醫院績效運維管理實踐探討

侯紅衛

（青島大學附屬威海市立第二醫院，山東威海 264200）

1 引言

青島大學附屬威海市立第二醫院（以下簡稱我院）自2016年開始施行績效改革以來，已經經歷了2次系統升級，其中我們不斷摸索績效運維管理經驗，在信息系統運維管理基礎上，將人、財、物等資源系統整合，不斷強化知識管理、人才隊伍建設、技術管理、溝通管理等建設。2021年國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》指出［1］，建立醫院運營管理決策支持系統，以提升醫院的治理能力和服務水平，推動醫院運營管理的科學化、規范化和精細化。本文介紹了績效運維崗位要求、日常工作內容、績效運維管理與醫院信息運維管理區別，旨在通過績效運維管理幫助引導醫院回歸功能定位、提高效率、減輕患者負擔［2］。

2 崗位基本要求

2.1 對醫院各科室情況及運行情況基本熟悉

要熟悉醫院的各科室及其運行情況，如：醫院組織架構、科室所在樓層位置、床位設置、科室負責人、科室分管領導、是否為院、市級重點專科、科室主要負責工作內容、科室負責診治方向、科室主任擅長工作領域、科室工作內容流程前后涉及到那些科室部門交接等。

2.2 對醫院職能科室的工作職能及在績效管理中負責的主要工作內容要基本了解

例如醫保科、審計科、采購中心、人事科等，對出現的問題，要知道與那些部門溝通。醫院績效管理委員會由院領導直接負責，各職能科室主任參與，臨床內外婦兒及醫技科室均有科主任參與其中。運營科牽頭負責統籌協調各部門工作，負責與信息科、廠商聯系，保證數據準確接入，做好績效方案前期數據準備，方案論證，做好績效數據調試，與臨床醫技科室方案解釋工作，同時還要加強與省內同等級醫院溝通，加強與市醫保部門聯系等；信息科負責保證信息數據準確性、完整性及安全性；病案科負責病歷檢查及病案數據及時正確；門診部負責規范門診流程、減少患者跑腿次數，合理安排各門診出診情況；人事科負責合理調配相關醫務人員等；質量管理辦公室負責全面質量考核。

2.3 對醫院數據信息、數據流程基本熟悉

例如物資流、資金流、業務流數據等流向基本清楚。例如設備科、藥劑科涉及到耗材藥品管理的信息錄入、進銷存管理、盤點、結賬等流程，患者基本信息從掛號到門診就診、收費、取藥、治療再到住院登記、手術信息及相關檢查信息提取再到醫囑處理、費用結轉、病歷錄入、病案質控全部流程；資金流涉及到2 部分：（1）以收費員為主，主要涉及到門診收費、住院押金繳費、住院結算，另外以微信、支付寶等支付方式支付的費用，直接進入醫院賬戶中；（2）涉及到財政付款、外單位費用結轉、醫保費用結轉等未進入醫院HIS（Hospital Information System）系統，直接采用支票或其他等形式到賬的資金，運營科要與財務科做好溝通，保證醫院收入統計口徑一致。

2.4 對目前醫院所使用的主流業務系統熟練掌握

例如醫院信息化管理系統HIS，實驗室LIS（Laboratory Information System）系統，超聲科、放射科使用的PACS（Picture Archiving And Communication System）系統，查體科使用的健康查體系統，電生理科使用的遠程心電系統，手術室麻醉科使用的手麻系統等。要熟悉臨床護理工作站，臨床醫生工作站信息系統操作方式，熟悉病歷首頁、病程書寫流程，熟悉門診收費、住院出院程序使用，熟悉藥劑科藥品入庫出庫，藥品發放流程，熟悉檢驗科等醫技科室程序操作流程，熟悉查體軟件操作方式。

2.5 對臨床術語基本了解

如長期醫囑、臨時醫囑、病案首頁格式內容、首次病程、各種病程記錄及時限要求、臨床病例書寫規范等，了解基本醫療術語縮寫，如qd、bid、st、iv、Am、bp、t、p、r等。

2.6 對數據庫系統日常操作基本掌握

熟練使用SQL 語句查詢，最少會使用一種編程語言。熟練掌握辦公室應用軟件，對EXCEL 的熟練使用，常見的如vlookup、match 等函數，宏編輯等對提高工作效率有極大的幫助。

3 日常工作內容

3.1 關注院內網消息

尤其是涉及到院長辦公室、醫務科、護理部、人事科、財務科、設備科等科室內容。院長辦公室下發的紅頭文件一般都包含有重要消息；醫務科發送的醫療質量情況分析、科室新技術新項目進展情況、專家簡介、臨床路徑使用情況分析、日間手術準入審核等；人事科的人員聘用、工資薪酬改革等；財務科的全成本管理、預算編制、公積金繳納情況等；醫保科下發的最新的醫保政策，要考慮如何與績效方案相結合；審計科負責的物價調整，規范物價收費通知等；設備科發送的耗材使用情況、新設備簡介等都是值得關注的內容。

3.2 查看新增科室情況，新增物價收費條目，新增住院費別情況，查看新增費用分類情況

新增科室要考慮如何考核科室績效，設置相應考核方案及運行參數；新增物價收費條目做好RBRVS（Resource-Based Relative Value Scale）等級劃分及績點值設置，如是合作項目，根據相關合同文件設置醫院實際收入比例系數。設置相關系數，如判讀比例、執行比例及手術比例等。新增住院費別要設置好費別歸類，如自2020 年開始住院費別新增了“職工日間”，此項費別歸入“職工醫保”中。

3.3 成本統計

關注每日統計室發送的日報數據，當有特殊數據增長過大或過低時要及時咨詢相關科室主任。關于多個臨床科室公用一個護理單元的情況，護理單元成本每月按照實占床日數占比分攤，產房成本按照產一科、產二科實際分娩人數分攤，因其他原因無法分攤的情況下，按照共攤科室數量平均分攤。例如婦科門診人員成本及使用耗材和設備折舊按照婦一科、婦二科平均分攤，產科門診人員成本及使用耗材和設備折舊按照產一科、產二科平均分攤，外科門診人員成本及使用耗材和設備折舊按照外科單元分攤。有獨立護理單元的科室自己承擔科室成本。考慮到財務科全成本核算口徑下，大部分科室結余為負數的情況，在績效核算過程中，醫院水費、電費、物業費、電梯維修及保養、垃圾清運費、房屋維修費、房屋折舊費等不計入科室成本。能接入績效核算系統的程序，成本數據按照要求直接歸集，不能接入績效核算系統的程序，成本數據由各科室會計（如供應室、設備科、總務科、藥劑科等科室會計）根據運營科績效成本核算電子表格的固定格式，按照實際金額乘以拆分后的比例上報，每月5 號前上報至運營科績效核算組。核算組根據上報數據，做好匯總工作，同時做好成本數據同期對比和上期對比。對統計室月報工作量數據與支出配比差別過大的數據，做好數據分析。如檢驗科、病理科耗材因設備科結賬時間問題，會導致耗材支出某個月出現較大偏差，故提醒設備科及時結賬。

3.4 收入統計

做好每月全院收入及科室收入統計。在進行收入統計分析時，除統計HIS系統中收入外，還要包含財政買單的收入及不進醫院系統的其他收入（如：由政府買單為全市育齡婦女免費的乳腺癌篩查及婦科宮頸癌篩查，為全市新生兒免費的四病篩查、52 種疾病篩查項目等）。按照科室不同收入口徑下（如判讀口徑、執行口徑）統計匯總。收入要按照收入結構，科室類別、患者費別等進行分類分析。每月科室收入與全院收入要做好同比及環比增幅情況分析，做好收入預算完成率及收入預算差額分析。另外，還要為規劃重點學科發展，規劃醫院空間合理布局，預測3～5年醫院及科室運營情況做好多維科學分析。

3.5 績效核算

每月根據績效核算方案及實施細則核算績效，在工作中做好工作記錄，按照工作量績效及專項考核績效分類保存，并做好文件名標注及歸類。各種工作量匯總整理報表，例如全院臨床醫技人員個人工作量匯總、科室工作量匯總、科室人均績效排名等。經績效小組討論后確認的數據總量，按照財務報表要求制作對賬大表，績效下發。經科室二次分配后的績效數據回收后，按照科室部門及人員編制情況做好匯總工作。

4 績效運維管理

4.1 知識管理

知識管理是將運維生產過程中產生的各類信息及所包含的知識最大限度地提取、保留，通過評審后加以應用，包括：實現知識共享，實現知識轉化， 避免知識流失，提高運維晌應速度和質量，挖掘、分析IT應用信息。知識管理包括知識的獲取，知識的共享及知識的保存、歸檔，知識評審。

知識獲取一般從內部和外部獲取。內部獲取知識主要從日常績效核算處理過程、典型解決方式的總結中積累。外部獲取知識主要包括外請運營管理專家講課，相關醫保、病案專家等專家講座及政策方案解讀等。每2 個月科內開展運營講堂課程，要求科室每位工作人員輪流講解相關本崗位工作內容或知識感悟心得等。同時每月績效資料紙質版、電子版分類分級歸檔。方案中尚未涉及到的每月績效特殊情況，經績效小組討論通過確認后的意見內容，要及時準確記錄在《績效方案實施細則》中。我們也注意到知識管理可能存在的風險。在知識管理中，我們采用逐步啟發式引導，將隱性知識逐步轉換成顯性知識，對核心技術崗位，根據醫院要求，簽署保密協議，同時，績效考核程序根據每個人的崗位職責設置權限，保證權限最小化原則。對于知識私有化，缺乏主動分享精神或不善于表達轉述的情況，根據崗位性質，由科室主任指定講解內容，采用操作演示等方式講解。我們充分利用三甲復審、財務審計時機，每半年一次及時審核更新績效實施細則、績效實施方案、績效實施操作步驟的修訂工作，對相關檔案資料一一核對并裝訂歸檔，對于已經取消或者到期的實施方案及細則，標注整理好起止時間，保證時效性、準確性及完整性。如下圖1知識管理。

圖1 知識管理

4.2 人員管理

人員管理包括人員崗位及職責、人員績效考核和人員培訓。運營科自設立之初，定崗定編，設置崗位6 名，其中高級職稱2名，中級職稱2名，初級職稱2名，各自在相應的崗位上工作10年以上，有豐富的工作經驗。根據崗位不同分別設立各自的崗位職責。在考核人員績效時，設立考核指標，指標設定要符合SMART（Specific，Measurable，Attainable，Relevant，Time-bound）原則，即明確性可以衡量的，可以達到并可以實現的，同時要考慮時限性。例如績效核算崗2名，要求必須在每月20 號之前績效上卡，數據準確。運營分析崗要求在每月10 號之前整理出上月運營分析報表。在人員配置上，設置AB 角，A 角和B 角互相熟悉各自崗位的工作流程，對知識、技能、經驗進行傳幫帶，進行培訓和知識轉移。在疫情期間，AB 角起到了很大的作用。如圖1、2所示。

圖2 人員管理

4.3 技術管理

在醫院經論證后采用新RBRVS 績效核算方式以來，運營科積極與廠家工程師聯系，構建運營平臺，保證數據準確。做好績效數據調試工作，不斷反復測算數據，與舊系統并行半年，新舊數據不斷擬合，對于數據偏差過大，從不同角度挖掘數據內涵。運營科6 人來自不同的科室，每人各自從不同的技術領域進行分析。信息工程師負責與信息科、廠商聯系，在數據來源上分析口徑是否統一；統計師根據近3 年的工作量數據，分時段、分季節、分情況對床位使用率，門診人次，每門診人次費用，每住院人均費用、床位周轉率，每門診醫師日均診療人次，科室CMI（Case Mix Index）值，科室診治患者診斷排名等，分析查找特殊情況產生的原因；會計師根據近3 年科室收入、支出情況分析，藥品占比、耗材占比、預算完成率等進行情況分析科室運營情況。經過各方查找原因，制作魚骨圖，并根據帕累托法則，找到影響科室運營水平，績效數據偏大的最主要原因，及時與科室溝通座談，幫助他們在現有技術水平情況下，提質增效，最大能力為患者做好服務工作。如圖3所示。

圖3 技術管理

4.4 人員溝通管理

在日常績效運維過程中，溝通管理尤為重要。根據《關于推動公立醫院高質量發展的意見》要求，落實“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”要求，合理確定、動態調整公立醫院薪酬水平，建立主要體現崗位職責和知識價值的薪酬體系。績效是隱性指揮棒，績效方案往哪里傾斜，績效增長點就在哪里。院內網有績效方案及績效核算實施細則可供職工隨時查看，對于科室不了解績效核算的情況，在注意一定的溝通技巧與方法的基礎上，由科室主任與相關科室主任直接溝通。績效運營平臺每月下發工作量數據，有利于科室查看工作量。臨床醫技科室對于績效核算不明白之處，除做好溝通解釋工作以外，還利用每季度下科室做運營分析的時機，將外院及其他地區醫院好的運營方式結合本科室數據，用PPT 方式展示。對于臨床醫技科室績效特殊情況，站在對方角度，以全局觀，結合數據統計分析，提請每月績效小組會議審核。如圖4所示。

圖4 人員溝通管理

5 與信息系統運維異同點

醫院績效運維大多與醫院信息運維相關，但不同于醫院信息運維。他們的相同點是：了解醫院信息系統HIS 數據庫結構，不僅方便HIS 系統視圖接口，保證數據口徑一致。而且因都涉及到數據庫操作，需要權限維護及相關數據庫操作，故都需要SQL優化查詢等計算機相關知識及數據庫操作技能。醫院績效運維與醫院信息運維不同點在于：（1）醫院信息運維由信息科負責，在數據庫安全、網絡安全上、硬件配置管理上已經根據信息安全規范要求做了充足的工作，專業的事情交給專業的人去干，是最好的選擇，績效運維管理員只需遵守院內相關規范要求并執行即可。（2）績效運維數據庫數據來源于醫院HIS 數據庫接口及其他相關系統程序接口，該數據庫由本科室單獨維護，其他科室不能直接接入，只能通過B/S（Browser/Server）模式構建的運營平臺系統查詢，確保醫院運營系統工作查詢及數據收集、處理工作順利進行。（3）醫院信息運維要保證數據的及時性、準確性及完整性，而績效運維是在此基礎上進行的數據挖掘、清洗、提取關鍵數據表及數據字典內容后進行數據分析及匯總的結果。（4）醫院信息系統中一條收費記錄在績效運維中可能與好幾個科室有關，按照各種方式計提后，績效數據收入可能要大于原始數據收入。如表1所示。

表1 醫院績效運維與醫院信息運維異同點

6 結束語

為適應醫療改革及醫院發展，不斷優化醫院內部績效考核與分配結構，我院每月召開績效管理小組會議，著重討論每月新發生的相關績效考核特殊情況。每半年的職工代表大會也會將績效分配情況及醫院運營情況進行宣講。醫院績效核算運維基礎來源于信息管理，但更多的是突出管理職能［3-13］，它以建立醫院運營管理決策支持系統，以大數據方法建立運營體系。結合了醫保、物價、財務、人事等要求，從多個層面、多個角度對醫務人員的工作進行客觀、公正的評價，與醫療體制改革的要求正好相符。

自2016年以來，我們每月除及時準確核算績效以外，還開展運營分析會議，下發工作量績效數據。由于疫情影響及醫院樓層改造，合理論證醫院空間布局管理4次，另外臨床科室有28次合并或拆分都會涉及到公用護理單元調整，績效核算過程正確率100%，同時還對業務科室進行績效測試調整分析，如國家人社部下發的《關于印發加強兒童醫療衛生服務改革與發展意見的通知》，要求合理確定兒科醫務人員工資水平，兒科醫務人員收入不低于本位同級別醫務人員收入平均水平。根據要求規定，從不同角度保障兒科醫務人員績效水平。2020 年醫院先后成立康復科、重癥醫學科，在績效管理上，先后考察市區其他醫院的績效運維情況并確定績效水平。2021 年我院根據《日間手術管理導則》，結合實際情況開展日間手術，因受疫情影響，當年只完成663 例。2022 年我院將日間手術數據按科室按病種類型分析數據，不斷挖掘數據內涵，針對重點科室重點扶持政策，將日間手術作為專項考核，并加入到新系統中一并進行新舊系統數據測算。2022 年在經歷 2 次本市大疫情爆發的情況下，全院日間手術例數增幅達到150%。如圖5所示。

根據我院3 年發展規劃，今年我院績效運維管理系統將與醫保DRG（Diagnosis Related Groups）系統對接。我們將充分利用DRG 程序數據，進行超支結余分析、費用構成分析、病組構成分析、資料使用效率分析、以及多學科發展分析。績效核算過去是結果，現在我們的觀點是數據前移，由結果變導向。從醫保反饋分組情況分析，挖掘優勢病組，制定病組發展策略，從而帶動學科發展。未來我們將繼續探索醫院績效運維管理，從不同層面與醫院各部門發展進行深度融合，多維科學分析，規劃重點學科發展，幫助醫院提升治理能力和服務水平。