醫療糾紛中病歷問題淺析

葛韜韜

病歷資料作為記錄醫療行為和醫療過程的重要文書，具有不可替代的證據價值。醫療行為的不可重復性和無法還原性，決定了對于醫療行為是否合法、醫療活動過程中是否存在過錯等事后判斷，需要借由病歷資料這一載體呈現。故而，在醫療損害責任糾紛中，病歷資料是最直接、最重要的書面證據，也是法院作為責任判定的重要依據。在當今大數據時代，電子病歷能有效提高醫療活動效率和醫療資源利用率，具有高效便捷的優勢，在各級醫療機構中已得到普遍應用。與此同時，涉及電子病歷的司法案例數量呈現持續上漲態勢。根據醫療損害責任糾紛案件大數據顯示，2022年醫方因病歷書寫不規范、偽造和篡改病歷等問題而敗訴的案件占比8.24%，位列醫方敗訴原因的第3位[1]。

1 病歷修改、篡改、偽造的區分

病歷修改是將病歷中的錯誤按照規定進行修正，使之成為正確的；而篡改、偽造是將真實的信息進行掩蓋或曲解，以此來達到逃避法律責任的目的。修改與篡改、偽造的主觀心態不同，修改是善意的，篡改、偽造是惡意的。實踐中，很難直接通過客觀事實來認定病歷制作者的主觀心態，而對修改與篡改、偽造進行區分。對此，在認定篡改、偽造還是修改病歷時，可以借助修改時間、修改方式、修改內容等客觀方面，并結合案件事實及證據等情況進行認定[2]。

1.1 從改動時間上分析

如病歷修改是在糾紛發生前，一般可認定修改病歷的行為并不是為了逃避責任掩蓋事實，如在爭議及糾紛發生后改動，則可能屬于篡改、偽造病歷的情形。實踐中，對于醫務人員在醫療糾紛發生后，擔心自己的病歷書寫不規范或者內容可能對其不利，所以對病歷進行了補充修正，此種情況很可能構成對病歷的篡改、偽造。《電子病歷應用管理規范》[3]對病歷的確認進行了規定，病歷制作過程中，病歷書寫或修改者進行電子簽名以示對病歷內容的確認，有些電子病歷書寫或修改后需要進行提交操作，也被認為是對病歷內容的確認。電子病歷制作完成后的“歸檔”應理解為病歷制作方對病歷的所有書寫、修改進行了最終的確認。電子病歷制作過程中的簽名、提交時點及制作完成后的歸檔時點，是認定正常修改與篡改、偽造的重要時間節點。電子病歷在簽名、提交、歸檔前的改動一般被認為是病歷制作過程中的正常修改，反之，對于簽名、提交、歸檔后的修改，病歷制作方應提供充分、合理的解釋，如不能提供則會被認定為病歷的篡改或偽造。

1.2 從改動方式上分析

判斷是否存在病歷篡改、偽造的外觀表現是病歷改動后是否掩蓋了病歷原始記錄內容，如改動導致無法還原病歷原始記錄內容，則存在隱瞞事實的可能，可能構成對病歷的篡改、偽造。對于已歸檔的病歷的修改，應核查修改是否經過醫療機構醫務部門批準，及修改后是否保留修改痕跡。

1.3 從改動內容上分析

依據《病歷書寫基本規范》[4]對病歷書寫過程中出現的錯字可以按規范進行修改，但對于涉及診療過程的實質性、關鍵性內容，比如患者的生命體征、用藥、診斷、治療等內容進行改動，修改的內容違背了病歷填寫的真實性、客觀性原則，往往被認定為篡改、偽造。

2 醫療糾紛中的病歷瑕疵

2.1 病歷瑕疵的區分

病歷瑕疵有形式瑕疵和實質性瑕疵區分。

2.1.1 形式瑕疵

常見的形式瑕疵包括病歷書寫管理的疏漏，如存在錯別字、未嚴格按照病理規范格式書寫等情形，此種情況下如能作出合理解釋，與案件實體正義無直接影響的，應當對病例的真實性予以確認。根據《電子簽名法》[5]規定，形式上的變化，例如字號、字體、顏色等格式變化，不影響電子病歷證據的真實性。醫務人員經常使用電子模板而錯誤填寫患者的性別、年齡等基本信息，但這并不影響案件的主要、關鍵事實，對案件的審理不產生實質性障礙的，應認定病歷資料為真實[6]。

2.1.2 實質性瑕疵

常見的實質性瑕疵，如主要診斷、治療方案、手術記錄、搶救記錄等重要醫囑或用藥記錄的修改，患者或家屬在手術同意書上的簽名的偽造，這些修改都與醫院是否存在過錯直接相關，例如：醫院對于告知義務是否履行，有無誤診和誤治，在用藥方面有無不當或者錯誤用藥等。病歷實質性瑕疵違背了病歷填寫的真實性、客觀性原則要求，導致案件事實無法查明，人民法院應結合全案的證據（包括但不限于病歷資料），對爭議病歷的真實性進行認定。

2.2 病歷瑕疵的綜合認定

并非存在病歷瑕疵即可否定病歷的真實性，司法實踐中應區分病歷瑕疵與醫療糾紛爭議焦點問題的關聯性，綜合判斷病歷瑕疵對案件處理結果的影響。

2.2.1 判斷形式瑕疵與爭議焦點問題的關聯性

形式瑕疵與爭議焦點問題無關，鑒定機構在鑒定醫療行為有無過錯及原因力大小時并不受此影響，有瑕疵的地方可進行標注或排除后上交。

2.2.2 判斷實質瑕疵與爭點問題的關聯性

實質性瑕疵影響到醫療損害鑒定的核心問題，可直接導致全部病歷因真實性存疑而無法作為鑒定依據。病歷是否存在偽造、篡改情形，屬于專門性的問題，無法確定是否實質影響病歷資料的真實、完整性時，應申請進行相關鑒定，而非提出異議導致全案鑒定無法進行。如病歷內容并不影響案件爭議的核心問題，仍可將該爭議的部分病歷去除后，對核心醫療行為進行鑒定。

2.3 醫療損害責任糾紛中病歷真實性的認定

2.3.1 病歷真實性認定的主體

2021年11月17 日起實施的《醫療損害司法鑒定指南》[7]對鑒定材料的審核責任作了建議性規定：委托人對鑒定材料的真實性、完整性和充分性負責；鑒定人對鑒定材料是否適用和能否滿足鑒定需求進行必要的承擔敗訴風險。以上規定中“委托人”一般是受理醫療損害責任糾紛的人民法院，即人民法院是認定鑒定材料（包括病歷）真實性的主體。實踐中，有的法院將病歷資料真實性認定的難題交由醫學會處理，但依據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》規定，當事人提供的材料不真實的屬于中止鑒定的情形，可見醫學會并不具有病歷真實性認定的職責。因此，醫療損害責任糾紛中，病歷真實性認定主體應為人民法院。

2.3.2 病歷真實性認定的規則

2.3.2 .1 依據自由心證綜合印證 病歷是按照一定的規則形成的具有內在邏輯性的專業記錄，其中很多內容由不同主體（包括醫生、護士、輔助人員）分別記錄，可以在病歷中得到相互印證的，偽造、篡改病歷可能會導致記錄不一致和出現違反邏輯常識問題。鑒定病歷真實性與實質性問題時，需以遵循“印證原則”。在對具體的醫療行為進行認定時，既要參考主觀病歷如術前小結、醫師討論記錄，也要將客觀病歷考慮在內，如病程記錄、護理記錄、麻醉記錄等，同時還需結合患者或家屬對于醫療行為的知情同意書和醫療費用清單等材料綜合考量。

2.3.2 .2 適用舉證責任緩和原則 司法實踐中，偽造、篡改與爭議性問題有關的病歷部分導致無法鑒定，核心問題無法查明的，法官需要做出不同處理，處理依據則為病歷真實性問題和爭點的關聯程度，同時要將醫患雙方不對等的舉證地位予以平衡，此時需引入“舉證責任緩和理論”。即患方應先承擔“初步證明責任”，即證明病歷材料是否真實、完整，也就是對病歷瑕疵提出異議，只要該異議在客觀上達到蓋然性的標準，法官對病歷真實性產生合理懷疑。

如周某與某市人民醫院醫療損害責任糾紛一案，某市人民醫院向原審法院提供的患者死亡記錄，與患方持有的患者死亡記錄在入院診斷、死亡診斷內容上不一致，且死亡記錄記載某市人民醫院曾采用“完善各項輔助檢查，如術前5項”及“予速尿針促進毒物排出”的治療經過，但患者的病史從始至終未有記載該兩項治療行為的相關記錄。患者的相關病歷中有關出院時間、入院診斷、出院診斷、出院時情況及醫師簽名等內容的記載不一致，自相矛盾。法院認定由于某市人民醫院提供的病歷中存在上述錯誤，導致患方對提交鑒定的病歷真實性產生合理懷疑。因供醫療事故鑒定的基礎病歷真實性存疑，導致鑒定無法進行，鑒定不能進行的責任在被告，應當由被告某市人民醫院承擔不利的法律后果。

2.3.2 .3 限制適用過錯推定原則 司法實踐中，對如何適用《民法典》[8]第一千二百二十二條進行過錯推定的爭議較大。筆者認為，即使存在偽造、篡改病歷資料情形，也應區分具體情況，對于“過錯推定原則”應該理性對待，不應當簡單地理解為只要存在偽造篡改行為就可以否定全案病歷證據材料，從而推定醫療機構的過錯。是否使用過程推定，應綜合分析醫療機構是否存在嚴重惡意的違法行為及不真實的部分病歷是否足以否定關鍵病歷或全部病歷的真實性。

2.4 加強病歷真實性保障的建議

2.4.1 加強電子病歷系統建設和質控監督

電子病歷系統建設應注重病歷真實性的保障，確保電子病歷系統能夠查詢和追溯各項醫療記錄的創建、修改、歸檔等操作痕跡（包括操作人、操作時間、創建或修改內容等信息），避免出現因舉證不能導致無法進行電子病歷鑒定的情況發生。電子病歷歸檔后，應當嚴格按照《電子病歷應用管理規范（試行）》[9]第十七條之規定：原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，必須經醫務管理部門批準才可修改，且需保留修改痕跡。醫療機構應組織開展病歷相關法律、法規、規范的學習，使醫務人員充分認識到規范書寫、保管病歷是醫務人員的基本職業素養，最大限度減少病歷缺陷的發生。衛生行政主管部門應加強對醫務人員病歷書寫、管理的監督，監督既要關注病歷的形式內容，更要注重病歷真實性保證。對監督中發現醫療機構、醫務人員存在病歷相關違法、違規行為的，應根據情節嚴重程度及時進行行政處理[10]。

2.4.2 完善病歷證據的訴前保全

根據《醫療機構病歷管理規定》[11]《醫療糾紛預防和處理條例》[12]《電子病歷應用管理規范（試行）》[9]等規定，發生醫療糾紛時，患者或其代理人提出封存病歷要求時，醫療機構應不遲延地配合患者封存病歷。實踐中，患者或其代理人應當到醫療機構醫務處或者醫患溝通辦公室提出封存病歷要求，如果被拒絕或者被故意拖延，可向該醫療機構的上級衛生行政部門舉報，督促醫療機構及時配合患者封存病歷。現有的病歷封存規定，醫患雙方進行病歷的檢查、確認和封存時，無中立第三方的參與，并且封存后的病歷資料仍由醫方保存，特別是《電子病歷應用管理規范（試行）》[9]規定電子病歷封存可以分步進行，封存后電子病歷的原件可以繼續使用，這些極易引起患方合理懷疑。病歷作為醫療糾紛中最關鍵且不可替代的證據，具備《民事訴訟法》[13]關于申請證據保全的條件，醫療糾紛發生后的病歷封存制度具有證據保全性質。醫療糾紛發生時，醫患雙方均可以向人民法院提起訴前保全程序，法庭、患方和醫方共同檢查并封存所有病歷資料。病歷作為證據封存是保證病歷真實性和證明力的重要保證，可以有效減少醫患雙方對病歷真實性的質疑和爭議。

2.4.3 探索引入醫學專家陪審員組成醫療糾紛合議庭制度

對病歷真實性的認定不是簡單的真偽之辨，更多的是法官對病歷材料進行整體分析，從而還原案件事實，確定證據資料存在的瑕疵，同時分析偽造篡改病歷的行為對全案的影響等，這個心證過程需要法官具備豐富的醫學專業知識。然而，現實中法官往往缺乏足夠的醫學專業知識，對病歷證據審查存在盲區。目前，設有專門審判醫療糾紛的審判庭（組）的法院較少，醫療糾紛專家型法官的數量較少。由于法官對醫學專業知識的局限性，認定病歷真實性客觀上存在一定難度。將具有臨床醫學、醫學倫理學、衛生法學、醫院管理學知識背景的醫學專家納入陪審員隊伍，補強法官醫學相關知識缺乏的不足，對病歷真實性從醫學和法學等多角度進行綜合分析認定，有效提升審判的客觀公正性。

2.4.4 完善病歷真實性認定的評判標準和司法鑒定機制

司法機關具有進行病歷真實性認定的職責，但病歷真實性的判斷涉及很多專業性知識，法官有些情況下亦無法進行評判。司法實踐中法官出現病歷真實性的認定困境時，訴諸專業機構的鑒定就非常有必要。國家相關部門應盡快出臺有關認定病歷真實性的評判標準，特別是要明確病歷形式要件和實質要件區分標準，確立具有實際操作性的實質性要件瑕疵的認定規則。對于電子病歷的鑒定，要求鑒定人員需掌握電子數據、網絡通信技術，以甄別電子數據是否被技術手段篡改，又需要具有醫學知識和病歷書寫經驗，方能對病歷內容是否真實完整做出具有信服力的鑒定[14]。司法實踐中，具有電子病歷真實性鑒定能力的機構比較少，司法鑒定行業在該方面能力仍需要進一步加強。

綜上所述，病歷資料是對于臨床實踐的總結，同樣也是探究疾病規律、處理醫療糾紛時的法律依據。當發生醫療糾紛時，病歷資料證明醫療機構是否出現醫療行為過失，站在患者角度，也顯示了患方對診療過程中的知情權。因此，病歷記錄需要客觀、真實，并且及時完成，同時醫務人員應主動應用法律手段維護醫患雙方的合法權益，避免違法違規行為。