唑來膦酸聯(lián)合經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床療效的Meta 分析

崔寧寧，穆春梅，王 文，杜 躍，高海睿，劉 澤，康 凱，馮 俏

（1.天津大學(xué)醫(yī)學(xué)部，天津 300072；2.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000；3.延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，陜西 延安 716000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture）常繼發(fā)于骨質(zhì)疏松癥后，并導(dǎo)致嚴(yán)重腰痛和活動受限，有時對患者的心肺功能也產(chǎn)生較大危害[1]。在臨床工作中，經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)作為一項(xiàng)微創(chuàng)術(shù)式，能更有效地改善患者的生活質(zhì)量[2]。雖然手術(shù)療效確切，但術(shù)后患者的骨質(zhì)疏松癥持續(xù)存在，仍可能再度骨折[3]。為鞏固療效、避免椎體再骨折，術(shù)后應(yīng)注意全身抗骨質(zhì)疏松的治療[4]。作為目前高效的第三代雙膦酸藥之一，唑來膦酸能降低骨轉(zhuǎn)化率，提高骨密度，防止PKP 術(shù)后椎體骨折復(fù)發(fā)。然而，唑來膦酸輸注后急性不良反應(yīng)發(fā)生率較高，最常見的是類似流感的癥狀，不良反應(yīng)強(qiáng)烈的患者會出現(xiàn)高熱和嚴(yán)重的肌肉骨骼疼痛[5]。基于此，本研究通過系統(tǒng)評價經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后使用唑來膦酸治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效及安全性，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、PubMed 及Cochrane 圖書館，從建庫之日起至2021 年10 月，所有數(shù)據(jù)庫僅搜索中文或英文文獻(xiàn)。關(guān)鍵詞：唑來膦酸、PKP 術(shù)、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。中文文獻(xiàn)檢索策略為“（唑來膦酸）and（經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）and（骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折）”。英文文獻(xiàn)檢索策略為“（zoledronic acid）and（kyphoplasty）and（osteoporotic vertebral compression fracture）”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)外公開刊載的關(guān)于唑來膦酸聯(lián)合PKP 術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；②研究對象：骨質(zhì)疏松性錐體壓縮性骨折的患者，不分性別和年齡；③觀察指標(biāo)：術(shù)后骨折再發(fā)生率、骨密度值、視覺模擬評分（VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病例個案研究；②綜述或只有摘要；③未建立對照組；④無客觀評價指標(biāo)；⑤無數(shù)據(jù)研究；⑥現(xiàn)有信息很少的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane 輔助網(wǎng)絡(luò)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估方法評價文獻(xiàn)質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量評價的具體內(nèi)容包括以下7 項(xiàng)：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、實(shí)施者與參與者雙盲、結(jié)局評估中的盲法、不全的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性發(fā)表、其他偏倚。

1.4 數(shù)據(jù)提取 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，兩組人員進(jìn)行文獻(xiàn)分析。確定結(jié)果指標(biāo)后，從符合要求的文獻(xiàn)中提取合成信息。兩組之間就納入文獻(xiàn)中產(chǎn)生分歧時，通過商討和征詢第三方建議后處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過選用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.4 軟件，對經(jīng)過篩選的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)信息展開Meta 分析。計(jì)數(shù)資料用優(yōu)勢比（OR）及其95%CI統(tǒng)計(jì)分析療效，計(jì)量資料則采用加權(quán)平均差（WMD）及其95%CI作為分析統(tǒng)計(jì)量。采用Q檢驗(yàn)評估異質(zhì)性，如果Meta 分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則通過漏斗圖分析是否尚存發(fā)表分析偏倚。假如存在異質(zhì)性，選用I2檢驗(yàn)定量評價異質(zhì)性的程度，若I2＞50%提示有異質(zhì)性，則采取隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2＜50%提示沒有異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)分析模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共納入185 篇文獻(xiàn)，通過納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選9 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 9 篇文獻(xiàn)中合計(jì)995 例受試者，其中治療組503 例，對照組492 例，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 納入的9 篇隨機(jī)對照試驗(yàn)中，6 篇文獻(xiàn)未描述采用何種隨機(jī)分組的方法及是否分配隱藏，故只能評估為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定，其余各項(xiàng)評估為低風(fēng)險(xiǎn)，見圖2、圖3。

圖2 偏差風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 偏差風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 骨密度值比較 納入了8 篇文獻(xiàn)，共計(jì)936 例患者，其中治療組478 例，對照組458 例。研究結(jié)果異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=82%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，選擇MD作為聯(lián)合效應(yīng)量的指標(biāo)，結(jié)果顯示治療組骨密度值大于對照組 [MD=0.05，95%CI（0.03，0.07），P＜0.0001]，見圖4。

圖4 骨密度值的森林圖

2.4.2 術(shù)后骨折再發(fā)生率比較 納入了6 篇文獻(xiàn)，共663 例患者，其中治療組340 例，對照組323 例。研究結(jié)果異質(zhì)性較小（P=0.84，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型，選擇OR作為合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示治療組術(shù)后骨折再發(fā)生率小于對照組 [OR=0.13，95%CI（0.06，0.26），P＜0.000 01]，見圖5。

圖5 術(shù)后骨折再發(fā)生率的森林圖

2.4.3 VAS 評分比較 納入了7 篇文獻(xiàn)，共876 例患者，其中治療組448 例，對照組428 例。研究結(jié)果異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=97%），故采用隨機(jī)效應(yīng)分析模型，選擇MD作為聯(lián)合效應(yīng)量的指標(biāo)，結(jié)果顯示治療組VAS 評分低于對照組[MD=-0.96，95%CI（-1.51，-0.40），P=0.0007]，見圖6。

圖6 VAS 評分的森林圖

2.4.4 ODI 得分比較 納入了6 篇文獻(xiàn)，共623 例患者，其中治療組有318 例，對照組有305 例。研究結(jié)果異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=95%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，選擇MD作為聯(lián)合效應(yīng)量的指標(biāo)，結(jié)果顯示治療組ODI 得分低于對照組[MD=-5.58，95%CI（-8.15，-3.00），P＜0.0001]，見圖7。

圖7 ODI 得分的森林圖

3 討論

椎體骨質(zhì)疏松時椎體骨小梁數(shù)量減少，導(dǎo)致椎體萎縮變脆，如果受到輕微外力的影響，就會導(dǎo)致椎體壓縮甚至變得扁平。當(dāng)椎體變形時，由于脊柱的向前弧度增大，兩側(cè)腰肌加強(qiáng)了收縮，導(dǎo)致肌肉的疲勞和痙攣而產(chǎn)生酸痛[15]。骨質(zhì)疏松性骨折也是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著骨質(zhì)脆性的增大、骨質(zhì)硬度的減小以及骨質(zhì)量的降低，輕度的破壞即可導(dǎo)致骨折[16]。該病多發(fā)于中老年人和絕經(jīng)后婦女，椎體壓縮性骨折是最普遍的類型，且骨折后患者的生活質(zhì)量受明顯影響[17，18]。

作為抗骨質(zhì)疏松的一線藥物，唑來膦酸目前廣泛應(yīng)用于臨床，它主要作用于骨組織礦化表層的骨轉(zhuǎn)活性區(qū)，可抑制破骨細(xì)胞的形成并加速其凋亡，并可促進(jìn)鈣的吸收，起到抗骨質(zhì)疏松的效果[19，20]。此外，唑來膦酸還可提高骨強(qiáng)度，在骨質(zhì)疏松癥的臨床應(yīng)用中療效顯著，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，通過靜脈注射可提高腰椎和髖部的骨密度，因而降低了再骨折的危險(xiǎn)性[21,22]。本研究Meta 分析顯示，治療組骨密度值大于對照組、術(shù)后骨折再發(fā)生率小于對照組、VAS 評分低于對照組、ODI 得分低于對照組，提示在術(shù)后使用唑來膦酸可增加骨密度值，降低骨折復(fù)發(fā)率，并降低VAS、ODI 得分。研究表明[23]，術(shù)后骨折再發(fā)生率的發(fā)生及其嚴(yán)重程度與唑來膦酸的應(yīng)用存有顯著的相關(guān)性。術(shù)后骨折再發(fā)生過程復(fù)雜，同時會伴隨一些不良影響。因此，術(shù)后使用唑來膦酸等增加骨密度的藥物是降低術(shù)后骨折再發(fā)生率的關(guān)鍵[24]。目前，臨床在預(yù)防術(shù)后再骨折發(fā)生時，除了良好的手術(shù)效果外，還要從患者全身因素、局部因素考慮術(shù)后治療方案，從而改善此類患者的生活質(zhì)量，減輕患者的精神和生活負(fù)擔(dān)。

綜上所述，唑來膦酸聯(lián)合PKP 術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折較PKP 術(shù)后常規(guī)用藥效果更好，可提高骨密度，降低骨折復(fù)發(fā)率，減輕疼痛程度。本研究也存在一些不足：首先，從偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估量表來看，納入的RCT 部分研究質(zhì)量較低，盲法不明確或缺失闡述。其次，現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫缺乏大量高質(zhì)量文獻(xiàn)，且研究的疾病診斷和療效評價標(biāo)準(zhǔn)不一。最后，由于所有列入的研究均是已經(jīng)出版的中文文獻(xiàn)，因此可能具有一定的發(fā)表偏倚。對此，需要開展更大規(guī)模、隨機(jī)對照、雙盲、多中心、方法學(xué)和質(zhì)量較好的臨床試驗(yàn)，為唑來膦酸的臨床應(yīng)用提供更多的循證證據(jù)。