晚期癌癥患者對預立醫療照護計劃的接受度及其影響因素研究

陶 然，王石坤，楊小蕾，吳 江，魯 鑫，李科逸

（1.云南省腫瘤醫院干部醫療科，云南 昆明 650118；2.昆明醫科大學繼續教育學院，云南 昆明 650500；3.云南省腫瘤醫院放射治療科，云南 昆明 650118）

預立醫療照護計劃（advance care planning，ACP）指任何年齡段或健康時期，支持成年人分享價值觀、生活目標和將來醫療護理選擇的過程[1]。在尊重患者醫療自主權的基礎上，改善患者臨終生命質量[2]。ACP 的實施可以降低不必要的醫療費用，減少醫療資源的浪費，也可以促進患者對生命意愿的表達，從而減少患者與家屬間的矛盾[3，4]。ACP 推行能有效地解決患者臨終關懷的問題，維護患者的尊嚴，提高患者及家屬的生活質量[5]。目前，ACP 在我國仍處于摸索與發展的過程中，針對晚期癌癥患者群體ACP 接受度的研究較少，由此，探討其對ACP 的態度及影響因素，將有助于我國在晚期癌癥患者中實施干預。本研究通過調查晚期癌癥患者對ACP 的態度、感受和打算并分析其影響因素，以期為在晚期癌癥患者的ACP 推廣和應用提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，于2020 年1 月-2021 年6 月抽取云南省某三級甲等醫院104 例晚期腫瘤患者為研究對象。納入標準：①經病理學診斷為惡性腫瘤（Ⅲ～Ⅳ期）；②知曉病情，并能回答正確的問題；③18 歲以上；④漢族。排除標準：①病情急性期，病情危重，需要繼續監測；②患者無法聽懂或回答問題；③不愿意參加本研究的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷 包括：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、住院次數、其他疾病個數、搶救經歷等。

1.2.2 預立醫療照護計劃接受程度調查問卷（ACPQ）采用任小靜編制的ACPQ 問卷[6]，該問卷包含對ACP 的態度、感受及打算3 個維度，共19 個條目。采用李克特量表5 級評分法：從非常不同意到非常同意分別賦予1～5 分，問卷得分在19～95 分，得分越高，代表對ACP 的接受度越高。經德爾菲專家函詢和信效度分析，適用于各個年齡段的預立醫療照護計劃的研究。

1.3 方法 對云南省某三級甲等醫院104 例晚期腫瘤患者的預立醫療照護計劃接受度進行調查，整理數據并進行統計學分析，探索晚期癌癥患者對預立醫療照護計劃的接受度及其影響因素。

1.4 統計學方法 調查數據利用SPSS 26.0 軟件進行分析，計量資料用（）表示；住院晚期癌癥患者ACP 接受度得分采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析進行比較。本研究中，通過查詢知網、維普和萬方等數據庫，關于采用任小靜的預立醫療照護計劃接受程度調查問卷（ACPQ）來調查患者對ACP 接受度的相關研究，提取出的數據進行摘要獨立樣本t檢驗分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 晚期癌癥患者對ACP 接受度得分情況 本研究中晚期癌癥患者ACP 接受程度問卷總分（71.66±8.08）分，得分處于中等偏上水平。晚期癌癥患者ACP 接受程度總分及各維度得分見表1。

表1 晚期癌癥患者ACP 接受程度問卷得分（，分）

表1 晚期癌癥患者ACP 接受程度問卷得分（，分）

2.2 不同群體對ACP 接受度得分比較 晚期癌癥患者預立醫療照護計劃接受度得分高于肺癌患者、癌癥患者、骨髓異常增生綜合征患者、社區老年慢性病患者、心力衰竭患者、養老機構慢性病老年人、重癥監護室患者、住院老年HIV/AIDS 患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；晚期癌癥患者預立醫療照護計劃接受度得分與老年患者比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同人群對ACP 接受度得分比較（，分）

表2 不同人群對ACP 接受度得分比較（，分）

2.3 晚期癌癥患者對ACP 接受度得分的單因素分析 不同文化程度、住院次數、是否經歷過搶救的晚期癌癥患者對ACP 接受度得分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同性別、年齡、過往職業、婚姻狀況、其他疾病診斷個數在晚期癌癥患者對ACP 接受度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 晚期癌癥患者對ACP 接受度得分的單因素分析（，分）

表3 晚期癌癥患者對ACP 接受度得分的單因素分析（，分）

2.4 晚期癌癥患者ACP 接受度是多元線性逐步回歸分析 以晚期癌癥患者ACP 接受度得分為因變量，單因素分析中有統計學意義的因素為自變量，進行多元線性逐步回歸分析。變量賦值：文化程度，小學及以下=1，初中=2，高中=3，大專～本科=4；住院次數（次），1=1，2～3=2，4～5=3，≥6=4；是否有被搶救過的經歷：否=0，是=1。結果顯示：文化程度、住院次數、被搶救經歷是晚期癌癥患者ACP 接受度的影響因素，見表4。

表4 晚期癌癥患者ACP 接受度的多元線性逐步回歸分析

3 討論

3.1 晚期癌癥患者ACP 接受度呈中等偏上水平 本研究顯示，晚期癌癥患者對ACP 接受度總分為（71.66±8.08）分，整體呈中等偏上水平。本次調查的晚期癌癥患者ACP 接受度與王力等[13]對晚期乳腺癌患者的調查結果相似，但高于肺癌患者、癌癥患者、骨髓異常增生綜合征患者、社區老年慢性病患者、心力衰竭患者、養老機構慢性病老年人、ICU 患者、住院老年HIV/AIDS 患者。可能因為本次調查的人群為晚期癌癥患者，對ACP 有更多的關注度，說明在我國對晚期癌癥患者開展ACP 具有可行性。對于癌癥患者而言，談論ACP 也是一個敏感的話題。因此，針對ACP 接受度較高的晚期癌癥患者，糾正其錯誤認知，提升其面對死亡的能力，可推動ACP的應用。

3.2 晚期癌癥患者ACP 接受度受諸多因素影響

3.2.1 文化程度 本研究結果顯示，文化程度越高的晚期癌癥患者ACP 接受度越高（標準化回歸系數為0.286，P＜0.05），與吳麗娜等[8]研究結果一致。患者的文化程度越高，對新事物、新觀念的接受度越高，能接觸到的信息更廣，對價值觀的思考也更加深入，因此，越能接受ACP。

3.2.2 住院次數 本研究結果顯示，住院次數越多的晚期癌癥患者ACP 接受度越高（標準化回歸系數為0.497，P＜0.05），與尹曉彤等[18]對中青年癌癥患者ACP接受度的研究一致。對于晚期癌癥患者而言，住院次數越多的患者，長期的放療、化療的不良反應、多項檢查和治療中的經歷等原因，使得患者就醫體驗越豐富，經歷的痛苦越多，更加渴望得到舒適的的治療，對減輕痛苦的需求更多，因此越容易接受ACP。

3.2.3 搶救經歷 本研究結果顯示，經歷過搶救的晚期癌癥患者對ACP 的接受程度比沒有經歷過搶救的晚期癌癥患者更高（標準化回歸系數為0.294，P=0.024），與丁新波等[16]的研究相似，可能是晚期癌癥患者在經歷過搶救后接受了更多超過自己意愿的治療，從而經歷過搶救后的晚期癌癥患者更加愿意提前表達自己的意愿，因此對ACP 的接受程度更高。提示在對晚期癌癥患者進行護理的同時，也可以進一步加強對晚期癌癥患者治療意愿的了解，為患者提供更加合適的治療方案。

當然，對ACP 的接受度的影響因素諸多。也有研究表明，除人口學影響因素外，患者對ACP 的接受度影響還受患者疾病診斷、疾病相關經歷、社會關系、醫療相關知識等方面的影響。有研究顯示[19，20]，醫務人員對晚期癌癥患者的終末治療呈現矛盾心理，那想盡可能地延長患者的生命，又不想增加他們的痛苦，并想提高患者的生存質量，且部分護理人員認為討論ACP 會增加自己的情感負擔。由此在老年腫瘤患者群體開展ACP 可能面臨更多的問題，在我國開展ACP 可能因為相關教育的缺乏和醫患溝通的技巧方面的缺失，且擁有良好的溝通技巧是實施ACP 的關鍵。醫務人員應該加強相關的溝通技巧的學習，醫務人員應該參加相關的培訓，并積極開展相關的健康宣教，更好的促進醫患溝通以及患者臨終意愿的表達，提高患者及家屬對ACP 的認知，從而提高患者ACP 的參與度。

3.3 研究的局限性 本次研究僅調查了104 例晚期癌癥患者，樣本量相對較少，其代表性上受到一定的局限，且對ACP 接受度的影響因素納入不夠全面，且只調查了漢族的晚期癌癥患者，建議在今后的晚期癌癥患者ACP 接受程度的研究中可進一步擴大樣本量，也可采用質性研究及混合型研究等研究方法，探索出更多影響晚期癌癥患者ACP 接受程度的諸多因素，為ACP 在我國的開展提供借鑒。

綜上所述，我國關于ACP 的研究和推廣仍處于起步階段，研究對象開始逐步向老年慢性病患者、心力衰竭患者、癌癥患者、ICU 患者等方面開展。本次研究顯示，晚期癌癥患者對ACP 的接受程度較高，高于社區老年慢性病患者、心力衰竭患者、ICU 患者等，與晚期乳腺癌患者相近。雖然晚期癌癥患者ACP 的接受程度高，但在調查過程中發現，晚期癌癥患者對ACP 的認知不足，在我國開展ACP 可能面臨的挑戰可能包括：傳統文化的影響、相關法律法規的缺失、家屬在醫患活動中處于主要地位、醫患溝通技巧的缺乏等。由此我國社會團體及醫務工作者可針對晚期癌癥患者這一特殊群體開展相關臨終關懷及ACP 相關健康教育工作，以減少醫生與患者、患者和家屬的臨終決策沖突，進而推動ACP 在我國的發展。