基于Robson十分類法分析大連市部分醫院剖宮產指征的分布

王傲，郭風，柳潔，高潔

基于Robson十分類法分析大連市部分醫院剖宮產指征的分布

王傲，郭風，柳潔，高潔

大連市婦女兒童醫療中心（集團）婦產科，遼寧大連 116033

基于Robson十分類法分析大連市部分醫院剖宮產指征的分布。選取2021年1月至12月大連市8家助產醫療機構收治的17 270例孕產婦（約占大連市2021年全市分娩量的52%），根據Robson十分類進行分類，并分析剖宮產指征。孕產婦總體剖宮產率為42.29%（7304/17 270），基于Robson十分類法分析占比較高者為1組（單胎頭位、自然臨產、29.35%，5069/17 270）、2A組（單胎頭位、初產婦引產臨產、16.83%，2908/17 270）、2B組（單胎頭位、初產婦臨產前剖宮產、16.55%，2858/17 270）。剖宮產指征中占比較高者為：瘢痕子宮（29.57%，2160/7304）、臀位（9.06%，662/7304）、無指征剖宮產（8.41%，614/7304）。剖宮產總數較高組為2B組（39.13%，2858/7304），前3名剖宮產指征：無指征剖宮產（17.98%，514/2858）、高齡初產（15.61%，446/2858）、巨大兒（14.59%，417/2858）。5A組（1次剖宮產史組）占剖宮產總數27.60%（2016/7304），首位剖宮產指征：瘢痕子宮（99.12%，1999/2016）。2A組占剖宮產總數的7.86%（574/7304），首位剖宮產指征：產程異常（21.77%，125/574）。基于Robson十分類法，對不同組別產婦剖宮產率及剖宮產指征進行分析，有助于識別降低剖宮產率的目標人群，并做出針對性干預措施。

Robson十分類法；剖宮產率；剖宮產指征；瘢痕子宮

Robson十分類法是2001年愛爾蘭Michael Robson博士提出的分類系統。2011年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）指出，Robson十分類法是可以滿足目前國際和地區需求的最適宜的系統。美國、法國、加拿大、新加坡等30余個國家應用該系統對本國及地區的剖宮產情況進行了研究[1-2]。

國內Robson十分類法多應用于單個醫療機構，但分析多個醫療機構數據的研究較少[3-4]。本研究收集大連市約52%年分娩量信息，可代表本地區孕產婦情況，呈現出本地區剖宮產指征分布。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年1月至12月大連市8家助產醫療機構收治的孕產婦資料，包括：大連市婦女兒童醫療中心（集團）、大連大學附屬中山醫院、中國醫科大學附屬盛京醫院大連醫院、莊河市婦幼保健計劃生育服務中心、瓦房店中心醫院、金普新區婦幼保健院、瓦房店第三醫院有限責任公司、金州區第一人民醫院。共納入17 270例孕產婦資料，排除死胎、死產、<28周流產者。本研究經大連市婦女兒童醫療中心（集團）倫理委員會批準（倫理審批號：2021015）。

1.2 研究方法

1.2.1 標準及定義 參照《婦產科學》[5]的診斷標準。對于存在2項及多項剖宮產指征者，僅選擇第一指征作為分類。

1.2.2 Robson十分類法 收集孕產婦產科特征，包括：分娩方式、胎方位、產次、孕周、臨床方式、胎兒數量，將孕產婦分為10組，具體見表1。

表1 Robson十分類法標準

1.2.3 質量監控 數據的收集工作由經過統一培訓的4名婦產科醫生到8家醫療機構，查閱電子病例或紙質病例搜集整理完成，以保證資料的準確性。

1.4 統計學方法

采用Microsoft Excel 2010軟件進行統計學處理，計數資料以例數（百分率或構成比）[（%）]表示。

2 結果

2.1 一般特征分布

17 270例孕產婦中，年齡<20歲63例（0.36%），20～34歲14 413例（83.45%），≥35歲2794例（16.17%）。孕周<37周663例（3.84%），37～39周11 069例（64.09%），≥40周5538例（32.07%）。產婦類型初產11 236例（65.06%），經產6034例（34.94%）。分娩機構為市級婦幼保健院8770例（50.78%），市級綜合性醫院938例（5.43%），區級婦幼保健院4020例（23.2%），區級綜合性醫院3544例（20.52%）。

2.2 基于Robson十分類系統產婦特征分布

17 270例孕產婦組成：占比較高者為1組（29.35%，5069/17270）、2A組（16.83%，2908/17270）、2B組（16.55%，2858/17270）。剖宮產數較高者為2B組（39.13%，2858/7304）、5A組（27.60%，2016/7304）、2A組（5.73%，574/7304），見表2。

2.3 基于Robson十分類系統各組剖宮產指征分布

全樣本剖宮產指征較高者為：瘢痕子宮（29.57%，2160/7304）、臀位（9.06%，662/7304）、無指征剖宮產（8.41%，614/7304），見表4。

2.4 基于Robson十分類系統各組內剖宮產指征分布

各組內剖宮產指征按由高較低分布，其中剖宮產數較高組為2B組，占39.13%（2858/7304），前3名剖宮產指征：無指征剖宮產（17.98%，514/2858）、高齡初產（15.61%，446/2858）、巨大兒（14.59%，417/2858）。5A組占剖宮產總數27.60%（2016/7304），首位剖宮產指征：瘢痕子宮（99.12%，1999/2016）。2A組占剖宮產總數的（7.86%，574/7304），首位剖宮產指征：產程異常（21.77%，125/574），見表5。

3 討論

國際上推薦應用Robson十分類法來描述產婦特征[6]。WHO建議分析某些國家高（>15%）或低（<10%）剖宮產率的原因[7]。我國是被WHO警示的高剖宮產率國家之一，2019年及2020年全國醫院的平均剖宮產率分別為43.40%和43.79%，高于世界平均剖宮產率（21.1%），也高于WHO建議的15%。我國主要城市中，上海市2020年的剖宮產率為48.43%，重慶市2020全市剖宮產率為47.59%[8-11]。本研究中，大連市8家分娩機構的17 270例孕產婦中（約占大連市年分娩量的52%），總體剖宮產率為42.29%，與國內剖宮產率相近，但顯著高于國外。

表2 Robson十分類系統下產婦特征分布

表4 全樣本剖宮產指征排序（降序）[n（%）]

表5 各組剖宮產指征排序（降序）[n（%）]

2014年美國婦產科醫師學會建議產科醫師避免濫用剖宮產，特別是首次分娩剖宮產。2019年及2020年全國初產婦剖宮產率分別為37.68%和40.88%[9]。本研究中初產頭位+初產臀位組總體剖宮產率為38.24%，與全國數據相近。美國婦產科醫師學會及母胎醫學會聯合發布《安全避免初次剖宮產》共識中總結了初次剖宮產主要原因，依次是：產程異常（34%）、胎心異常（23%）、胎位異常（17%）、多胎妊娠（7%）和可疑巨大兒（4%）[12]。本研究中，剖宮產指征占比由高到低依次為：瘢痕子宮（29.57%）、臀位（9.06%）、無指征剖宮產（8.41%）、巨大兒（6.53%）、高齡初產（6.39%）、胎兒窘迫（5.37%）、產程異常（4.03%）。本研究數據與美國數據結果相差巨大。

瘢痕子宮是本研究剖宮產指征之首，占29.57%，5A+5B組剖宮產率為97.2%，分析其原因為：醫生及患者擔心試產過程中發生子宮破裂，因醫療條件所限，無法及時進行母兒搶救。世界衛生組織提出瘢痕子宮的順產率應>60%，文獻顯示，前次采用子宮下段橫切口的剖宮產，下次分娩子宮破裂率只有0.1%～1.5%[13-14]。因此，建議各醫療機構應提高醫療業務的能力，具備“5min緊急剖宮產”的能力（即決定剖宮產至胎兒娩出≤5min），充分開展瘢痕子宮陰道試產[15]。

本研究剖宮產率排在第二順位的為臀位9.06%，組內剖宮產率為98.33%。大連市大部分產科醫師未掌握臀位陰道分娩技術，并且未普及開展臀位外倒轉術。外倒轉術是在孕婦腹部用手轉動胎兒，使臀位、橫位等不利于分娩胎位轉變為利于分娩胎位，也是美國醫師學會推薦降低剖宮產率的最有效的臨床干預措施之一[16-18]。

2000～2010年，我國的非醫學指征剖宮產占總剖宮產數11.7%～84.5%[19]。2015年，美國無指征剖宮產率為2.5%，本研究無指征剖宮產率為8.41%，低于全國平均數據，但遠高于美國數據。無指征剖宮產率居高不下有很多原因，孕婦對剖宮產及自然分娩的認識不足，認為剖宮產對母嬰安全更有利[20]。陰道分娩過程漫長并且不易掌控，部分醫療機構處理難產和陰道分娩并發癥技術不足，不能確保母嬰安全，更加傾向實施“保護性剖宮產”。建議整個孕期對孕婦及家屬共同宣傳教育陰道分娩的優點，分娩期間開展全程無痛，即臨產后便實施硬膜外麻醉，而非限定于宮口開大后才給予鎮痛。同時醫療機構應提高助產能力，及時正確處理難產。

本研究高齡初產組467例，占6.39%。2022年美國醫師學會指出：患者年齡的增加并不是剖宮產的指征，關于分娩方式的決定需要綜合考慮到孕婦本身狀態、剖宮產的風險及孕婦的意愿等。高齡不是剖宮產指征，尤其是40歲以上的，陰道分娩是安全的。胎兒窘迫、產程異常及頭盆不稱等剖宮產指征，受醫師主觀性影響較大，是剖宮產指征的灰色地帶，是導致剖宮產率升高的重要原因[21]。

自然臨產組及引產組（1+2A+3+4A組）組內剖宮產指征中，占首位的均為產程異常，建議嚴格遵守《新產程標準及處理的專家共識》[22]，讓產婦充分試產，并提高醫師助產能力。臨產前剖宮產組（2B+4B組）組內剖宮產指征中占首位的均為無指征剖宮產，前面已經討論，應該減少該指征的占比。

綜上所述，大連市剖宮產率仍存在較大的下降空間，Robson十分類法可以幫助各助產機構加強對剖宮產率自我監測，提高孕產婦健康和安全。本研究也有不足之處，樣本中三級甲等醫院病例納入較少，未能體現危重癥病例的剖宮產指征，在今后的研究中，希望納入更多三級甲等醫院的數據。

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Distribution of cesarean section indications based on Robson ten group classification system in some hospital in Dalian

Department of Gynaecology and Obstetrics, Dalian Medical Center for Women and Children, Dalian 116033, Liaoning, China

Toanalyze the distribution of cesarean section indications in some hospitals in Dalian based on Robson ten group classification system.A total of 17 270 pregnant women (about 52% of deliveries in Dalian in 2021) admitted to eight midwifery hospitals were selected as research subjects. They were reclassified based on Robson ten group classification system, and analyzed the indications of cesarean section.The overall cesarean section rate was 42.29% (7304/17 270). Based on the Robson ten group classification system, the higher proportions: group 1 (singleton pregnancy, cephalic presentation and spontaneous labor. accounted for 29.35% (5069/17 270), group 2A (singleton pregnancy, cephalic presentation and primipara of parturition after induction of labor) accounted for 16.83% (2908/17 270) and group 2B (singleton pregnancy, cephalic presentation and primipara undergoing cesarean section before labor onset) accounted for 16.55% (2858/17 270). Among the indications, the higher proportions were scarred uterus accounted for 29.57% (2160/7304), breech presentation accounted for 9.06% (662/7304), and non-indicative cesarean section accounted for 8.41% (614/7304). The group with a higher cesarean section rate was group 2B with 39.13% (2858/7304). The top three indications of cesarean section: non-indicative cesarean section with 17.98% (514/2858), 446 cases (15.61%) of primipara of advanced age with 15.61% (446/2858), and macrosomia with 14.59% (417/2858). Group 5A (an experience of cesarean section) accounted for 27.60% (2016/7304), and the top indication of cesarean section was scarred uterus with 99.12% (1999/2016). Group 2A accounted for 7.86% (574/7304), and the top indication of cesarean section was abnormal labor with 21.77% (125/574).Based on Robson ten group classification system，analysis of csearean section rate and cesarean section indications of different groups can help identify the target population for reducing cesarean section rate and make targeted intervention measures.

Robson ten group classification; Cesarean section rate; Cesarean section indication; Scarred uterus

R174.7

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.29.012

大連市醫學科學研究計劃項目–醫學軟科學類項目（2122002）

郭風，電子信箱：guofeng6789@sina.com

（2023–03–12）

（2023–09–12）