腹部蝶形皮瓣治療雙指熱壓傷效果觀察

朱敏達(dá)，潘孫峰，方高豐，王振君

腹部蝶形皮瓣治療雙指熱壓傷效果觀察

朱敏達(dá)，潘孫峰，方高豐，王振君

嘉興市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形科，浙江嘉興 314001

探討腹部蝶形皮瓣修復(fù)雙指熱壓傷的效果。選取2018年1月至2022年1月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形科收治的12例雙指熱壓傷患者，創(chuàng)面經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)后以下腹部蝶形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后觀察皮瓣血供、質(zhì)地，供區(qū)情況及患指外觀、功能恢復(fù)情況。12例皮瓣全部存活，隨訪6～12個月，皮瓣質(zhì)地良好，手指伸屈活動良好，5例外觀略顯臃腫，余外觀滿意，腹部供區(qū)恢復(fù)良好。腹部蝶形皮瓣修復(fù)雙指創(chuàng)面，患指功能恢復(fù)較好，外觀較滿意，供區(qū)相對隱蔽，可直接縫合，是一種修復(fù)手指創(chuàng)面的較理想的方法。

腹部；蝶形皮瓣；手指；熱壓傷

隨著機(jī)械化在生產(chǎn)、生活中的日益普及，人們的工作效率大大提高，但是機(jī)械損傷也逐漸增多，熱壓傷就是其中之一，熱壓傷作為復(fù)合傷的一種，由燒傷和碾壓傷同時作用，常常導(dǎo)致受傷部位神經(jīng)、血管、肌腱以及骨質(zhì)的損傷[1]。熱壓傷占燒傷住院患者的0.5%～1.0%，其中，以手部熱壓傷最為多見，嚴(yán)重者出現(xiàn)手部的大面積壞死[2-3]。手部損傷中又以手指熱壓傷的治療最為棘手。手指作為人類重要的功能器官，直接參與日常的生產(chǎn)、生活，對促進(jìn)人體自身及社會發(fā)展有著重要作用[4]，因此，預(yù)后功能要求高，治療難度相對較大。傳統(tǒng)的治療方法是應(yīng)用各種帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，尤其是腹部帶蒂皮瓣修復(fù)較多見[5]。嘉興市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形科在傳統(tǒng)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)下腹部蝶形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，獲得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年1月嘉興市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形科收治的雙指熱壓傷患者12例，其中男8例，女4例，年齡21～53歲，平均年齡為32歲；左手4例，右手8例；拇指+示指5例，示指+中指4例，中指+環(huán)指3例，創(chuàng)面均伴有肌腱和（或）骨關(guān)節(jié)外露。本研究經(jīng)嘉興市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：嘉中醫(yī)倫審2022研第090號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣的設(shè)計(jì)切取 在腹股溝韌帶下方股動脈搏動處至臍做一連線，以此連線為皮瓣的中軸，上端至平臍，下端至腹股溝韌帶，在該區(qū)域按創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)呈“蝶形”2個隨意皮瓣，其蒂部共用，供血蒂部的組織寬度為2.0～10.0cm。若是相鄰兩指，則兩指盡量展開，保證蒂部寬度。皮瓣游離端至蒂的距離為皮瓣的長軸，垂直方向?yàn)槠鋵捿S，長寬比為1.5∶1，皮瓣大小較創(chuàng)面放大10%～15%。按皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚至深筋膜淺層，深筋膜邊緣及皮緣行間斷縫合。在深筋膜下腹外斜肌肌膜淺層分離皮瓣，修剪皮瓣遠(yuǎn)端皮下脂肪呈“斜坡”狀，按同樣方法切取對側(cè)皮瓣，形成一對如“蝴蝶翅膀”樣的共蒂皮瓣，覆蓋于手指創(chuàng)面上，供瓣區(qū)直接縫合。

1.2.2 二期斷蒂術(shù) 腹部蝶形皮瓣移植術(shù)后21d行二期斷蒂術(shù)，斷蒂時預(yù)留足夠的皮瓣，經(jīng)修剪后與患指創(chuàng)緣健康皮膚對位縫合，術(shù)后12d左右拆線。

2 結(jié)果

12例皮瓣全部存活，其中10例一期愈合，2例皮瓣邊緣出現(xiàn)局部壞死，經(jīng)多次換藥后愈合。供區(qū)切口均一期愈合。隨訪時間6～12個月，平均8個月，皮瓣質(zhì)地良好，手指伸屈活動良好，5例外觀略顯臃腫，余外觀滿意，采用《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)》[6]進(jìn)行功能評價(jià)（80～100分為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為差，≤39分為劣）。采用Michigan手部功能問卷評價(jià)患指外觀滿意度（5分為非常滿意，4分為滿意，3分為一般，2分為不滿意，1分為非常不滿意）[7]。本組病例患手功能評定結(jié)果：優(yōu)10例，良2例，患指外觀滿意度：非常滿意4例，滿意5例，一般3例。腹部供區(qū)恢復(fù)良好。

典型案例：患者，女，53歲，因“右手中指、環(huán)指熱機(jī)器壓傷4h”入院。入院查體：創(chuàng)面位于右手中指、環(huán)指，創(chuàng)面焦痂形成，呈質(zhì)硬皮革樣改變，蠟黃色，痛覺消失，創(chuàng)周腫脹，患指感覺減退，末梢血運(yùn)循環(huán)欠佳。入院后急診行右手中指、環(huán)指擴(kuò)創(chuàng)切痂，術(shù)中見肌腱、骨質(zhì)外露，予持續(xù)負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）治療7d后，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，設(shè)計(jì)下腹部蝶形皮瓣覆蓋創(chuàng)面（圖1A），21d后行皮瓣二期斷蒂術(shù)，術(shù)后皮瓣血供好，腹部供區(qū)切口愈合佳，術(shù)后12d拆線（圖1B、C）。術(shù)后隨訪，皮瓣外觀良好，質(zhì)地柔軟，患指伸屈功能恢復(fù)良好。

3 討論

熱壓傷的特點(diǎn)是熱力燒傷與暴力擠壓作用共存，常常導(dǎo)致肢體的深部組織受損，手指因其組織結(jié)構(gòu)的特殊性，熱壓傷后往往伴有肌腱、神經(jīng)、血管、骨以及關(guān)節(jié)等深部組織的損傷，若治療不當(dāng)會遺留諸多后遺癥，致殘率較單純燒傷更高，影響手部美觀度的同時也大大影響了手部的功能，嚴(yán)重者甚至喪失活動能力，降低其生活質(zhì)量[1,8-11]。對于熱壓傷引起的手部損傷，手術(shù)修復(fù)是臨床常用的治療方式，因肌腱、骨質(zhì)外露，單純采用植皮手術(shù)往往存活率低，且預(yù)后影響較大，因此，對于損傷區(qū)域的修復(fù)首選皮瓣移植[12-14]。通過移植其他部位皮瓣至損傷區(qū)域，可恢復(fù)創(chuàng)傷部位美觀度，所移植的皮瓣帶有皮神經(jīng)，也利于術(shù)后康復(fù)[15]。對于皮瓣的選擇種類較多，常用的有腹部皮瓣、指動脈皮瓣以及游離皮瓣等[16-20]。在行皮瓣修復(fù)時，按照“次要組織修復(fù)重要組織，局部轉(zhuǎn)移皮瓣為主，游離皮瓣為輔”的原則，兼顧供區(qū)的外觀與功能[21]。指動脈皮瓣移植修復(fù)需犧牲指部的主要供血動脈，有可能影響患肢血運(yùn)。另外，熱壓傷后患指指動脈可能同時受損，無法行此手術(shù)；患指供區(qū)也相對有限，無法應(yīng)用于較大面積的指部創(chuàng)面修復(fù)；皮瓣供區(qū)需植皮，植皮處出現(xiàn)瘢痕攣縮，影響患指功能等因素，使指動脈皮瓣的應(yīng)用受到一定的限制[22-23]。游離皮瓣移植修復(fù)，效果好但受區(qū)血管要求高，需吻合多組血管，操作復(fù)雜，對術(shù)者自身技術(shù)要求較高，需要有扎實(shí)的顯微外科基礎(chǔ)和熟練的操作技能，手術(shù)耗時長，風(fēng)險(xiǎn)高[24]。腹部皮瓣因供區(qū)隱蔽、供皮量大，供區(qū)可以直接縫合，具有較大的優(yōu)勢。

圖1 患者右手中、環(huán)指雙指熱壓傷采用蝶形皮瓣修復(fù)

A.行蝶形皮瓣修復(fù)后即刻外觀；B.皮瓣二期斷蒂術(shù)后20d患指恢復(fù)情況；C.皮瓣二期斷蒂術(shù)后20d供區(qū)恢復(fù)情況

對于鄰指損傷患者傳統(tǒng)手術(shù)常采用并指縫合后再行腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡單、安全可靠，缺點(diǎn)是后期還需要分指及皮瓣修薄術(shù)，多次手術(shù)增加了患者的痛苦[25]。嘉興市中醫(yī)醫(yī)院燒傷整形科采取的腹部蝶形皮瓣修復(fù)術(shù)，其優(yōu)勢在于：一次手術(shù)修復(fù)了雙指創(chuàng)面，避免再次手術(shù)分指，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者能盡早進(jìn)行功能鍛煉，有利于手部功能恢復(fù)，外觀上較傳統(tǒng)手術(shù)皮瓣更薄，外觀影響較小，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良、彈性好；術(shù)后換藥盲區(qū)更小，降低術(shù)后切口感染率。在創(chuàng)新的同時也繼承了傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：供區(qū)隱蔽、供皮面積大，能滿足較大的手部軟組織缺損，且皮瓣切取安全、簡單，手術(shù)時間短，皮瓣存活率高，切取皮瓣后供區(qū)可直接縫合，對供區(qū)損傷小[26-27]。其缺點(diǎn)為皮瓣供區(qū)無知名皮神經(jīng)，預(yù)后感覺較差；仍需行二期斷蒂術(shù)；因較長時間的被動體位固定易造成手指關(guān)節(jié)僵硬[28]。

本手術(shù)需注意的情況：“蝶形皮瓣”設(shè)計(jì)時，共用蒂部應(yīng)留取適當(dāng)?shù)膶挾龋悦庥绊懫ぐ暄﹨^(qū)減張縫合時以免因切口張力過大導(dǎo)致切口裂開；二期斷蒂時應(yīng)預(yù)留合適的皮瓣，避免剪除后無法縫合或牽拉過緊造成皮瓣壞死[29]；術(shù)后可用腹帶適當(dāng)固定患肢，避免牽拉導(dǎo)致皮瓣撕脫壞死；手與腹部緊貼常出汗多，換藥時應(yīng)墊入紗布，避免切口長期處于潮濕環(huán)境，降低切口感染率，增加皮瓣活性。

綜上所述，腹部蝶形皮瓣較好地解決了雙指損傷創(chuàng)面的修復(fù)問題，安全、可靠，皮瓣存活率高，患指功能恢復(fù)較好，外觀滿意，供區(qū)相對隱蔽，是一種修復(fù)手指創(chuàng)面的較理想的方法。其不足之處在于需行二期斷蒂手術(shù)，皮瓣預(yù)后感覺較差。

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Observation of the effect of abdominal butterfly flap in the treatment of double-finger hot compression injury

Department of Burn Plastic Surgery, Jiaxing Hospital of TCM, Jiaxing 314001, Zhejiang, China

To investigate the effect of abdominal butterfly flap in the treatmentof double-finger hot compression injury.Twelve patients with double-finger hot compression injury admitted to Department of the Burn Plastic Surgery, Jiaxing Hospital of TCM from January 2018 to January 2022 were selected. The wounds were repaired by butterfly flap of lower abdomen after surgical debridement, the blood supply, texture, donor area, appearance and functional recovery of affected finger were observed after operation.All the 12 cases of skin flaps survived. Follow-up was conducted for 6 to 12 months. The skin flaps were good in texture and good in finger extension and flexion. The appearance of 5 cases was slightly bloated, and the remaining appearance was satisfactory, and the abdominal donor area recovered well.Abdominal butterfly flap is an ideal method to repair wounds on both fingers, with better functional recovery and satisfactory appearance. The donor area is relatively hidden and can be sutured directly.

Abdomen; Butterfly pedicled skin flap; Finger; Hot crush injury

R64

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.29.004

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2023KY1226）

朱敏達(dá)，電子信箱：312029109@qq.com

（2023–01–11）

（2023–09–04）