創傷中心一體化救治模式的應用效果研究*

秦亞偉,游江紅,況 杭,劉永蘭

(豐都人民醫院急診醫學科,重慶 豐都 408200)

急性創傷是急診科常見疾病,通常傷情復雜、病情緊急、危重癥患者多、致死率高。如何提高急性創傷患者的救治成功率,一直是臨床急救工作中的一大難題。目前創傷急救尚無統一模式,不同醫院根據自身條件開展不同形式的創傷急救,導致救治效果存在顯著差別。重慶市豐都縣是典型的“四山夾三槽”,地勢差異大,交通事故多發,創傷患者較多。豐都人民醫院常年承擔該縣內創傷急救任務,本研究旨在通過回顧性分析本院創傷中心建立前后急性創傷患者臨床資料及預后差異,探索提高急性創傷患者急救成功率及其預后的措施,為優化本院創傷中心救治體系和全面推廣建設創傷中心行一體化救治提供更多的臨床數據和參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年7月至2023年7月本院收治急性創傷患者346例作為研究對象,對其臨床資料進行回顧性分析。將創傷中心成立前,2021年7月至22年11月收治的128例患者作為對照組,予以常規急救護理。將創傷中心成立后,2022年12月至2023年7月收治的218例患者作為研究組,予以一體化救治。對照組患者年齡為3～102歲,平均(61.91±20.67)歲;研究組患者年齡為3～97歲,平均(62.68±18.78)歲。2組患者年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：(1)符合簡明損傷定級標準(AIS)重傷標準,即AIS≥3分;(2)病歷資料完整;(3)患者及家屬了解并簽署知情同意書。排除標準：(1)現場死亡患者;(2)入院診斷與出院診斷不符。

1.2方法 對照組：采用傳統急救模式,相關人員輪流排班行院前急救穩定患者傷情,危重癥患者予以生命支持與監測,患者到達醫院后,隨即展開相關檢查,并按患者實際情況聯合其他科室進行診治。研究組：采用一體化救治模式,成立急救小組,職責細分,建立急救管理網絡,院外評估患者傷情,予以生命支持與監測,并實時反饋至院內,提前做好急救準備,患者到達醫院后,迅速展開相關檢查與搶救,減少急救等待時間,危重癥患者開啟綠色通道,無需等待。

2 結 果

2.1一般資料 對照組與研究組均為60歲以上患者居多,損傷類型主要分為鈍性傷,損傷原因主要為高處墜落傷,交通事故傷次之,與我國急性創傷流行病學相符,且保持了同質性,具有良好的比較意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者急救效率 研究組患者院前急救時間明顯多于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。2組患者院前轉運時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。研究組輔助檢查、院內急救時間、總急救時間均明顯短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者急救效率比較

2.32組患者治療效果比較 研究組患者搶救成功率明細高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。對照組入組128例患者,其中68例患者進行了院內搶救。經急診搶救后,7例患者直接離院,4例患者轉入上級醫院進行后續治療,其余患者均在本院相應科室進行后續治療,其中14例危重患者轉入重癥監護室(ICU)治療。研究組患者總死亡率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。其中4例患者行院內搶救時因搶救失敗現場死亡,5例患者院內搶救后住院治療,預后不佳而亡。研究組入組218例患者,其中93例患者進行了院內搶救。無搶救失敗及死亡病例,無轉診患者,所有患者均入院接受進一步治療,僅3名患者轉入ICU治療。見表3。

表3 2組患者治療效果比較[n(%)]

3 討 論

創傷是一個具有經濟影響的世界性公共衛生問題[1],隨著我國經濟發展和城市化進程的加快,各類創傷的發生率也顯著上升,每年多達6 200萬創傷患者就醫,每年死于創傷的人數高達70至80萬,占我國總死亡人數9%,主要包括高處墜落傷、重大災難事故死亡等,是我國第五大死亡原因,也是45歲以下人群的第一大死亡原因[2]。在很長一段時間里,我國因創傷死亡的風險要遠高于西方發達國家。因此,對急性創傷患者,及時正確救治顯得尤為重要。創傷急救主要包括院前急救與院內急救兩階段,其中院前急救是穩定傷情、挽救生命的基本環節[3]。目前國際上認可的主要有2種創傷救治體系模式,一種是英美模式,其院前急救強調患者的快速轉運,另一種是德法模式,其院前急救強調患者的現場救治[4]。傳統急救模式存在因院前院內信息共享、資源配置不對等導致患者救治不及時等弊端,已經不能滿足快速增長的創傷急救需求。包括我國在內的一部分新興國家,也正在建立和/或改善自己的創傷救治體系,實現院前、院內一體化救治[5-6]。我國現已逐步建立了符合中國國情的中國模式,分別于2016年和2019年成立了中國創傷救治聯盟和國家創傷醫學中心[4,7-8]。傷后一小時是創傷急救的黃金期,及時有效的院前急救可為后續院內搶救與治療爭取寶貴時間[3],據不完全統計,創傷排在重慶市院前急救疾病譜首位,雖然主城及周邊區域能快速獲得院前急救,但是渝東北和渝東南地區患者則需要較長時間才能活動院前急救[9-10]。對此,豐都縣人民醫院通過不斷加強專科能力建設和加快高質量人才隊伍建設,力求縮小二者差距,挽救更多患者生命。2022年本院創傷中心成功建立,其建立后半年患者收治量達到了1 038人次,收治數量提升70.31%。本研究主要通過回顧性分析本院創傷中心建立前后急性創傷患者臨床資料及預后差異,比較2組患者一般資料、急救效率及治療效果,評價創傷中心一體化救治模式的優缺點,探索提高急性創傷患者急救成功率及其預后的措施,為優化本院創傷中心救治體系和全面推廣建設創傷中心行一體化救治提供更多的臨床數據和參考。

通過對本院創傷中心建立前后的急性創傷患者數據進行同比分析發現,創傷中心建立后院前急救時間翻倍,而輔助檢查和院內搶救時間則明顯減少,總搶救時間大大縮短。及時有效的院前急救可促使患者傷殘率、病人痛苦與病死率大幅降低,相應的創傷中心建立后,搶救成功率增長7.20%,ICU救治率縮減87.29%,轉診率與死亡率直線下降。據國家創傷醫學中心對近500萬例患者的最新數據分析顯示,我國創傷救治體系覆蓋超2.3億人,醫院收治的創傷患者顱腦創傷居多,全國創傷平均死亡率是為0.79%,其中創傷性腦損傷(TBI)死亡率達2.17%,嚴重創傷死亡率低于10.00%。有研究對我國多個省市TBI患者數據進行分析發現,TBI死亡率達5%,嚴重TBI的死亡率更是高達20%,其中重慶嚴重TBI死亡率更是居于全國前列[11]。本研究以出院時間為臨床觀察截點,創傷中心建立前共有TBI患者39例,其中TBI死亡患者4例,死亡率為10.26%,創傷中心建立后共有TBI患者40例,無死亡病例。以上數據表明,本院創傷中心大幅提升創傷急救效率與治療效果,更好地維護基層人民的生命安全和身體健康,值得進一步推廣。

作為區縣醫院,本院基層就診率保持在90%以上,本院通過相關流程制度優化、基層醫院業務技能培訓,構建了院前急救、急診搶救室、急診手術、急診重癥監護室一體化救治模式,顯著提高了患者搶救成功率與存活率,使基層患者滿意度、幸福感大幅提升。本院創傷中心采取多學科聯合診療(MDT)模式,逐步形成了涵蓋急診科等多學科在內的創傷急救團隊,以保障創傷急救一體化救治模式高效運行。同時,不斷加強信息化建設與應用,規范遠程醫療和雙向轉診服務,基本實現信息與資源互通互聯,患者共治,有效縮短急救時間,提高搶救成功率與預后存活率。本院創傷中心也存在很多不足之處,需要進一步優化與改善。創傷急救隊伍人員數量不充裕,與創傷急救需求增長量不匹配;未能完全實現信息化、數據化與智能化。未來有望進一步加強人員培訓,擴充高質量人才隊伍,引進更加先進的儀器的與技術,學習其他醫院的優秀經驗進行本土化[12-13],并基于本院已有創傷患者數據開發本院的創傷信息系統,搭建綜合性服務平臺。此外,本院創傷中心利用AIS-創傷嚴重程度評分、創傷指數和格拉斯哥昏迷程度評分對患者進行了傷情評估[14-15],但尚未顯示出很強的相關性,未來擬采用更多損傷相關評分指數,如修正創傷評分、院前分類指數及CRAMS評分法等[16-17],對急性創傷患者進行傷情評估,根據其預后情況來評估各評分的臨床應用價值。從而在未來急性創傷患者急診診療中選擇最快速而準確的創傷評分方法,實現對急性創傷患者早預警、早發現、早治療,以提高患者急救成功率與預后改善。