頸內靜脈穿刺置管誤入鎖骨下靜脈并血栓形成1例報告

馮家鋼,張劍青,方利洲,羅景梅

(昆明醫科大學第一附屬醫院 1.呼吸與危重癥醫學二科 2.全科醫學科,云南 昆明 650032)

中心靜脈穿刺置管是危重病監護治療中的基本技術,用于快速靜脈補液、中心靜脈壓監測、腫瘤化療等[1]。右頸內靜脈穿刺置管是最常用的中心靜脈置管途徑。術后常見并發癥有誤穿動脈、局部血腫、感染、靜脈血栓形成等。頸內靜脈穿刺誤入鎖骨下靜脈并不常見,短期內繼發血栓形成更是少見。現就昆明醫科大學第一附屬醫院1例右頸內靜脈穿刺誤入鎖骨下靜脈導致血栓形成的原因進行分析,并提出預防措施,現報道如下。

1 臨床資料

患者男性,66歲,因“咳嗽、咳痰、氣促半年”于2020年9月收住本科室,經支氣管鏡活檢后確診為右肺鱗狀細胞癌 原發腫瘤4(Tumor4,T4)淋巴結1(Node1,N1)遠處轉移0(Metastasis0,M0)(T4N1M0IVB)期,已無手術指征。為行化療于2020年9月25日行右頸內靜脈穿刺置管術,入院前門診曾行頸部血管超聲未見血栓形成。患者取平臥位,頭向左側偏到最大位,以右胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭夾角頂點為穿刺點,利多未因局麻后穿刺針與皮膚呈30°,沿右乳頭方向進針約2cm后回抽到暗紅色血液,沿穿刺針側孔置入導絲后拔出穿刺針,沿導絲置入靜脈導管13cm,拔出導絲,縫皮及透明敷貼固定導管。術后常規行胸部后前位X線片明確靜脈導管位置,但未及時查看胸片結果,護士按醫囑予患者自深靜脈導管輸注化療藥(順鉑+紫杉醇)完成化療。9月27日查看胸片發現右頸內靜脈置入導管誤入右鎖骨下靜脈,見圖1,行頸部血管超聲提示右頸內靜脈瓣膜口處血栓形成,見圖2,予患者拔除靜脈導管并予利伐沙班片口服抗凝治療。期間于10月4日復查頸部血管超聲示右頸內靜脈血栓有縮小趨勢。之后予患者經左臂外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)完成化療,定期復查頸部血管超聲,右頸內靜脈血栓逐漸縮小。2020年11月16日復查提示右頸內靜脈血栓已消失,見圖3。

圖1 深靜脈導管遠端位于右側第2肋弓

圖2 右頸內靜脈瓣膜口血栓形成(不完全性)

圖3 雙側頸內靜脈未見明顯血栓形成

2 討論

本例患者頸內靜脈穿刺誤入鎖骨下靜脈原因可能有:(1)操作中引導鋼絲正好因頸內靜脈進入上腔靜脈段的靜脈瓣關閉,角度適中地順著進入鎖骨下靜脈;(2)操作時穿刺針斜面朝向右外側,而導絲前端有一個J型彎曲,送入導絲時J型彎曲尖端可能正對向鎖骨下靜脈。(3)患者頭部過于向左側偏轉,加大了右頸內靜脈與鎖骨下靜脈夾角的弧度,使導絲易于進入鎖骨下靜脈。因此,為避免導管誤入鎖骨下靜脈,患者頭偏向對側角度不宜過大,以能暴露穿刺解剖結構為宜;穿刺時將穿刺針斜面偏向左側,可降低誤入的風險。

頸內靜脈置管形成靜脈血栓與血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態相關[2]。本例患者血栓在右頸內靜脈瓣膜口處形成,原因可能有:(1)化療藥物刺激血管內膜,引起局部血管內皮的損傷,易于血栓形成[3];(2)導管誤入鎖骨下靜脈后,輸液時液體流入方向與靜脈回流方向相反,產生一定壓力減慢了導管后方血流流速,使右頸內靜脈瓣膜處血流減慢,易于血栓形成;(3)腫瘤患者腫瘤細胞常釋放促凝因子,導致血液呈高凝狀態,易于血栓形成[4]。建議對住院腫瘤患者深靜脈置管后,如無禁忌進行預防性抗凝治療[5]。

腫瘤相關靜脈血栓栓塞癥預防與治療指南(2019版)建議:腫瘤患者一旦確診發生導管相關血栓后,如無抗凝禁忌癥,應立即給予抗凝治療至少3個月。不再需要導管時可考慮拔除導管[5]。拔管應在抗凝3～5 d后再執行[6]。本例患者在發現頸內靜脈血栓后即拔出導管是一失誤,應在拔管前先行抗凝治療3～5 d,以避免因血栓脫落導致肺栓塞等嚴重后果。抗凝是血栓形成后的基本治療。急性期抗凝可使用腸外抗凝劑[(普通肝素(unfractionated heparin,UFH)、低分子肝素(Low molecular weight heparin,LMWH))],應至少治療5～7 d,長期抗凝治療建議轉為口服抗凝藥。口服抗凝藥物可選擇華法林及新型口服抗凝劑—利伐沙班[5]。利伐沙班是一種直接Xa因子抑制劑,具有治療窗寬,無需常規監測凝血功能,從急性期即可開始使用[7]。本病例在發現頸內靜脈血栓形成后迅速予患者利伐沙班口服抗凝符合指南推薦,治療效果也達到了抗凝目標,未引起肺栓塞等嚴重并發癥。

此外,中心靜脈置管操作后及時行胸部X線檢查確定導管尖端位置是否正確是該類操作后非常重要的步驟,不可忽略。