NCCT測定2～3cm腎盂結石CT值對一期FURL的療效評估*

夏 標,張天富,裴曉蕾,李雪娜,侯俊昆,吳海璐△

(昆明市呈貢區人民醫院 1.放射科 2.泌尿外科,云南 昆明 650500)

經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephriolithotomy,PCNL)是治療大于2cm腎結石首選,但其圍術期出血、感染等并發癥發生率高[1]。隨著腔鏡和激光技術發展,更多醫師嘗試輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureterosopic lithotripsy,FURL)治療大于2cm腎結石,據報道[2]多期FURL可達到與PCNL相當的結石清除率(stone-free rate SFR)。目前多項研究[3,4]證實了非增強螺旋計算機斷層掃描(non-enhanced spiral computed tomography,NCCT)測定CT值對FURL治療小于2cm腎結石的術后預測價值,但對于2～3cm腎盂結石的療效少有文獻報道。本研究探討NCCT測定2～3cm腎盂結石CT值對一期FURL的療效評估,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月-2022年9月經FURL治療的85例結石患者臨床資料,男51例,女34例,年齡在20～80歲,平均48.06±13.01歲。納入標準:(1)單側腎盂內單顆結石;(2)結石最大徑為2～3cm,且符合FURL手術指征;(3)存在脊柱畸形、肥胖等因素而難以建立經皮腎鏡穿刺路徑的患者。排除標準:(1)上尿路手術史;(2)術前NCCT檢查失敗;(3)凝血功能障礙或合并嚴重心、肺功能不全。納入病例按CT值分組,A組(<800Hu)30例、B組(800～1000Hu)28例、C組(>1000Hu)27例。所有納入對象知曉檢查目的,本研究獲得昆明市呈貢區人民醫院倫理委員會批準(批準號:2023-001)。

1.2 方法

1.2.1 術前NCCT檢查方法

采用GE Revolutiong Maxima64排128層螺旋CT掃描。掃描參數:電壓120kV,電流20mAs,層厚5mm,層間距5mm,螺距0.625mm,準直器寬度40mm。由兩名主治醫師分別測量結石最大徑、CT值,最終記錄兩名醫師測量的平均值。

1.2.2 FURL方法

FURL手術步驟如下:(1)術前2周留置F5雙J管;(2)全麻起效后,取截石位,直視下經尿道入膀胱進鏡,取出雙J管;(3)置入輸尿管軟鏡鞘進軟鏡,觀察結石大小、形狀;(4)連接輸尿管軟鏡鈥激光碎石系統,置入200μm鈥激光光纖碎石,稍大結石碎塊用軟鏡套石籃取出,查看各腎盞無較大結石,退鏡;(5)留置F5雙J管、F18三腔導尿管,術畢。術后2～4周返院復查CT,取出雙J管。結石清除定義為復查CT未提示結石或結石最大徑<3mm;結石殘留定義為最大徑≥4mm,需行二期手術或微型PCNL治療[5]。一期SFR=結石清除病例/總的病例×100%。

1.2.3 觀察指標

(1)NCCT相關指標:納入病例結石最大徑及CT值。(2)手術相關指標:患者手術時間、一期SFR。(3)炎性相關指標:術前1天及術后1天、3天測定CRP、PCT。(4)腎功能相關指標:術前1天、術后1月測定SCr、BUN。

1.2.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料比較

三組患者年齡、性別、結石最大徑無差異(P>0.05)。手術時間、CT值多組間均數比較差異有統計學意義(P<0.05);手術時間兩兩比較,C組長于B組、B組長于A組(P<0.05),見表1。

表1 三組腎盂結石患者一般資料比較

2.2 一期SFR比較

三組患者一期SFR差異有統計學意義(P<0.05),見表2;C組較A組、B組一期SFR更低(P<0.05),A組與B組無差異(P>0.017),見表3。

表2 三組患者一期SFR比較[n(%)]

表3 三組腎盂結石患者一期SFR組間兩兩比較[n(%)]

2.3 炎性相關指標比較

三組患者術前1d CRP、PCT水平無差異(P>0.05);術后1d、3d高于術前1d(P<0.05),而術后3d低于術后1d(P<0.05)。C組術后1d、3d高于A組、B組(P<0.05),而A組與B組無差異(P>0.05),見表4。

表4 三組腎盂結石患者炎性相關指標比較

2.4 腎功能相關指標比較

三組患者術前1d SCr、BUN水平無差異(P>0.05);術后1月低于術前1d(P<0.05)。術后1月C組SCr、BUN水平高于A組、B組(P<0.05),而A組與B組無差異(P>0.05),見表5。

表5 三組腎盂結石患者腎功能相關指標比較

3 討論

亞洲泌尿外科協會推薦NCCT作為腎結石的首選檢查,其測定的CT值與手術時間、一期SFR密切相關[6]。本研究C組患者手術時間長,且一期SFR明顯低于A組、B組(A組、B組無差異)。究其原因,可能與C組患者結石CT值偏高且硬度較A組、B組大,而A、B組結石硬度相近有關。胡金鼎等[7]認為,結石CT值越大,硬度越大,被擊碎耗時越長,更易引起腎盂黏膜出血而影響視野,導致結石碎片清除遺漏、一期SFR降低。鑒于結石CT值偏高,難免一期SFR低。近來有學者[8]提出二期手術可減輕術中損傷及術后并發癥,達到與微型PCNL相當的SFR,但 FURL總體費用更高及排石時間更長。

FURL術后最常見的并發癥是感染[9]。CRP對感染的表達屬非特異性,而PCT診斷細菌感染時特異性較高,并可指導抗生素的合理使用[10],因此臨床上常根據CRP、PCT水平的變化來評估術后腎臟損傷炎癥程度。本研究三組患者術后1d、3d CRP、PCT水平高于術前1d,術后3d低于術后1d,提示術后腎臟損傷可提高炎性反應。但隨著康復進程而逐漸降低,符合組織損傷炎性水平變化規律,與既往報道一致[11,12]。C組術后1d、3d CRP、PCT水平高于A組、B組,可見CT值偏高,FURL耗時更長,腎臟損傷炎性反應更強烈。

FURL術后腎臟損傷可影響腎功能,臨床常用CRP、PCT、膀胱抑素C水平的變化來評估術后腎臟損傷炎癥程度。盡管SCr、BUN水平易受年齡、性別的差異等因素影響,但兩者仍在一定程度上反映腎小球濾過功能[13]。膀胱抑素C不受年齡、性別等因素影響,是反映早期腎損害的敏感指標[14],但在有吸煙、炎癥、甲狀腺疾病等病史時其濃度也會發生改變[15]。本研究應用SCr、BUN評估腎臟損傷。C組術后1月SCr、BUN水平高于A組、B組(A組、B組無差異)。提示結石CT值>1000Hu時,術后損傷更大,腎功能可能越差;而<1000Hu時,術后損傷差異不大。分析原因:(1)CT值>1000Hu時,結石硬度可能更大,較長的手術耗時操作損傷腎盂,導致腎功能下降;(2)殘留結石碎片長時間在機體內可能會持續引起腎功能損害[7]。

綜上所述,NCCT測定2～3cm腎盂結石CT值對一期FURL療效有可靠的預估價值。結石CT值<1000Hu時,FURL可較快完成,一期SFR較高,且術后炎性指標、腎功能可較快恢復。