云南玉溪地區某醫院碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌臨床分布與耐藥分析

陳靜宜,廖 飛

(云南省玉溪市人民醫院/昆明醫科大學第六附屬醫院檢驗科,云南 玉溪 653100)

腸桿菌目細菌是醫院和社區感染的常見病原菌之一,碳青霉烯類抗生素在過去的10年中,被認為是治療耐藥革蘭陰性菌感染的最后一道防線,然而近年來隨著耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae,CRE)在全球范圍內的快速傳播,對公共衛生構成了重大威脅[1,2]。2021年11月全國細菌耐藥監測網(China Antimicrobial Resistance Surveillance System,CARSS)發布的數據顯示[3],2020年碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae,CRKP)全國檢出率為10.9%,云南省檢出率為11.7%,碳青霉烯耐藥大腸埃希菌(carbapenem-resistant Escherichia coli,CREC)全國檢出率為1.6%,云南省為1.0%。本次研究通過分析2018-2021年玉溪市人民醫院臨床標本分離的CRE菌株臨床分布及耐藥情況,了解本地區CRE感染現狀、變化趨勢及耐藥特征,為臨床合理使用抗生素提供有效建議,為醫院感控管理提供依據,預防和控制CRE在院內的傳播,現報道如下。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集本院2018年1月-2021年12月臨床分離的所有 CRE菌株,共259株,剔除同一患者相同部位的重復菌株,細菌分離培養遵照 《全國臨床檢驗操作規程》(第 4 版)[4]進行,采用法國 Bio Mérieux VITEK MS 質譜儀進行細菌鑒定。選用標準菌株根據設備與試劑說明書要求進行質控。

1.2 藥敏試驗

采用法國 Bio Mérieux Vitek 2 compact鑒定與藥敏系統測定抗菌藥物的最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC),補充藥敏試驗采用K-B法進行,結果判讀依照美國 CLSI-M100 藥敏試驗標準執行[5]。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 2018-2021年本院共檢出腸桿菌目細菌10408株,其中CRE菌株259株,占比2.49%。2018-2020年CRE菌株檢出率呈逐年上升趨勢,2021年下降明顯(1.64%),見表1。

表1 2018-2021年腸桿菌目細菌檢出率CRE檢出率

2.2 CRE菌株中檢出率最高的依次是CRKP、CREC、碳青霉烯耐藥陰溝腸桿菌(carbapenem-resistant Enterobacter cloacae,CRECL),其中CRKP的占比接近50%,見圖1。CREC的檢出率從2018年的17.6%逐年上升至2021年的31.1%,見表2。

圖1 CRE菌株菌種分布

表2 2018-2021年CRE菌株菌種分布

2.3 從檢出CRE菌株的臨床分布來看,重癥醫學科和兒科的檢出率較高,見圖2,從標本來源看痰和尿液的占比分別為45.2%和20.5%,見圖3。

圖2 CRE菌株的臨床分布

圖3 CRE菌株標本來源分布

2.4 從檢出CRE菌株的患者分析,老年人和兒童檢出率較高,見圖4。50～80歲檢出率呈上升趨勢,81歲以上檢出率下降(8.5%),91歲以上最低(0.8%);男性較女性多,見圖5。

圖4 CRE菌株年齡分布情況

圖5 CRE菌株性別分析

2.5 3種主要檢出CRE菌株耐藥率比較見圖6,CRKP對頭孢他定/阿維巴坦和替加環素的耐藥率均小于20%,其中頭孢他啶/阿維巴坦耐藥率(15.4%)明顯低于其他兩種細菌。

圖6 3種主要檢出CRE菌株耐藥率(%)比較

CREC對阿米卡星和替加環素的耐藥率低(<10%),對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟的耐藥率較低(<50%),對阿莫西林/克拉維酸的耐藥率(52.1%)明顯低于其他兩種細菌。

CRECL對頭孢他啶/阿維巴坦耐藥率為40%,對左氧氟沙星的耐藥率(31.2%)明顯低于其他兩種。

3 討論

2018-2021年本院共檢出CRE菌株259株,總分離率為2.49%,2018-2020年檢出率逐年上升,2021年有所下降。分析原因與自2020年新冠感染疫情爆發以來,醫院感控部門不斷加強院感防控,加強對病區管理,提高防護、隔離等級,增加診療環境、設備的生物監測頻率有關;同時由于疫情需要,居民佩戴口罩,保持社交距離,非必要不外出等措施的實施,有效降低了呼吸道感染性疾病的發生率,降低了CRE等多重耐藥菌、泛耐藥菌感染的發生。

本次分離的CRE菌株主要是CRKP、CREC、CRECL,與全國[3]和云南省內其他醫院楊梅君等[6]統計結果一致;CRE主要集中在兒童和51～80歲人群,與全國[3]、付盼[7]、孫美紅[8]等的研究統計結果基本一致。

全院檢出率較高的病區是重癥醫學科、兒科和急診內科,與員靜等[10]研究結果一致。考慮與患者病情較重,自身免疫功能降低,住院時間較長,實施過插管、機械通氣等侵襲性醫療操作相關;小兒免疫力低下。此外危重病人使用碳青霉烯類抗菌藥物使用量大、種類多,從而也增加了感染CRE等高級別耐藥菌株的機率。

本次研究,CRE標本來源痰液占標本量的42.5%,其次是尿液和引流液。說明CRE發生率最高的是呼吸道感染。臨床醫師應結合藥敏結果,合理選用抗菌藥物,感控部門應根據病區CRE檢出情況,加強環境消毒、隔離、洗手等管理,預防自身感染的同時切斷傳播途徑,減少院內感染的發生。

本次研究檢出的CRE除CRKP、CREC、CRECL外,還包含產氣腸桿菌、產酸克雷伯菌、粘質沙雷菌等其他腸桿菌,占比18.1%。

腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機制以產碳青霉烯酶最為重要。常見的碳青霉烯酶包括KPC(Klebsiella pneumoniae carbapenemases)、NDM(new delhi metallo-β-lactamase)、IMP(imipenemase metallo-β-lactamase)、VIM(verona integron-encoded metallo-β-lactamase)和OXA-48(oxacillinase-48-type carbapenemases)。KPC酶是CRKP中流行最廣泛的碳青霉烯酶,其活性可被阿維巴坦抑制,產酶菌株通常對替加環素、多黏菌素或頭孢他啶-阿維巴坦敏感。NDM主要見于CREC、CRECL,我國CREC中產NDM比例超過70%,其活性不能被阿維巴坦抑制,產酶菌株通常僅對替加環素和多黏菌素敏感,少數菌株對氨曲南敏感;OXA-48型碳青霉烯酶常見于兒童患者分離的CRKP,該酶活性與KPC酶基本一致[11]。根據《中國碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌感染診治與防控專家共識》[12]CRE 通常只對替加環素、多黏菌素和新型β內酰胺酶抑制劑復方制劑如頭孢他啶/阿維巴坦等敏感性高。

本次研究結果顯示3種CRE菌株對厄他培南的耐藥率均高于亞胺培南;替加環素對三種細菌均敏感;頭孢他啶/阿維巴坦對CRKP的敏感性明顯高于其他兩種細菌,推薦臨床醫師經驗用藥或根據藥敏結果選用敏感的抗菌藥物。

目前CRE抗感染治療包括單藥治療和聯合治療,《桑福德抗微生物治療指南(熱病指南)》46版[13]推薦使用多黏菌素聯合碳青霉烯類或頭孢他啶阿維巴坦治療產碳青霉烯酶腸桿菌科細菌引起的感染,CRE菌株的產生有諸多的因素,要嚴格動態管理,實驗室可依照藥敏結果開展聯合藥敏試驗,指導臨床制定有效抗生素治療方案。