多大的膽囊結(jié)石需要手術(shù)

文/馬飛 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院腫瘤科副主任醫(yī)師

鄒姮 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院門(mén)急診部副主任，助理研究員

案例故事：吃了胃藥還是“胃痛”，原來(lái)竟是膽結(jié)石

38歲的陳女士最近總在犯愁，前段時(shí)間她一直出現(xiàn)上腹部不適，以為是飲食作息不規(guī)律造成的胃病，吃了幾次胃藥，也沒(méi)把它當(dāng)回事。但她漸漸發(fā)現(xiàn)，吃胃藥對(duì)于病痛沒(méi)有作用，這才匆匆趕到醫(yī)院做了B超檢查，結(jié)果顯示陳女士體內(nèi)有一個(gè)直徑0.8厘米的膽囊結(jié)石。

“我這膽結(jié)石這么小，要去手術(shù)嗎？會(huì)不會(huì)變成癌呢？膽結(jié)石引起的疼痛應(yīng)該如何改善？平時(shí)應(yīng)該如何預(yù)防膽結(jié)石呢？”陳女士的心里有好多疑問(wèn)，不知該如何是好。

腹痛是膽結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)之一。膽結(jié)石發(fā)作時(shí)多有典型的膽絞痛，多在飽餐或進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)。但還有一些膽結(jié)石引起的疼痛是具有隱匿性的，右上腹痛、腹脹，伴有漸進(jìn)性加重并向右肩背放射，常伴有噯氣、輕度的惡心等癥狀。由于與胃病的疼痛感相似，因此很多患者會(huì)將膽結(jié)石與胃病混淆，反復(fù)做胃鏡卻檢查不出病因。

膽結(jié)石越大，越容易癌變

對(duì)于膽結(jié)石引起的腹痛，可以采取一些簡(jiǎn)單的方法來(lái)緩解：1.按壓患者的疼痛部位，用濕熱毛巾或熱水袋熱敷絞痛一側(cè)腰腹部，以減輕疼痛；2.喝熱水緩解痙攣性收縮；3.可服1～2 片鎮(zhèn)靜劑，既能鎮(zhèn)靜止痛，也能降低人體對(duì)疼痛的敏感性，增加對(duì)疼痛的耐受程度。當(dāng)然，在應(yīng)急處理完疼痛后，疼痛停止，不代表膽結(jié)石就沒(méi)事了，應(yīng)該及時(shí)將患者送往正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診治，讓專業(yè)醫(yī)師看看膽結(jié)石的性質(zhì)和大小，是否發(fā)生炎癥性病變？是否需要手術(shù)？只有將隱患一一排除，才能真正將問(wèn)題解決。

臨床上一般認(rèn)為，直徑大于2 厘米的結(jié)石就有膽囊切除指征。而直徑在1~2 毫米的，可以稱為泥沙樣結(jié)石，這個(gè)大小的“結(jié)石”，若數(shù)量不多，則可自行排出膽囊和膽管，較少引起顯著癥狀和并發(fā)癥。但是，當(dāng)此類結(jié)石聚集形成“膽泥”時(shí)，也可掉入膽總管造成更嚴(yán)重的膽管炎和膽源性胰腺炎，后兩者在救醫(yī)不及時(shí)的情況下可危及生命。

而較大的膽囊結(jié)石則容易“堵塞”在膽囊“出口”，導(dǎo)致膽囊逐漸萎縮而成為癌變的誘發(fā)因素。膽囊癌是一種發(fā)生在膽囊內(nèi)的惡性腫瘤，是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。該腫瘤早期無(wú)明顯癥狀，發(fā)展到晚期常常表現(xiàn)為以下癥狀：上腹部不適、疼痛；消化不良、厭食、體重下降；黃疸（皮膚、眼睛發(fā)黃），肝功能異常；膽囊區(qū)觸痛。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膽囊癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全了解，但從流行病學(xué)調(diào)查以及大量研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、慢性膽囊炎、保膽取石術(shù)都是膽囊癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。而先天性胰膽管匯合異常、膽囊腺肌癥、膽道感染、肥胖、糖尿病、年齡的增大、女性、原發(fā)性硬化性膽管炎、吸煙都可能與膽囊癌的發(fā)病率增加相關(guān)。

膽結(jié)石什么時(shí)候需要手術(shù)治療

對(duì)于膽結(jié)石患者來(lái)說(shuō)，最關(guān)心的問(wèn)題就是結(jié)石多大的時(shí)候需要手術(shù)？除了手術(shù)是否還有替代性的保守治療方法呢？目前醫(yī)學(xué)上暫時(shí)沒(méi)有可以溶解成形膽結(jié)石的藥物，所以處理膽結(jié)石最好的、也是唯一的方法就是手術(shù)。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，多數(shù)患者都可以治愈。而患者到底是否需要手術(shù)，醫(yī)生還會(huì)結(jié)合患者的具體癥狀、年齡和職業(yè)等情況來(lái)確認(rèn)。如果你有膽囊結(jié)石，直徑小于2厘米，但沒(méi)有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，這種情況稱為靜止性膽囊結(jié)石，一般都不需要手術(shù)，只需定期觀察膽結(jié)石的發(fā)展情況。

但當(dāng)B 超或C T 檢查中發(fā)現(xiàn)以下情況中的一條或多條時(shí)，可能需要手術(shù)，及早手術(shù)不僅能預(yù)防并發(fā)癥，還能保住膽囊：

1.膽囊內(nèi)單發(fā)較大（如大于2厘米）結(jié)石或多發(fā)結(jié)石。

2.膽囊結(jié)石伴有膽囊息肉。

3.膽囊壁增厚（膽囊有慢性炎癥）。

4.瓷化膽囊或膽囊萎縮。

5.發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。

6.有疼痛、發(fā)熱等癥狀。

7.既往發(fā)生膽源性胰腺炎或繼發(fā)膽管結(jié)石。

還有一些特殊的膽結(jié)石患者也建議及時(shí)手術(shù)：

1.合并糖尿病，容易誘發(fā)急性膽囊炎發(fā)作，甚至繼發(fā)壞疽穿孔。

2.年紀(jì)較大，合并有心、肺等基礎(chǔ)疾病。

3.備孕或懷孕女性，因?yàn)閼言衅陂g，膽絞痛萬(wàn)一發(fā)作可能影響胎兒，甚至?xí)２蛔⌒『ⅰ?/p>

4.特殊從業(yè)人群，如要去邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)較長(zhǎng)時(shí)間，或長(zhǎng)期從事野外工作等。

TIPS

預(yù)防膽結(jié)石，從三方面入手

1.飲食。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，飲食中較常進(jìn)食高升糖指數(shù)和高血糖負(fù)荷指數(shù)食物的人群，發(fā)生膽結(jié)石及膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常飲食的2.14倍。其次高脂肪、高膽固醇、高鹽、低纖維素的飲食模式也會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)。但是攝入合理且充足的新鮮水果和蔬菜，可降低膽結(jié)石及膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每天攝入400毫升以上的甜味飲料，會(huì)讓患病風(fēng)險(xiǎn)增大2.24倍，所以也要少喝含糖飲料。

2.作息。“人臥則血?dú)w于肝”，保護(hù)肝膽最容易做到的就是保證優(yōu)質(zhì)而充分的睡眠。人身之氣血周流出入皆有定時(shí)，所以養(yǎng)生應(yīng)順應(yīng)其規(guī)律。最晚的睡眠時(shí)間不要晚于“子初”（23時(shí)），這樣就能夠盡可能保證膽經(jīng)和肝經(jīng)氣血的旺盛期進(jìn)入睡眠，使得肝膽能夠得到充分休息與補(bǔ)充。

3.運(yùn)動(dòng)。開(kāi)展適合自身體質(zhì)和時(shí)令的戶外活動(dòng)，如散步、快走、游泳、跳舞、慢跑、羽毛球、乒乓球等，可使人體氣血通暢，身心健康。