椎間盤手術，不能一拖再拖

文/張仕凱 上海開元骨科醫院骨科主治醫師

指導專家/付青格 長海醫院創傷骨科主任醫師，碩士研究生導師

案例故事：拖到脊椎弱不禁風

已至天命之年的趙先生仍舊感覺自己年富力強，他在企業中身居重要崗位，每天工作十來個小時都是家常便飯。他常說，延遲退休政策出不出臺，他至少還能奮斗十年。話雖如此，每日批閱文件、大會小會連軸開，讓他的腰已經感到了“生命無法承受之重”，不時出現難以忍受的酸痛。對于這些身體上的異樣，趙先生總是選擇默默承受。一方面工作那么緊張，根本抽不出時間去治療調養；另一方面生性要強的他還盼望著在退休前更進一步，不想給上級留下身體不好的印象。

半年前，趙先生發現下肢發麻的情況越發頻繁，以往泡個熱水澡，做個按摩，睡一覺就能緩解的酸麻，現在往往要持續幾天甚至一兩個星期。妻子幾次催著趙先生去醫院就診，可他總以工作忙沒時間為由推脫。有一次妻子請好假、掛好號，專門陪趙先生去醫院，車都開到醫院附近了，一個緊急電話又把趙先生叫回去開會，氣得妻子發誓不再管他了。此時的腿部酸麻還沒有影響趙先生的工作節奏，反正上下班出門辦事都開車，一天都走不了幾步路。至于上廁所，趙先生也用少喝水的方式，減少來回行走的次數來克服。

最近的一天，趙先生突然發現腿部的感覺變得非常微弱，行走變得非常困難。這時他才急忙求妻子開車帶他去醫院，一番檢查過后，醫生說趙先生的腰椎間盤突出非常嚴重，對神經根造成了嚴重壓迫，這就是導致下肢癥狀的原因。但此時手術治療難度非常大，預后也不理想，醫生說：“半年前出現癥狀你不來治療，半個月前癥狀嚴重也不治療，現在神經根已經嚴重受損，不手術的后果必然是下肢癱瘓，但手術又難度大、風險高。而且即便手術成功，也需要經過長期的康復訓練，才能恢復正常行走。”醫生讓趙先生夫妻好好考慮，有時坐輪椅生活也是一種選擇。面對這樣的診斷，趙先生感到非常懊悔。

腰椎間盤手術，晚做不如早做

相信大家都聽說過早診斷、早治療，但不知為何，到了腰椎手術時就顧慮重重。腰椎貫穿人體上下，是非常重要的一環，損傷會帶來嚴重問題。因此手術前，醫生會對患者癥狀進行評估，嚴格把握適應證。

根據腰椎間盤突出癥治療的相關專家共識，介入和微創治療的適應證為有神經根受壓癥狀和體征陽性、CT和MRI檢查證實腰椎間盤突出、保守治療4~6周無效等。一般而言，突出的髓核組織過多，壓迫硬囊膜50%；椎間盤出現廣泛退行性病變，及椎間隙明顯狹窄；有馬尾神經壓迫癥狀等的患者，可以進行手術。

腰椎間盤突出癥的原因在于髓核及腰椎間盤組織對周圍韌帶及神經根的壓迫，導致腰部及下肢疼痛。手術就是通過各種方式縮減髓核及組織，解除其對周邊的壓迫，因此很多患者手術后就能感到癥狀明顯改善。通常，腰椎間盤突出癥手術治療的預后與手術選擇的時機有相關性，如腰突癥病程時間較長，神經受壓迫嚴重甚至受損，預后相對較差。因為通過手術解壓后，受損的神經和肢體功能仍需要花很多時間進行康復。

因此，選擇適當的手術時機，不要拖延，對避免嚴重的后遺癥來說非常重要。

手術分為開放及微創兩種

目前腰椎間盤突出癥的手術治療大體可分為開放手術和微創手術兩種，其適應證有一定差別。開放手術創傷較大，但相對而言手術視野更清晰，椎間盤組織的消減比較直觀。如果患者同時伴有椎體滑脫等結構性問題，需要完全摘除腰椎間盤組織，放置融合器的，只能選擇開放手術方式。這種方式由于完全去除組織，通過融合器連接上下兩節椎體，這一位置腰突復發的概率則為零。另外，多節椎體出現癥狀的，有時也必須做開放手術。

腰椎間盤突出癥的微創手術包括消融手術和孔鏡椎核摘除等，其創傷小，患者恢復快，大部分術后當天可站立行走，第二天即可出院。椎間孔鏡髓核摘除術就是將原本開放的手術微創化，在孔鏡下進行，患者僅需局部麻醉；消融手術則有激光消融、臭氧消融、射頻消融等幾類，在臨床上都較常使用。

控制體重、不久坐，減少腰突癥復發

微創手術的并發癥包括血管損傷、神經損傷和感染，但發生率較低，其中神經根損傷罕見，局部麻醉下可以避免，換言之，絕大多數患者不用擔心手術本身會使癥狀更嚴重；術后復發也是很多患者擔心的，毋庸諱言，微創手術有時并不能完全摘除椎間盤，術后確實存在復發的可能，但如果嚴格把握適應證，特別排除有多節錐體問題和結構性問題的患者，復發的概率并不高。

為減少復發，腰突癥患者術后要注意改變不健康的生活方式，減少相關誘發因素。首先，對于體重較大的患者，應注意減重，以減輕機體本身對腰椎的壓力。其次，要改變久坐的習慣，每隔半小時到1小時應站立活動幾分鐘；當坐著或站立時，應保持腰部挺直，避免彎腰駝背；使用符合人體曲線的座椅和床墊，幫助維持自然脊柱曲線；如果需要長時間站立，可以嘗試交替把重心放在雙腿上，減輕對腰椎的負荷。最后，要盡量避免負重及重體力勞動。此外，通過鍛煉和加強腰部和核心肌群，可以增強腰椎的穩定性和支撐力。適當的運動包括腹部和背部肌肉的鍛煉，如腹肌收緊、背部伸展和核心穩定性訓練等。

醫生總結

60%~80%的人群曾出現過腰腿痛，復發率為60%~85%，其中35%為腰椎間盤突出癥，因此出現罹患腰突癥的概率很高。為了避免影響工作和生活，應及時診斷治療，每隔3個月到半年復查。應當手術干預時也不要遲疑，以免導致嚴重后果。