蚌埠市社區醫養結合建設的問題及對策

張國群 張雨路 馬玲

摘? ?要：醫養結合是積極應對人口老齡化，優化城市社區老年人群健康服務和養老服務供給的有效途徑。通過政策支持、服務能力、人才建設等方面解決難點堵點，充分整合資源，醫療衛生與養老服務有效銜接、相關配套政策和完善的保障措施真正落地見效，并通過完善服務標準體系、運行機制和評價制度，持續提升醫養結合服務高質量發展，有效提升老年人口生命質量，推進健康中國行動。

關鍵詞：社區養老；醫養結合；問題；對策；蚌埠市

中圖分類號：C91? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2023）17-0126-03

黨的二十大報告提出，“推進健康中國建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，實施積極應對人口老齡化國家戰略”，是貫徹以人民為中心的發展思想，持續發力建成病有所醫、老有所養、弱有所扶的社會保障體系和醫療衛生體系，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境。在我國正在加快建設的養老服務體系中，醫養結合建設可以為百姓提供安心舒心服務，提升服務對象獲得感、幸福感。加快老齡事業和產業發展，推進醫療衛生與養老服務相結合是重要民生舉措。

推進城市社區醫養結合是積極應對當前我國家庭結構變化、人口老齡化等養老形勢，努力構建“老有所養、老有所醫”的重要途徑。但當前仍存在醫療衛生與養老服務需進一步密切對接、醫養結合服務質量有待提高、相關支持政策措施需進一步完善等問題。第七次人口普查數據顯示，蚌埠市常住人口329.64萬人，其中60歲及以上人口占比已超過18%，65歲以上人口占比14.4%，接近或高于全國、全省平均水平，人口平均期望壽命提高和生育率降低，人口老齡化和養老問題日漸成為家庭和社會關注的難題。蚌埠市作為全國文明城市，在不斷打造“孝善珠城”，逐步推進醫療康養工作，制度體系逐漸完善，重大項目、亮點工程穩步推進。但是目前蚌埠市醫養結合機構等級標準缺乏，服務有待于進一步規范，養老服務缺乏全面、系統和規范的制度安排。基于此，筆者參與相關課題研究并開展了專項調研，深入分析蚌埠市目前社區醫養結合建設存在的問題并提出了相關建議。

一、當前存在的主要問題

（一）服務內容：范圍狹窄，層次偏低

基于各種原因，目前蚌埠市傳統社區養老機構難以滿足養老需求；醫養結合的“醫”方，其中的功能主要是提供基礎服務，如健康體檢、健康咨詢、健康講座等；“養”方所賦予的職能重點在于提供活動場所、開展文化娛樂，提供社區老人餐飲如社區大食堂等服務，受眾群眾比較適合生活能夠自理、身體相對健康的年輕老年人，而且無相關基礎性疾病的。對于大部分真正需要“醫養”的，需要專業的甚至于緊急的醫療救護的高齡、患有疾病的老年人，做不到及時有效處置，同時也無法提供護理、康復等服務。對標國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布的《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》要求，當前城市社區醫養結合的用藥指導咨詢、上門照護、心理健康、安寧療護等服務在規定范圍和內容上達不到規定要求。

（二）服務綜合：多頭管理，配置失衡

醫養結合服務要素銜接不暢是需要解決的關鍵難題，尚未形成完備的醫養結合的服務標準化體系，民政、衛生、醫保、人社、財政等部門相互獨立“九龍治水”，政策呈分離化、碎片化，部門協調不足。財政投入不足，籌資渠道狹窄，目前資金來源主要依靠財政和基層自籌。財政補助、價格保障、保險制度等補償機制不到位，居家養老服務中心難以落到實處，設施過于簡單，功能不完備，供需矛盾大。另外，依靠街道社區社會籌資舉步維艱，面臨較大窘境，籌集來源不足，渠道狹窄，居家養老服務中心基礎設施薄弱，功能嚴重滯后，改、擴建由于資金短缺而成為“空中樓閣”。

（三）服務供給：動力不足，能力不強

1.由于推行進度的原因，當前蚌埠市社區醫養結合實施載體主要依托社區衛生服務站，它們缺乏經營自主權，參與服務的動力不足。另外，醫養結合服務項目缺乏明確的物價管理機制，相應的綜合激勵機制不完善，服務經濟效益和利潤低，拓展醫養結合業務的主動性面臨尷尬境地。同時基層醫療衛生服務機構由于長期承擔公共衛生服務的角色，充當“守門人”的家庭醫生或者全科醫生的醫療業務能力有滑坡，難以滿足社區老年人的醫養結合的現實需求，服務水平亟待進一步提升。大型醫院沒有價格機制保障，轉診機制不暢，客觀上也會對醫療資源產生擠兌，造成不必要的醫療衛生資源浪費。

2.醫護人員動力不足，業務能力有待提高。養老標準研發力量和醫養護理人才匱乏；社區醫養結合服務補償機制不完善，醫療機構開展養老服務面臨人才和依法執業困境。衛生人才引不來、留不住，養護人員收入待遇低、勞動強度高，存在人員流失。服務體系尚未建立，社會化、專業化程度不高，醫養融合不夠，服務人員匱乏，全市整體發展不平衡不充分。養老機構缺乏專業養老護理人員，養老護理工作的社會認同度和個人職業認同度不高，專業人員收入待遇低。

（四）服務利用：實際利用率低

當前城市社區養老服務開展實質性醫養結合服務較少，簽約制僅僅完成“簽協議”的簽署，為簽約而簽約。服務供給和服務需求不對等，流于形式階段，存在供需“兩張皮”、服務利用率虛高現象，后續服務提供并沒有跟上，上門服務根本無法實現，常規的方法停留在電話咨詢。城市社區老年人受傳統觀念和長期家庭文化影響，對養老服務認同度不高，加之服務內容片面貧乏、設施短缺條件簡陋、服務能力與主動性不足，機構本身缺乏足夠的吸引力，最主要限于個人支付能力等多重影響因素疊加，社區醫養結合服務處于價值洼地，實際利用率較低。

二、高質量推進蚌埠市社區醫養結合建設的對策

（一）理念支持：立足實際，創新理念

1.堅持“四項”原則。一是因地制宜原則，以需求為導向，細分市場，充分調研市場醫養結合服務需求，結合社會各階層的養老意愿與支付能力，完善差異化、精準服務方案；二是循序漸進原則，以目標為導向，結合社會當前可承受能力以及未來高質量發展遠景目標，充分認清形勢，做好“人、機、料、法、環、測”魚骨圖管理分析，有計劃有步驟循序漸進，推進人員、經費以及配套措施；三是互利共贏原則，以效率公平導向，按照“保基本、促普惠、放市場、活社會”方針，積極引導社會力量參與共建；四是堅持“重在實踐”的原則，建立健全體制機制，立足實際探索實踐，確保相關保障政策措施落地生根。

2.營造氛圍，轉變觀念。通過公共媒體有效宣傳，增強城市社區居民醫養結合養老模式的參與意愿，提高全社會的認同感和支持度。豐富醫養結合養老服務內涵，統籌考慮利益相關者的需求偏好和利益訴求，提升政策執行者對政策的認識和理解，幫助老年人對社區醫養結合形成正確的認識，即居家養老為基礎，養老與醫養相結合，提高生存質量。

（二）政策支持：決策協同，優化環境

1.頂層設計，夯實政策制度根基。立足國家發展規劃，結合本地醫養結合的實際，因地制宜，出臺地方性操作細則、政策建議實施路徑，就籌資保障、服務規范、工作流程等建立標準操作規程。各主體分工明確、責任清晰，及時回應實踐中的政策訴求，為政策實施者在醫養結合融合發展上提供支撐，夯實高質量結合的制度基礎。加強蚌埠市皖北醫療康養中心建設，推進重大項目、亮點工程。目前蚌埠市醫療資源相對豐富，醫療水平較高，可以進一步加強政策引導，整合醫療資源優勢，推進醫養融合發展，多種投資方式結合，建設大規模、高標準養老項目，鼓勵醫療機構參與或提供養老服務。

2.協調政策關系，減少政策灰色地帶。積極探索出臺各種模式醫養結合的管理服務可操作的規范措施，建立醫養結合相關制度框架。醫養結合政策涉及多部門，為減少決策過程的利益沖突，破除行政壁壘，成立專門組織機構，明確醫養“聯合體”管理職責，加強協作，推進觸及具體舉措的文件落地實施。完善醫養結合機制，成立專門協調組織，暢通醫療機構與養老機構融合機制。民政、衛生、醫保、人社、財政等部門充分協調，將基本醫療的相關康復、治療護理項目，動態調整醫保政策并納入基本醫保支付范圍。厘清醫療衛生服務和養老服務的支付邊界，探索養老機構內部衛生室與合作醫院間轉診與逆轉診雙向通道，符合條件的養老機構按規定納入基本醫療保險定點機構。切實做到“以人民為中心”，政策更接地氣，政策協調上必須充分尊重社區老年人群的消費意愿與支付能力，要綜合考慮相關政策制度要素，特別是不同層級、不同部門和領域之間的政策。

（三）執行支持：整合資源，治理協同

1.確保資源配置總量合理，且分配公平。多渠道整合醫療衛生和養老服務資源，強化衛生與養老機構銜接，充分發揮醫療機構主體作用補齊短板，關鍵是整合醫療體系內部資源，充分利用現有資源，建立重病養老醫療中的“醫聯體”合作和雙向轉診，激活社區醫療資源，居家社區醫養融合發展，構建“醫中有養、養中有醫、養醫簽約、居家巡診”的醫養結合模式，擴展服務空間，延伸服務項目，注重貼近需求的特色配套服務實踐，最終實現各方相互銜接，推進醫養結合作為大健康產業的社會價值，促進養老服務業高質量發展。

2.發揮政府主導作用，加強政府和社會組織、全民參與的多形式寬領域合作，充分發揮各參與方的自身優勢，互補共贏和資源共享。從源頭上消除資源配置失衡問題，按照分層需求實施社區醫養的差異化供給。充分調研老年人及家屬、社會資本及服務主體等利益相關者訴求，創新發展、示范帶動，同時在醫療服務到養老服務中融入大健康理念，通過健康宣教，使老年人保持良好心態，積極適應老齡化。

（四）主體支持：健全機制，激發內生動能

1.提升醫養機構的參與熱情和服務能力。社區醫養結合服務模式自上而下推進，健全激勵約束機制，激發內生動能，建立有效的考評約束機制，充分發揮考評的“指揮棒”作用。政府要保障社區醫養結合的資源到位，提升從業人員職業榮譽感和社會認同度，完善收入分配等補償機制，激發醫養機構的參與熱情；充分利用街道、社區的資源，幫助社區居家養老服務中心爭取社會資源，增強機構承載能力，探索社會化運作，規范和提高其運營能力和服務能力，普惠大眾，并在市場中得到長足發展，實現社區居家養老服務中心的全覆蓋、保運轉與服務升級，保證醫養服務供給的精準與高質高效。

2.加大行業人才培養培訓力度。一方面，建立健全醫養結合專業實訓機制，構建多層次寬領域的培訓服務體系，加強醫養結合機構人才注入與培養，提升醫護人員和管理團隊能力建設。開展長期護理保險試點，緩解老齡人口中失能人員長期護理保障不足的問題，增加醫養結合機構工作人員收入，推動醫養結合職業化發展。另一方面，探索院校、行業協會與醫養機構協同培養，通過職業教育、繼教培訓或集中培訓，完善職業隊伍建設。城市大型醫療機構、優質醫療資源下沉社區或組織志愿者輪訓、出臺激勵政策或行政審批，鼓勵離退休醫護人員到醫養結合機構執業、就業，促進人才有序流動。養老機構的醫護人員在職稱評定、科研教育、待遇等方面與醫療機構工作的醫護人員享有同等待遇。

3.主動適應“放管服”，完善市場準入。引導和鼓勵社會資本注入，為條件成熟養老機構辦理醫療機構執業許可證，鼓勵資源富余或有資源特色的醫療機構辦理養老機構設立許可證。推進醫養結合機構分類設立，建立公辦型、民辦型和公司合作型醫養結合機構。通過“政府搭臺、社會唱戲”，采取公建民營、民辦公助的方式合作開辦，解決“誰來做”的問題，引導醫養結合健康發展，讓老年人看病養老“兩不愁”。為規避行業風險積極引入醫養保險，如：長期護理險、醫療責任險等，提高防范意外風險能力，為醫養產業發展保駕護航。

（五）評價標準：制定標準，分類評估

1.尊重傳統家庭養老社會文化基礎。堅持以老年人需求為導向，發展居家社區養老服務為主，推進城市社區醫療機構與社區養老機構相結合，完善落實居家養老與老年家庭簽約關系，規范上門服務標準和行為。創新服務模式，提高質量效率，為老年人提供精準化個性化專業化服務。

2.醫養結合機構建立與居家老年人實際需求相適應的信息溝通機制，健全完善與居家和社區養老服務相匹配的服務平臺及輻射管理圈，細化醫養結合服務內容，提高服務質量和資源的利用率。建立服務對象健康檔案，根據需要分別進行醫養型、護養型、療養型、居養型管理。通過給老人發放物聯網智能穿戴終端，建立需求端健康檔案數據庫，結合養老管理平臺，在醫療機構搭建監測中心，構建“互聯網+”智慧醫養結合平臺，從健康檔案需求評估出發到管理平臺呼叫，再到服務落實反饋派單式服務全過程，實現對居家老人的精準動態管理、智慧監控。

3.客觀全面評價醫養結合養老服務能力。以國家標準《養老機構等級劃分與評定》評價指標體系為框架，加強調研，以標準化高質量的目標要求，構建多層次的精細化、標準化、程序化，平衡養老與醫療服務的醫養結合服務政策體系，逐步完善醫養結合服務業標準制定，構建科學合理、易操作的醫養結合養老機構服務能力評價指標體系。引入第三方專門機構，結合國際通行做法和認證標準，制定醫養結合機構管理標準和服務標準的評估體系和制度，以醫養結合為抓手，推進老年健康與養老服務事業的高質量發展。

三、結束語

高效調度醫療資源和養老資源，“醫”和“養”深度結合勢在必行，廣泛動員社會參與，政策、信息等各方聯動，以養老為基礎、醫療為支撐，完善工作機制探索醫養結合模式，打通健康養老需求與養老服務難點堵點。醫養結合的政策體系不斷完善、服務能力不斷提升，滿足老年人健康和養老服務需求，持續提升服務品質，助推城市社區醫養結合可持續發展，不斷增強人民群眾獲得感，高質量推進健康中國行動。

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