急性呼吸窘迫綜合征新生兒血清Ang-1、Ficolin-2水平變化及其對病情嚴重程度的預測價值

劉頔，盧秀麗，王亞娟，張文杰，邱愛娟

1 淮安市婦幼保健院兒科，江蘇淮安 223000；2 淮安市婦幼保健院新生兒科

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是新生兒重癥監護病房最常見的呼吸系統疾病，表現為呼吸窘迫及難以糾正的低氧血癥，是新生兒死亡的重要原因［1］。目前新生兒ARDS 的治療方式主要為呼吸支持、肺泡表面活性物質替代治療等，尚無有效的藥物治療［2］。對ARDS 新生兒疾病嚴重程度進行早期預測并采取相應干預措施，對改善患兒預后具有重要意義。血管生成素樣蛋白1（Ang-1）屬于血管生成素家族成員，是一種血管內皮細胞生長調節因子，參與血管生成過程中的成熟和穩定［3］。近年研究顯示，新生兒血清Ang-1 水平有助于反映患兒機體炎癥狀態，監測血清Ang-1 水平有助于新生兒ARDS 的早期診斷［4］。纖維膠凝蛋白2（Ficolin-2）是一種血清補體凝集素，能夠識別病原相關分子模式并啟動固有免疫應答，調節機體適應性免疫。近年來發現，新生兒臍血血清Ficolin-2 水平降低可增加新生兒ARDS 發生的風險，是新生兒ARDS 發生的潛在血清標志物［5］。但是，ARDS 新生兒血清Ang-1、Ficolin-2 水平與疾病嚴重程度的關系尚不清楚。本研究通過觀察ARDS 新生兒血清Ang-1、Ficolin-2 水平變化，探討兩者與患兒疾病嚴重程度的關系，旨在為新生兒重度ARDS 的早期預測提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經淮安市婦幼保健院倫理委員會批準（RIYY-YwL-2019-014），選取2020 年3 月—2022 年11 月本院收治的ARDS 新生兒作為研究對象。納入標準：①符合新生兒ARDS 蒙特勒診斷標準［6］；②急性發作，起病時間＜1周；③臨床資料完整；④監護人對本研究知情同意并簽字。排除標準：①伴肺畸形、膈疝等先天性畸形；②伴肺泡表面活性物質基因缺陷等遺傳性代謝障礙；③合并暫時性呼吸增快；④合并先天性心臟病等心源性因素引起的肺水腫；⑤家屬不能配合相關治療或放棄治療自動出院。共收集符合上述標準的ARDS 新生兒88 例作為ARDS 組，另選取同期本院新生兒外科收治的50例臍尿管瘺患兒作為對照組。ARDS 組男50 例、女38例，胎齡（35.92 ± 1.58）周，日齡（12.17 ± 2.15）d；出生體質量（2.99 ± 0.28）kg，血氣分析動脈血氧分壓（PaO2）為（58.69 ± 8.57）mmHg、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為（46.11 ± 7.54）mmHg、血氧飽和度（SaO2）為77.65% ± 7.98%、氧合指數（OI）為9.33 ±1.27，原發疾病新生兒敗血癥32 例、新生兒肺炎30例、胎糞吸人綜合征11例、感染性休克15例；對照組男28 例、女22 例，胎齡（36.03 ± 1.61）周，日齡（13.24 ± 2.27）d，出生體質量（3.04 ± 0.31）kg，血氣分析PaO2（40.26 ± 5.67）mmHg、PaCO2（97.23 ±2.21）mmHg、SaO2為98.59% ± 1.84%、OI 為1.84 ±0.56。兩組性別、胎齡、日齡、出生體質量比較無統計學差異（P均＞0.05）；ARDS組血氣分析指標PaO2、SaO2低于對照組，PaCO2、OI 高于對照組（P均＜0.05）。

1.2 血清Ang-1、Ficolin-2 檢測方法 采用ELISA法。留取兩組患兒入院即刻股靜脈血1 mL，室溫靜置1 h 后3 500 r/min 離心10 min，收集上層血清。ELISA法檢測患兒血清Ang-1、Ficolin-2，所有操作嚴格按照相關試劑盒說明書進行（人Ang-1 ELISA 檢測試劑盒購自上海江萊生物科技公司，貨號JL10166；人Ficolin-2 ELISA 檢測試劑盒購自上海研卉生物科技公司，貨號hk336-02）。

1.3 新生兒ARDS 疾病嚴重程度評價方法 ARDS組于入院后24 h 內接受胸部正側位X 線片檢查，參考第5 版《實用新生兒學》中新生兒ARDS 分級標準進行評價：兩側肺野有均勻一致的透光度下降，呈現細小顆粒狀陰影，均勻分布在雙側肺野為Ⅰ級；雙肺野透光度下降呈現大片狀、可不對稱，浸潤影邊緣模糊，伴有支氣管充氣征，以肺門部最為濃密為Ⅱ級；雙肺透光度降低呈現磨玻璃樣改變，心臟邊緣模糊不清為Ⅲ級；整個肺野透光度下降，心臟邊緣模糊，無法識別心緣，呈白肺表現為Ⅳ級。將Ⅰ～Ⅱ級ARDS 新生兒判定為輕度ARDS，Ⅲ～Ⅳ級ARDS 新生兒判定為重度ARDS。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計軟件。計量資料采用S-W 法進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以-x±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析血清Ang-1、Ficolin-2與新生兒重度ARDS發生的關系，并通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析血清Ang-1、Ficolin-2 對新生兒重度ARDS 的早期預測效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清Ang-1、Ficolin-2 水平比較 ARDS組、對照組血清Ang-1 水平分別為（8.32 ± 2.14）、（21.52 ± 3.41）μg/L，血清Ficolin-2 水平分別為（15.81 ± 3.76）、（33.17 ± 4.69）μg/L；ARDS 組血清Ang-1、Ficolin-2 水平均低于對照組（P均＜0.05）。

2.2 血清Ang-1、Ficolin-2水平與新生兒重度ARDS發生的關系 88 例ARDS 新生兒中輕度ARDS 40例、重度ARDS 48 例，輕度、重度ARDS 新生兒血清Ang-1水平分別為（9.92 ± 2.36）、（6.99 ± 2.12）μg/L，血清Ficolin-2 水平分別為（17.76 ± 3.87）、（14.19 ±3.55）μg/L，重度ARDS 新生兒血清Ang-1、Ficolin-2水平均低于輕度ARDS 新生兒（P均＜0.05）。以是否發生重度ARDS 為因變量，以血清Ang-1、Ficolin-2 為自變量納入多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，血清Ang-1、Ficolin-2 是新生兒重度ARDS發生的獨立影響因素。見表1。

表1 新生兒重度ARDS發生的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 血清Ang-1、Ficolin-2 對新生兒重度ARDS 發生的預測效能 ROC 曲線分析結果顯示，血清Ang-1、Ficolin-2 預測新生兒重度ARDS 發生的曲線下面積（AUC）依次為0.812、0.817，兩項指標聯合預測新生兒重度ARDS發生的AUC為0.873。見表2。

表2 血清Ang-1、Ficolin-2對新生兒重度ARDS發生的預測效能

3 討論

新生兒ARDS 是由肺部感染、胎糞吸入、缺氧窒息等心源性以外的各種因素引起的彌漫性炎癥肺損傷，臨床主要表現為進行性呼吸困難、頑固性低氧血癥及雙肺滲出性炎癥伴順應性下降［7］。對于新生兒ARDS 的治療，目前還只局限于糾正缺氧、降低肺動脈高壓、治療原發病等綜合治療，尚無有效的藥物治療［8］。因此，對ARDS 進行早期診斷，個體化評估ARDS 病情嚴重程度，以采取有效的預防措施，對于降低ARDS 嚴重并發癥的發生及降低患兒病死率具有重要意義。

Ang-1 屬于血管生成素家族，是一種分泌型糖蛋白，能夠結合并激活血管內皮細胞表面的特異性酪氨酸蛋白激酶受體，參與血管成熟及心臟早期發育等過程［9］。有研究表明，感染、炎癥等的因素均可導致ARDS 患者肺泡上皮屏障損傷及肺血管內皮通透性增加，導致肺水腫的發生［10］。鑒于Ang-1 在血管內皮細胞增殖和凋亡中發揮的重要作用，我們推測Ang-1 可能在新生兒ARDS 的發生發展中亦發揮作用。本研究發現，ARDS 患兒血清Ang-1 明顯降低，與既往研究結果一致［11］。分析其原因，感染及炎癥等因素促進肺組織中性粒細胞浸潤，其分泌產生中性粒細胞彈性蛋白酶，降解肺間質組織，導致肺間充質細胞分泌Ang-1 減少［12］。本研究同時結果顯示，ARDS 新生兒血清Ang-1 水平與病情嚴重程度有關。分析其原因，一方面Ang-1 表達下調能夠抑制肺血管內皮細胞相應受體TIE2 的磷酸化，導致核因子κB 通路過度激活，促進肺泡上皮細胞炎癥反應及腫瘤壞死因子α、白細胞介素1β 等促炎細胞因子的產生，從而導致ARDS 病情加重［13］；另一方面，感染及炎癥過程中，肺血管內皮細胞中儲存顆粒能夠釋放Ang-2，Ang-2 競爭性抑制Ang-1 與其受體TIE2 的相互作用，導致細胞間鈣黏蛋白復合物降解，血管內皮屏障功能受損，引起肺水腫的發生［14］。本研究發現，血清Ang-1 是影響新生兒重度ARDS 發生的獨立影響因素，表明檢測血清Ang-1 水平有助于評估新生兒重度ARDS 發生的風險，Ang-1 可能是潛在的新生兒ARDS 治療靶點。有學者在動物實驗中通過外源性補充Ang-1 抑制了小鼠肺部炎癥反應，改善了小鼠預后［15-16］。

Ficolin-2 屬于纖維蛋白膠凝素家族成員，具有激活凝集素補體途徑、結合晚期凋亡壞死細胞及增強中性粒細胞吞噬細菌病原體等多種生物學效應［17］。近年來發現，早產兒血清中Ficolin-2 等凝集素補體途徑的分子表達及活性降低能夠增加患兒感染風險，是早期診斷新生兒ARDS 的潛在血清生物標志物［5］。本研究發現，ARDS 組患兒血清Ficolin-2 水平降低，提示Ficolin-2 水平降低參與新生兒ARDS 的發生發展。Ficolin-2 表達降低與其編碼基因FCN 的基因多態性有關。有學者發現，攜帶 FCN 基因 3' 非編碼區 rs4521835 及rs73664188 等位基因多態性的早產兒臍帶血清中Ficolin-2 濃度降低［18］。此外，肺泡毛細血管屏障功能受損導致Ficolin-2 被大量消耗或泄漏到肺泡中，也可能導致患兒血清Ficolin-2 水平降低。本研究結果顯示，血清Ficolin-2 水平與新生兒ARDS 病情嚴重程度有關。分析其原因，一方面Ficolin-2 水平降低減少了MBL 相關絲氨酸蛋白酶介導的補體激活，導致肺泡巨噬細胞吞噬壞死凋亡細胞能力降低，病原體清除受損，ARDS 病情加重［19］；另一方面，部分新生兒ARDS 由吸入胎糞引起，胎糞中的膽固醇成分能夠結合肺泡表面活性物質，導致肺泡表面活性物質失活，參與新生兒ARDS 的發生，而Ficolin-2 能與肺泡表面活性物質中的膽固醇成分相互作用，促進補體C4的活化，促進巨噬細胞吞噬清除膽固醇晶體成分，因而在Ficolin-2 水平降低時大量肺泡表面活性物質被消耗，促進新生兒ARDS 的發生發展［5］。本研究發現，血清Ang-1、Ficolin-2 聯合預測新生兒重度ARDS 發生的AUC 為0.873，敏感度和特異度分別為0.846、0.802，提示血清Ang-1、Ficolin-2聯合對新生兒重度ARDS 的發生具有較高的預測效能，有助于輔助臨床醫生早期評估新生兒ARDS 病情嚴重程度，并采取積極治療措施，改善患兒預后。

綜上所述，ARDS新生兒血清Ang-1、Ficolin-2水平降低，血清Ang-1、Ficolin-2 是新生兒重度ARDS發生的獨立影響因素，兩者聯合對新生兒重度ARDS具有較高的預測效能，有助于評估新生兒ARDS 疾病嚴重程度。本研究也存在不足，如病例數有限、病例選擇可能存在偏倚等，有待今后設計多中心大樣本的隨機對照研究進一步研究。此外，本研究未隨患兒疾病病情變化對血清Ang-1、Ficolin-2 水平進行動態分析，有待今后進一步深入探索兩者的臨床應用價值。