經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)后免胸腔引流管的應(yīng)用效果觀察

秦宣，丁彥光

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院胸外科，上海 201700

胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)是良性前縱隔腫瘤及早期惡性前縱隔腫瘤最常見的治療方式，而經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)方式又是目前針對(duì)前縱隔腫瘤的優(yōu)選手術(shù)入路方式之一，具有術(shù)后疼痛輕、拔管時(shí)間早、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，且在中轉(zhuǎn)開胸、術(shù)后胸腔積液、膈神經(jīng)損傷、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間方面與側(cè)胸入路胸腔鏡手術(shù)無明顯差異［1］。無論是胸腔鏡肺手術(shù)，還是胸腔鏡縱隔手術(shù)，術(shù)后常規(guī)要留置胸腔引流管，以便引流氣體及胸腔積液，但胸腔引流管的留置會(huì)增加術(shù)后疼痛并導(dǎo)致術(shù)后活動(dòng)不便、術(shù)后住院天數(shù)增加等［2］?；诳焖倏祻?fù)的理念，有研究者嘗試在行胸腔鏡下肺切除術(shù)的患者中采取術(shù)后免除胸腔引流管，在保障醫(yī)療安全的前提下取得了良好的臨床效果［3］。而對(duì)于經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤術(shù)后是否需要留置引流管，目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。為此，本研究回顧性分析經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)患者的臨床資料，探討經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)后免胸腔引流管的可行性及臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（青醫(yī)2023-33），回顧性分析2019 年1 月—2022 年12 月在本院胸外科行經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為原發(fā)性前縱隔腫瘤；符合前縱隔腫瘤手術(shù)指征；行經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腔鏡手術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開胸；臨床資料不完整。共收集符合上述條件的行經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)患者98例，其中男48例、女50例，年齡（52.78 ± 12.75）歲，病理分型胸腺腫瘤47 例、胸腺囊腫33 例、胸腺增生10 例、其他類型8 例。根據(jù)患者術(shù)后是否留置胸腔引流管分為免管組27 例、胸管組71 例，其中免管組男14 例、女13 例，年齡（53.56 ± 13.28）歲，腫瘤大小≤3 cm 20 例、＞3 cm 7 例，合并肌無力1 例、高血壓5 例、糖尿病2 例、其他3 例，病理分型胸腺腫瘤12 例、胸腺囊腫9 例、胸腺增生4 例、其他2 例；胸管組男34 例、女37 例，年齡（52.48 ± 12.62）歲，腫瘤大小≤3 cm 41例、＞3 cm 30例，合并肌無力3例、高血壓24 例、糖尿病9 例、其他9 例，病理分型胸腺腫瘤35 例、胸腺囊腫24 例、胸腺增生6 例、其他6 例。兩組性別、年齡、腫瘤大小、合并癥、病理類型等一般臨床資料均具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，所有患者均取仰臥位，背部墊高抬高胸廓，兩腿分開，呈人字形。術(shù)者位于患者兩腿之間，扶鏡助手位于患者右側(cè)。先取經(jīng)劍突下做一長約3 cm 縱行切口，沿胸骨后呈扇形鈍性分離胸骨后組織至雙側(cè)肋弓下，在兩側(cè)肋弓下鎖骨中線位置各做一長約0.5 cm 橫行切口，在手指引導(dǎo)下分別置入5 mm 穿刺器，經(jīng)劍突下切口置入10 mm 穿刺器，穿刺器周圍油紗布纏繞防止漏氣，隨后接入CO2，人工氣胸壓力調(diào)整為8～10 mmHg，置入胸腔鏡。兩側(cè)肋弓下穿刺器內(nèi)分別置入分離鉗和超聲刀，沿著胸骨后心包前間隙游離，逐步打開雙側(cè)縱隔胸膜，注意辨別保護(hù)雙側(cè)膈神經(jīng)，距離雙側(cè)膈神經(jīng)約0.5 cm 逐步向上游離，向上越過左無名靜脈，游離雙側(cè)胸腺上極，注意小心處理雙側(cè)胸廓內(nèi)靜脈與左右無名靜脈交匯處。對(duì)于常規(guī)胸腺靜脈采用超聲刀離斷；對(duì)于稍粗的胸腺靜脈，可先使用血管夾夾閉然后超聲刀離斷，完整切除腫瘤組織及周圍脂肪組織，用標(biāo)本袋經(jīng)經(jīng)劍突下切口取出，送病理檢查。

1.3 術(shù)后引流管留置與處理方法 胸管組：術(shù)后常規(guī)留置引流管，于經(jīng)劍突下切口引出，接負(fù)壓球，引流管常規(guī)絲線縫扎固定，麻醉師吸痰膨肺，逐層關(guān)閉切口。免管組：間斷縫合筋膜層及肌層，縫線暫不打結(jié)，然后在胸腔鏡觀察下請(qǐng)麻醉師吸痰膨肺，充分膨肺條件下，同時(shí)退出胸腔鏡及穿刺器，結(jié)扎縫線，逐層關(guān)閉切口。兩組患者肋弓下切口均采用3-0 可吸收縫線皮內(nèi)縫合，麻醉清醒復(fù)蘇后返回病房，常規(guī)予以生理鹽水100 mL+氟比洛芬酯50 mg 2 次/天止痛處理。胸管組在胸腔引流液每日少于100 mL 時(shí)拔除胸腔引流管。

1.4 效果評(píng)價(jià)方法 ①圍手術(shù)期情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。②血常規(guī)指標(biāo)：分別于術(shù)后第1天（D1）及D3復(fù)查患者血常規(guī)，記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及C 反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)結(jié)果。③術(shù)后疼痛評(píng)分及止痛藥物使用時(shí)間：應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者術(shù)后D1、D2、D3 疼痛情況，根據(jù)疼痛程度分為0～10 分，0 分為沒有疼痛、1～3分為輕度疼痛不影響睡眠、4～6 分為中度疼痛輕度影響睡眠、7～9 分為重度疼痛導(dǎo)致不能睡眠或者從睡眠中痛醒、10 分為劇痛；記錄患者術(shù)后止痛藥物使用時(shí)間。④術(shù)后氣胸、胸腔積液發(fā)生情況：于術(shù)后D1 常規(guī)復(fù)查胸片，觀察并記錄患者術(shù)后氣胸、胸腔積液發(fā)生情況。⑤術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者術(shù)后發(fā)生切口滲液、切口裂開或感染等切口相關(guān)并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk 進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以-x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，方差不齊的資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較 免管組術(shù)后住院時(shí)間少于胸管組（P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較（-x ± s）

2.2 兩組術(shù)后WBC、CRP 比較 免管組術(shù)后D1 時(shí)WBC 低于胸管組，術(shù)后D1、D3 時(shí)CRP 低于胸管組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后WBC、CRP比較（-x ± s）

2.3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及止痛藥物使用時(shí)間比較 免管組術(shù)后D1、D2、D3時(shí)NRS評(píng)分及止痛藥物使用時(shí)間均低于胸管組（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分及止痛藥物使用時(shí)間比較（-x ± s）

2.4 兩組術(shù)后氣胸、胸腔積液發(fā)生及切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 胸管組發(fā)生術(shù)后氣胸11 例、胸腔積液13例、切口相關(guān)并發(fā)癥7例，免管組發(fā)生術(shù)后氣胸5例、胸腔積液6例、切口相關(guān)并發(fā)癥2例；兩組術(shù)后氣胸、胸腔積液及切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

縱隔分區(qū)常采用三分區(qū)或四分區(qū)法，在三分區(qū)法中前縱隔常指胸廓入口以下、膈肌以上、心包前緣以前、胸骨后緣以后、兩側(cè)縱隔胸膜之間的狹窄區(qū)域，主要含有胸腺或胸腺遺跡、脂肪組織、淋巴結(jié)和左頭臂靜脈等組織器官，同時(shí)也是縱隔腫瘤最好發(fā)的部位之一。前縱隔腫瘤包括良性前縱隔腫瘤和惡性前縱隔腫瘤，其中良性前縱隔腫瘤以胸腺囊腫、胸骨后甲狀腺瘤，成熟性畸胎瘤多見；惡性前縱隔腫瘤則以胸腺腫瘤、淋巴瘤、惡性生殖細(xì)胞瘤多見。在所有前縱隔腫瘤中，又以胸腺腫瘤最為常見，約占前縱隔腫瘤總發(fā)生率的50%。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，胸骨正中切開是前縱隔腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷大、術(shù)中失血多、破壞胸廓的完整性和穩(wěn)定性、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、恢復(fù)時(shí)間長且影響美觀等缺點(diǎn)；而胸腔鏡手術(shù)只需在胸壁上開1～3 個(gè)孔即可完成一定大小的前縱隔腫瘤切除手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還具有與開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)治療效果，因此越來越多的胸外科醫(yī)生選擇在胸腔鏡下完成前縱隔腫瘤切除術(shù)［4］。經(jīng)劍突下入路在前縱隔腫瘤中的應(yīng)用已有數(shù)十年的歷史，尤其是將胸腔鏡技術(shù)與經(jīng)劍突下入路結(jié)合后，使得經(jīng)劍突下胸腔鏡技術(shù)在前縱隔腫瘤的應(yīng)用得到快速發(fā)展，經(jīng)劍突下入路能夠避開胸骨內(nèi)陷的遮擋，并在人工氣胸幫助下，充分顯露整個(gè)前縱隔區(qū)域，較側(cè)胸肋間入路更加開闊，可以最大程度地完成前縱隔腫瘤及周圍胸腺脂肪組織的完整切除。此外，經(jīng)劍突下入路還巧妙避開了肋間神經(jīng)，使患者術(shù)后疼痛明顯減輕。因此，經(jīng)劍突下入路與常規(guī)側(cè)胸入路治療前縱隔腫瘤的手術(shù)方式相比較具有更加微創(chuàng)、切除更徹底，術(shù)后疼痛更輕、康復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)，更符合快速康復(fù)的理念，目前經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)已成為治療前縱隔腫瘤的最主流的手術(shù)方式［5］。

胸腔引流管留置的主要目的是引流胸腔內(nèi)積液及氣體，對(duì)動(dòng)態(tài)觀察術(shù)后病情有很大幫助。但胸腔引流管的留置同時(shí)具有增加患者術(shù)后疼痛、導(dǎo)致患者術(shù)后活動(dòng)不便、增加患者恢復(fù)時(shí)間等不利方面。LI 等［6］研究比較了胸腔鏡肺切除術(shù)患者術(shù)后有無常規(guī)胸管引流的圍手術(shù)期指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后免管策略不僅可以縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，還可以在不增加再干預(yù)的情況下減輕患者的術(shù)后疼痛，是安全可行的。

本研究回顧性分析了在我院胸外科行經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)的98 例患者的臨床資料并比較兩組圍手術(shù)期的治療效果。結(jié)果顯示，免管組術(shù)后住院時(shí)間少于胸管組，術(shù)后血液炎癥指標(biāo)WBC、CRP 低于胸管組，術(shù)后疼痛評(píng)分及止痛藥物使用時(shí)間低于胸管組，提示經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)免胸腔引流管可以加快患者恢復(fù)時(shí)間、減輕患者炎癥反應(yīng)、減輕患者術(shù)后疼痛。

在術(shù)后氣胸和胸腔積液發(fā)生情況方面，免管組合并術(shù)后氣胸5 例、胸腔積液6 例，均為少量氣胸和少量胸腔積液，不需要穿刺或者置管引流；胸管組在術(shù)后復(fù)查胸片時(shí)也存在氣胸、胸腔積液情況，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。LI 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，在接受經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)的重癥肌無力患者中，未留置胸腔引流管的90例患者中有6例存在殘余氣胸或胸腔積液，留置胸腔引流管的115例患者中有7例出現(xiàn)遲發(fā)性胸腔積液，留置與未留置胸腔引流管的患者術(shù)后氣胸或胸腔積液發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究者認(rèn)為省略胸管引流可能是一種可行且安全的選擇。而XU 等［8］在研究中發(fā)現(xiàn)，縱隔腫瘤術(shù)后免除胸腔引流管可以減少術(shù)后止痛藥物使用、縮小切口瘢痕、促進(jìn)患者快速康復(fù)、提高患者滿意度。筆者認(rèn)為，經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)后免胸腔引流管會(huì)存在一定氣胸和胸腔積液的發(fā)生概率，氣胸多考慮術(shù)后殘存于胸腔內(nèi)的積氣，胸腔積液的產(chǎn)生與縱隔創(chuàng)面滲出及經(jīng)劍突下切口創(chuàng)面滲出有關(guān)，少量氣胸和胸腔積液一般不會(huì)對(duì)呼吸循環(huán)造成影響，術(shù)后不需要特別處理，隨著時(shí)間延長會(huì)自行吸收。如果出現(xiàn)中等量以上的氣胸或者胸腔積液，建議穿刺或者重新留置引流管，在與患者術(shù)前談話時(shí)要注意強(qiáng)調(diào)此點(diǎn)，避免術(shù)后穿刺或者置管引起患者或者家屬的不理解。

在切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況方面，免管組在切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面略低于胸管組，但可能由于樣本數(shù)量偏少，兩組未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后引流管的留置，存在潛在的切口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)。此外，筆者在免管組采用皮內(nèi)縫合的方法，術(shù)后免拆線，患者術(shù)后不用再次來院拆線，能夠提高患者對(duì)切口的滿意度。LIU等［9］在研究中發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)后免胸腔引流管可減少患者術(shù)后疼痛及住院時(shí)間，且沒有增加術(shù)后并發(fā)癥或危及患者安全。YANG 等［10］研究顯示，單孔胸腔鏡術(shù)后不留置胸腔引流管可減輕患者術(shù)后疼痛，幫助患者快速康復(fù)，符合加速康復(fù)理念。綜上所述，經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)后免胸腔引流管可加快患者恢復(fù)時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛，且未增加術(shù)后氣胸及胸腔積液的發(fā)生率，是安全可行的。筆者認(rèn)為，經(jīng)劍突下胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)是在人工氣胸一定壓力條件輔助下完成的手術(shù)，胸膜腔打開后，由于人工氣胸的壓力，肺部會(huì)在壓力的作用下萎陷，無論是鈍性分離還是能量器械，均不易對(duì)肺造成損害。如果在人工氣胸的條件下，不能達(dá)到充分顯露的目的，還可以行胸骨拉鉤輔助手術(shù)，抬高胸骨后空間，以便更好地顯露手術(shù)視野。但如果存在胸膜粘連或者腫瘤與肺粘連等情況，肺需要鈍銳性分離，肺游離創(chuàng)面常會(huì)發(fā)生肺漏氣，該情況下建議留置胸腔引流管；對(duì)于腫瘤侵犯心包，行部分心包切除術(shù)，以及腫瘤偏大（直徑5 cm 以上）的前縱隔病變，縱隔創(chuàng)面常有不同程度的滲出，亦建議留置胸腔引流管。