改良式深部吸痰對顱腦損傷術后人工氣道呼吸患者的影響

謝 鵬,潘麗萍,郭 琪

(1.萬載縣人民醫院 江西萬載336100;2.吉安市兒童醫院)

顱腦損傷多因交通事故、墜落、跌倒等對患者腦部造成直接或間接傷害,是神經外科常見疾病,具有病情變化快、并發癥較多的特點,致殘率及病死率較高[1]。因神經系統功能損傷、腦組織損傷等病理性變化,患者吞咽、咳嗽等反射行為減弱,導致呼吸道分泌物增多,若未能及時予以清除,易誘發誤吸或墜積性肺炎等不良事件[2-3]。給予顱腦損傷患者輔助吸痰護理是維持患者呼吸道暢通的重要護理干預措施。但由于在吸痰過程中,吸痰導管需深入患者氣道,對氣管及喉部傳入神經產生刺激,引起咳嗽反射,進而造成患者顱內壓(ICP)升高、腦灌注壓下降,嚴重者會加重患者顱腦損傷情況[4]。有研究指出,改良式深部吸痰即吸痰管頭端插至氣管插管或氣切套管長度后再插入1～2 cm,既達到了深部吸痰的效果,又能減少吸痰管對氣管黏膜造成的損傷,避免刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部感染[5]。有研究表明,改良深部吸痰與深部吸痰效果無明顯差異,而其并發癥、氣道黏膜損傷與淺吸痰無差別。本研究探討改良式深部吸痰法在顱腦損傷行人工氣道呼吸患者中的應用價值?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2021年1月我院對顱腦損傷行人工氣道呼吸患者實施改良式深部吸痰。選取2019年1月1日～2020年12月31日40例顱腦損傷行人工氣道呼吸并給予常規吸痰法護理的患者納入對照組。將2021年1月1日～2022年8月31日40例顱腦損傷行人工氣道呼吸并給予改良式深部吸痰法護理的患者納入觀察組。納入標準:①經CT或MRI診斷為顱腦損傷者;②年齡18～75歲者;③行開顱手術者;④經皮氣管切開或經口導管插管者;⑤家屬對本研究知情同意者。排除標準:①伴慢性呼吸道疾病者;②心腦血管病史者;③肺部感染或氣道出血者;④參與其他研究者。觀察組男28例、女12例,年齡(41.66±2.49)歲;顱腦損傷類型:腦挫裂傷9例,顱內出血14例,高血壓腦出血17例;人工氣道方式:氣管插管24例,氣管切開16例。對照組男25例、女15例,年齡(42.32±2.37)歲;顱腦損傷類型:腦挫裂傷10例,顱內出血11例,高血壓腦出血19例;人工氣道方式:氣管插管23例,氣管切開17例。兩組患者的性別、年齡、顱腦損傷類型、人工氣道方式等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法 兩組患者均給予常規對癥治療、常規體位護理、神經外科護理;根據統一吸痰指征[6]標準給予按需吸痰,吸痰管為同一型號,吸痰負壓為20～40 kPa。所有患者吸痰操作均由神經外科相同護理年資并熟練掌握吸痰操作的護士執行。兩組患者均護理至出院。

1.2.1 對照組 給予常規吸痰法護理。護理人員進行吸痰操作時將吸痰管插至遇到阻力后再上提0.5～1.0 cm,此時插入深度應為距離門齒36～38 cm,當患者出現嗆咳反應時進行吸痰操作。

1.2.2 觀察組 給予改良式深部吸痰法護理。吸痰操作時先將吸痰導管插入氣管插管頭端后再向前插入1～2 cm,此時插入深度應為距離門齒34～36 cm,當患者出現嗆咳反應時進行吸痰操作。

1.3 評價指標 ①比較兩組人工氣道呼吸第2天吸痰總次數、痰液吸凈時間、屏氣時間。②比較兩組人工氣道呼吸第2、7天臨床肺部感染積分(CPIS)[7]評分及痰液陽性率。患者行人工氣道呼吸后第2、7天,使用CPIS評估患者肺部感染情況,總分0～12分,得分越高說明患者肺部感染越嚴重。吸出痰液進行痰培養,觀察并統計培養細菌陽性率。③比較兩組人工氣道呼吸第2天吸痰前后動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、平均動脈壓(MAP)、動脈血氧飽和度(SaO2)?；颊咝腥斯獾篮粑蟮?天吸痰前、吸痰后,使用血氣電解質分析儀(型號:BG-800E)檢測患者PaCO2;使用心電監護儀(型號:STAR8000E)監測MAP、SaO2。④比較兩組不良反應發生率,包括氣道黏膜損傷、低血氧癥、支氣管痙攣、呼吸機相關肺炎(VAP)、心律失常。

2 結果

2.1 兩組人工氣道呼吸第2天吸痰總次數、痰液吸凈時間、屏氣時間比較 見表1。

表1 兩組人工氣道呼吸第2天吸痰總次數、痰液吸凈時間、屏氣時間比較

2.2 兩組人工氣道呼吸第2、7天CPIS評分及痰液陽性率比較 見表2。

表2 兩組人工氣道呼吸第2、7天CPIS評分及痰液陽性率比較

2.3 兩組人工氣道呼吸第2天吸痰前后PaCO2、MAP、SaO2比較 見表3。

表3 兩組人工氣道呼吸第2天吸痰前后PaCO2、MAP、SaO2比較

2.4 兩組不良反應發生率比較 見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

顱腦損傷主要臨床癥狀為腦組織受損、顱內壓增高、腦水腫等,嚴重者會誘發腦疝[8]。顱腦損傷患者因腦部受損,出現昏迷、意識模糊等情況,其咳嗽等反射功能因此減弱,難以自主將呼吸道分泌物排出,在氣道及肺部積累后易誘發墜積性肺炎等[9]。為保證顱腦損傷患者呼吸道通暢,維持腦組織有效供氧,常需要對患者進行吸痰護理,以清理氣道分泌物。但吸痰導管插入會引發患者咳嗽反射,造成顱內壓升高,嚴重者會造成患者繼發性腦缺血,加重其神經系統損傷程度,對患者預后造成嚴重影響[10]。此外,若不能對患者氣道分泌物進行及時有效的清除,會增加患者誤吸風險,造成細菌大量定植,誘發肺部感染。因此,如何科學有效地實施氣道吸痰,在保證吸痰效率與安全性的同時,降低患者顱內壓波動值,是目前顱腦損傷患者人工氣道管理的重點研究方向之一。

有研究認為,將吸痰時間控制于10 s內,縮短吸痰導管對氣道的刺激時間,有利于控制患者ICP波動范圍,減輕吸痰對患者造成的不良影響[11];患者因吸痰導管刺激產生咳嗽反射時,氣道壓力、肺內壓等急劇升高,在咳嗽反射前患者屏氣時間可反映患者氣道壓力增高程度;患者氣道壓力增高常引起胸內壓上升,進而對靜脈回流產生阻礙,最終導致患者腦脊液壓力增高,對患者腦組織產生損傷[12]。本研究結果顯示,觀察組痰液吸凈時間、屏氣時間短于對照組(P<0.1),觀察組行人工氣道呼吸第2天吸痰后MAP、PaCO2水平低于對照組(P<0.05)。推測是由于改良式深部吸痰法對患者氣道黏膜刺激較小,吸引痰液誘發的咳嗽反射較常規吸痰法輕,故可有效降低顱腦損傷患者因吸痰操作導致氣道內壓力上升程度,對患者機體具有較好的保護能力,安全性高,與畢娜等[13]研究結果一致。梁麗平等[14]研究發現,給予顱腦損傷患者改良式深部吸痰可減輕吸痰過程對患者造成的傷害。結果顯示,觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05),提示改良式深部吸痰不會增加患者肺部感染風險,且改良式深部吸痰法可有效降低患者氣道黏膜損傷發生率,安全性較高。另外,本研究存在一定的局限性,樣本數量較低,且研究數據受到患者家屬配合度、經濟狀況等因素的影響,故結論仍需較大樣本量的隨機對照研究進一步驗證。

綜上所述,改良式深部吸痰可保持顱腦損傷行人工氣道呼吸患者呼吸道通暢,降低因吸痰導管造成氣道黏膜損傷風險,有利于患者ICP維持穩定,降低因吸痰操作造成的不良反應發生率,對患者預后影響較小,具有較好的安全性,值得臨床應用推廣。