連續性腎臟替代治療中心靜脈導管相關血流感染的危險因素分析

王曉娜,胡永娜,李星岐,韓文娜,米愛紅

(河南省直第三人民醫院 河南鄭州450000)

用于連續性腎臟替代治療(CRRT)的中心靜脈導管(CVC)被廣泛應用于腎臟重癥監護病房患者,中心靜脈導管相關性血流感染(CRBSI)近年來引起人們的重視,已成為臨床關注重點[1]。隨著CVC防護意識提高,CRBSI發生率呈下降趨勢,但其仍是患者發病率和病死率提高的高危因素,醫護人員應對中心靜脈CRBSI患者給予足夠重視。目前中心靜脈CRBSI的臨床研究多為小樣本[2],為加深對中心靜脈CRBSI的認識、幫助臨床早期預防和治療CRBSI,本研究分析腎臟重癥監護病房中心靜脈CRBSI患者的病原菌特點及危險因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院于2018年5月1日～2023年3月31日收治的1523例CVC行CRRT患者的臨床資料。中心靜脈CRBSI組遵循以下標準[2]:患者有臨床感染體征;發熱、不明原因的低血壓或精神狀態改變;無其他感染源;外周靜脈穿刺術和血液透析導管微生物相同;導管抽取血培養病原菌數量至少為同期外周血培養菌落形成單位的5倍;從導管抽取血培養中檢測到微生物生長,至少在同一微生物從經皮抽血培養中生長的2 h前檢測到;在首次置入導管時出現CRBSI。納入了CRBSI組中所有CRRT患者。同樣接受CRRT和腎臟重癥監護病房住院但沒有CRBSI的患者按1∶2的比例登記為對照組成員。共有1523例患者接受CVC,57例患者中心靜脈CRBSI,感染發生率為3.7%。最常見的致病菌為革蘭陽性菌,其次為革蘭陰性菌。引起CRBSI的最常見病原體是金黃色葡萄球菌和下水道腸桿菌科細菌,其次是表皮葡萄球菌。男性CRBSI患者多于女性,CRBSI年齡為(41.0±17.6)歲。

1.2 研究方法 患者臨床資料包括性別、年齡、臨床表現、身高、體重、血糖、原發病、急性生理學和慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ評分)、CD4+淋巴細胞、免疫球蛋白G、腎臟ICU住院日期、留置導管時間、導管位置、外院留置導管、免疫抑制劑的使用、血漿置換或雙濾血漿置換治療及死亡情況。透析管均由帶側孔的聚亞安酯制成,導管為臨時性非隧道式血管導管。中心護理采用血管內導管無菌技術:手衛生、最大限度的屏障預防、洗必泰部位消毒和迅速移除不必要的CVC。平均動脈壓(MAP)=舒張壓+1/3脈壓;體質量指數=體重/身高2;APACHE Ⅱ評分,包括急性生理評分、年齡評分、慢性健康評估評分。總分0～71分,得分越高表明病情越嚴重。所有患者均行血培養(抽取導管血和外周血)及導管培養,根據藥敏結果給予靜脈注射抗生素治療,在使用碳青霉烯類和喹諾酮類藥物之前進行治療。55例患者藥敏結果顯示,靜脈注射抗生素后感染癥狀消失,2 d后體溫恢復正常,2例CRBSI組患者死于感染性休克,均為男性且行股靜脈置管,CRBSI未得到控制可能是死亡原因,2例患者均接受高劑量免疫抑制劑治療,CD4+細胞計數低。

2 結果

2.1 兩組相關性因素分析 見表1。

表1 兩組相關性因素分析[例(%)]

2.2 腎臟重癥監護室中心靜脈CRBSI的危險因素分析 見表2。

表2 腎臟重癥監護室中心靜脈CRBSI的危險因素分析

3 討論

中心靜脈置管具有操作簡單、安全、有效、創傷小、費用低等優點,是腎臟重癥監護室,特別是CRRT患者不可或缺的干預方法[3-4]。然而,CRBSI的平均發生率為3.87/1000導管,低于研究報道11/1000導管。靜脈導管集線器和外周靜脈血培養是診斷CRBSI最準確的方法。終末期腎病患者包括接受透析治療和腎移植患者,是血液感染發展的高危人群[5]。目前非終末期腎病的腎功能不全是否會增加BSI的風險還沒有明確定義[6]。

中心靜脈CRBSI的病原菌分布和抗菌譜有助于早期診斷和治療[7]。本研究中57例患者合并中心靜脈CRBSI率為3.7%,CRBSI發生率為3.9/1000導管,導管中位留置時間為14 d,最常見的病原菌為革蘭陽性菌(50.9%),其次為革蘭陰性菌(36.8%),最常見的感染表現為寒戰(68.4%)、發熱(100%)和敗血癥休克(49.1%);多因素分析顯示股靜脈置管、留置導尿管時間長、CD4+淋巴細胞水平低APACHE Ⅱ評分高是CRBSI的獨立危險因素[8-9]。有研究發現,CD4+細胞低于200/μL的HIV患者更可能出現中心靜脈CRBSI,表明免疫功能低下的患者發生CRBSI的風險增加[10]。APACHE Ⅱ評分是評估急性生理學和慢性健康狀況并指示疾病嚴重程度的評估指標,多因素分析顯示,APACHE Ⅱ評分是影響CRBSI的獨立因素。因此,須預防中心靜脈CRBSI,對免疫功能低下及危重患者進行早期救治。有研究發現,65歲及以上的受試者中,腎功能不全程度的增加與BSI風險的增加相關,進一步研究發現,腎功能不全與死亡風險呈正相關[7]。

此外,還應注意季節因素對中心靜脈CRBSI的影響。本研究中,夏季感染率最高,因此在夏天應及時對患者皮膚進行消毒和清潔。本研究有3例患者拒絕切除CVC,經抗感染治療后癥狀消失,炎性指標恢復正常。質量改進干預措施預防CRBSI與感染率下降相關,護理包、技術創新、教育和培訓多模式干預措施對降低重癥監護病房CRBSI發生率有效[11]。在今后的臨床工作中,我們應對這些技術進行實踐和觀察,以實現中心靜脈CRBSI的零感染率[12]。本研究旨在分析腎臟ICU患者中心靜脈CRBSI的臨床特點及危險因素。有研究報道,外科重癥監護病房患者使用CVC行腸外營養治療,且腸外營養CRBSI發生率較高[13]。目前,尚無研究明確腎重癥監護病房與其他重癥監護病房CRBSI患者的差異,我院腎重癥監護病房CRBSI發生率為3.7%,革蘭陽性菌是最主要的致病菌,夏季CRBSI患病率較高,中心靜脈CRBSI與置管位置、置管時間長、免疫功能減弱、APACHE Ⅱ評分高有關。

綜上所述,CRRT的中心靜脈CRBSI與股靜脈置管、置管時間長、免疫功能受損和APACHE Ⅱ評分高相關。