采用不同足月妊娠分娩方案對單次子宮下段橫切口剖宮產手術史產婦的母嬰結局觀察

邱文鳳

【摘要】? 目的? ? 探討采用不同足月妊娠分娩方案在單次子宮下段橫切口剖宮產手術史產婦中的應用效果及對母嬰結局的影響。方法? ? 回顧性分析2019年6月—2021年6月于東莞市康華醫院分娩的120例剖宮產后再次妊娠產婦的臨床資料，將行剖宮產分娩的63例產婦設為對照組，將行陰道試產的57例產婦設為觀察組。比較2組分娩情況、新生兒狀況、產后生活質量、母嬰結局。結果? ? 觀察組產時出血量、產后2 h出血量均少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；2組新生兒體質量、新生兒阿普加（Apgar）評分及臍動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、pH值相比，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組不良母嬰結局發生率為3.51%，低于對照組的14.29%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 對于符合陰道試產條件的剖宮產再次足月妊娠產婦行陰道試產，能夠減少產時及產后出血量，減輕機體損傷，改善母嬰結局，值得廣泛應用。

【關鍵詞】? 剖宮產； 足月妊娠； 陰道分娩； 母嬰結局

中圖分類號：R719.8； R714.3? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0139-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.046

剖宮產術為產科重要術式，已成為解決產婦合并癥及難產、挽救母嬰生命的有效手段之一。剖宮產術以子宮下段橫切口為主，此部位肌肉層較薄，有利于減少術中出血量，且子宮下段橫切口不處于子宮分娩強有力收縮范圍，故傷口破裂風險低[1-2]。剖宮產技術雖得到不斷更新改進，仍不可避免遺留瘢痕，而瘢痕子宮再次妊娠后，子宮結構可發生較大變化，增加胎盤植入、子宮破裂等風險，故對于該類群體再次妊娠后分娩方案的選取成為臨床研究重點之一。相關研究顯示[3-4]，伴有剖宮產史再次足月妊娠產婦分娩方式選取仍以剖宮產為主。但再次剖宮產可加重機體損傷，術后感染、盆腔粘連等并發癥發生風險較高，甚至可誘發多種遠期并發癥，危害女性身心健康。隨著醫療水平的不斷提高，剖宮產后再次足月妊娠陰道試產理念被提出，臨床認為在產婦分娩前詳細詢問和監測瘢痕愈合狀況后，對于符合陰道試產條件的產婦可行陰道分娩，以避免再次剖宮產對機體造成的損害[5-6]。但剖宮產后再次妊娠產婦畢竟屬于特殊群體，陰道試產的安全性與可行性仍需研究加以論證。鑒于此，本研究旨在分析不同足月妊娠分娩方案在剖宮產后再次妊娠產婦中的應用效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2019年6月—2021年6月于東莞市康華醫院分娩的120例剖宮產后再次妊娠產婦的臨床資料，將行剖宮產分娩的63例產婦設為對照組，將行陰道試產的57例產婦設為觀察組。對照組年齡24～39歲，平均年齡（32.85±3.19）歲；體質量59～86 kg，平均（71.41±5.18）kg；距上次剖宮產時間2～9年，平均（4.32±0.77）年；孕周37～41周，平均（38.86±0.75）周；孕次1～5次，平均（2.41±0.63）次；文化程度，大專及以上23例，高中26例，初中及以下14例；上次剖宮產原因，主觀要求17例，胎兒過大18例，胎位不正16例，產科合并癥12例。觀察組年齡23～40歲，平均年齡（32.92±4.25）歲；體質量57～87 kg，平均（71.46±5.22）kg；距上次剖宮產時間2～9年，平均（4.35±0.79）年；孕周37～41周，平均（38.92±0.79）周；孕次1～5次，平均（2.39±0.65）次；文化程度，大專及以上21例，高中23例，初中及以下13例；上次剖宮產原因，主觀要求15例，胎兒過大17例，胎位不正15例，產科合并癥10例。2組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已獲該院醫學倫理委員會批準。

1.2? ? 入選標準? ? 納入標準：均存在單次剖宮產史，且子宮下段橫切口；妊娠≥37周；距上次剖宮產時間≥2年；產婦恢復良好，切口愈合良好；精神狀態良好；均為單胎妊娠；產婦及家屬知情同意。排除標準：凝血功能障礙；合并妊娠并發癥；伴有急慢性感染；合并嚴重心血管疾病；存在循環系統障礙；肝腎功能障礙；臨床資料不完整。

1.3? ? 方法? ? 2組均完善產前檢查，仔細觀察子宮瘢痕厚度、宮頸成熟度、軟產道和胎先露高低等情況，根據產婦個人意愿和陰道分娩指征符合情況選取分娩方式。對照組再次剖宮產分娩，腰硬聯合麻醉后開展常規子宮下段橫切口剖宮產術，待胎兒娩出后于宮體注射縮宮素，縫合子宮全肌層，并探查是否存在盆腹腔出血等現象，清除積血后關閉腹腔。

觀察組行陰道試產。（1）陰道試產指征。距上次剖宮產≥2年；均存在1次剖宮產史；此次妊娠未出現剖宮產指征；上次為子宮下段橫切口剖宮產，且術中無切口延裂、術后感染等并發癥；經B超示子宮切口處愈合良好，延續性好，瘢痕部位厚度超過2 mm，未伴有自發痛、壓痛；自愿選擇陰道試產。（2）陰道試產。指導產婦等待自然臨產，并完善輸血、搶救等準備，采用無保護會陰陰道自然分娩法，由助產人員全程陪護，為產婦提供鼓勵及指導，臨產期間做好血壓、心率、胎心等監測，密切關注產婦子宮形態等變化，必要時可人工破膜加速產程；第二產程階段，可考慮以胎頭吸引或低位產鉗助產等方式縮短第二產程，其間慎用鎮痛藥物、縮宮素等；若試產過程中出現胎兒窘迫、先兆子宮破裂或產程停滯等現象，則需立即轉為剖宮產；待胎兒娩出后需探查子宮瘢痕部位有無破裂。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）分娩情況。比較2組產時出血量、產后2 h出血量、住院時間。（2）新生兒狀況。比較2組新生兒體質量、新生兒Apgar評分及娩出后臍動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、pH值，其中新生兒Apgar評分總分10分，得分越高越好。（3）母嬰結局。記錄2組產褥感染、新生兒窒息、腹膜粘連的發生率。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 分娩情況? ? 觀察組產時出血量、產后2 h出血量均少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 新生兒狀況? ? 2組新生兒體質量、新生兒Apgar評分、臍動脈血氧分壓、二氧化碳分壓及pH值相比，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 母嬰結局? ? 觀察組不良母嬰結局發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

剖宮產為臨床常見分娩方式之一，既往廣泛應用于合并高危因素、異常妊娠產婦中，能夠保障母嬰安全。隨著剖宮產技術的發展及當今女性生育理念的改變，剖宮產率逐漸升高。剖宮產雖可縮短產程，減輕產婦分娩疼痛，但屬于創傷性操作，對子宮肌層造成嚴重損傷，術后可形成瘢痕子宮。而瘢痕子宮對女性再次妊娠影響較大，一旦受精卵著床于子宮瘢痕處則會增加子宮破裂等風險，威脅孕婦生命健康，即使正常分娩也會使得盆腹腔粘連、產后出血、切口不愈合等并發癥發生風險增加，影響分娩順利進行及產婦機體健康[7-8]。而隨著三孩政策的開放，高齡產婦群體大幅增加，剖宮產后再次妊娠率逐漸升高，使得該類群體足月妊娠后分娩方式的選取成為婦產科難點之一。

既往受醫療技術水平、傳統觀念和醫患關系等因素影響，臨床提出“一次剖宮產，終生剖宮產”理念，認為子宮瘢痕部位組織彈性差、質地脆、薄弱，收縮力大幅下降，一旦經陰道分娩則會增加大出血、子宮穿孔等并發癥發生風險，影響母嬰健康，而再次剖宮產有助于降低分娩過程中子宮瘢痕部位破裂風險，故對于該類產婦多推薦再次剖宮產分娩，確保胎兒正常娩出。但前一次剖宮產已對產婦機體及子宮造成一定創傷，若再次行剖宮產分娩，可進一步加重產婦子宮肌層及機體創傷，增加產時、產后出血量，且并發癥發生風險較初次剖宮產更高，嚴重影響產婦遠期預后，故再次分娩方式的選取備受臨床關注[9-10]。現今醫療技術水平不斷進步，加之多種先進儀器用于分娩輔助過程中，若產婦上次剖宮產切口愈合良好，且無新的剖宮產指征出現，陰道試產亦存在較高可行性。吳兆晴等[10]研究顯示，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩安全可行，能夠減少圍生期并發癥，降低剖宮產率，并縮短產婦住院時間，改善母嬰結局。本研究結果顯示，觀察組產時出血量、產后2 h出血量均少于對照組，住院時間短于對照組，不良母嬰結局發生率低于對照組（P<0.05），2組新生兒體質量、新生兒Apgar評分及臍動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、pH值相比，差異均無統計學意義（P>0.05），提示對于滿足陰道試產指征的剖宮產再次足月妊娠產婦而言，陰道分娩安全可行，利于減少產婦產后出血量，降低產后并發癥發生風險，且不會增加新生兒風險，與上述研究相類似。究其原因，陰道分娩是符合人類自然生理結構的分娩方式，在分娩過程中產婦與胎兒均能主動參與并完成分娩。規律性的子宮收縮，不僅有助于惡露排出及減少產后出血，還可鍛煉胎兒肺部，使胎兒出生后更快建立呼吸，從而促進肺成熟，且產道不斷擠壓過程中能夠加快胎兒呼吸道內黏液、羊水等物質排出，降低吸入性肺炎、新生兒濕肺等發生風險。相較于剖宮產，產婦經自然分娩后雖經歷子宮收縮痛，但可避免剖宮產術對機體及子宮造成的損傷，分娩完成后可盡早下床活動及縮短泌乳始動時間，利于分娩后母乳喂養[11-12]。剖宮產后再次妊娠產婦情況較為特殊，若行陰道試產需充分滿足陰道試產指征，確保子宮瘢痕處愈合良好，且無新的剖宮產指征出現，方可依據產婦意愿選擇陰道試產。同時，在現代化醫療水平提高的背景下，多種先進監護儀器也廣泛應用于圍生期，能夠幫助臨床更好地評估產婦及胎兒狀況，及時明確分娩過程中存在的危險因素，以便于針對性解決，確保順利分娩。陰道試產成功與否不僅在于熟練的分娩技術、先進的儀器輔助，還會受到產婦自身的心理狀態和配合程度影響，故分娩前需加強產婦心理教育及相關注意事項指導，使得產婦保持良好心態，充分信任醫務人員，并積極配合分娩中各項操作，以提高陰道分娩成功率。剖宮產再次妊娠產婦行陰道試產仍存在一定失敗風險，分娩前需準確評估產婦具體狀況，嚴格把握適應證及禁忌證，準確納入可行產婦，并向產婦及家屬正確解釋陰道試產的可行性及風險，且分娩過程中需密切觀察羊水性狀、胎心、宮縮等情況，一旦出現異常，需及時轉為剖宮產，確保母嬰安全。總之，對于剖宮產術后再次妊娠者還需依據個體化情況指導分娩方案的選取，確保安全的前提下盡可能進行陰道試產，著重考慮產婦機體遠期恢復情況，避免多次剖宮產對機體造成的傷害。但本研究樣本量較小，所得研究結果仍可能存在一定偏倚，后續還需擴大樣本量，并增加相應觀察指標，開展證據等級更高的臨床研究，以進一步論證陰道試產在剖宮產再次妊娠產婦足月分娩中的應用價值。

綜上所述，對于符合陰道試產指征的剖宮產再次妊娠產婦而言，陰道試產具有較高可行性，能夠減少機體創傷，降低不良母嬰結局發生率，值得廣泛應用。

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（收稿日期：2023-07-16）