也談“微笑型”抑郁癥

文/胡春水（上海市嘉定區精神衛生中心兒童精神科） 楊程青（上海市精神衛生中心精神科） 編輯/長歌

7月5日歌手CoCo李玟因抑郁癥離世，讓我感觸良多。結合臨床看到的病例，寫點自己的看法跟感受。

“微笑型”抑郁癥并不是專業的臨床診斷術語，只是心境障礙中的一種。作為抑郁癥特殊表現形式之一，這類患者有一定的性格基礎，病因與生物、心理、社會等多種因素有關。因為工作、自尊心、禮節等需要，通常在人前面帶笑容，只有在獨處或面對親近的人時，才會表現出失落、痛苦等抑郁相關癥狀。

在臨床工作中，“微笑型”抑郁癥很常見，分很多種情況，其中有一種臨床癥狀叫雙相情感障礙-抑郁發作。雙相情感障礙是發作性的心境障礙，是精神專科醫院住院患者中常見的一類疾病，病程中躁狂、躁狂與抑郁混合發作等交替出現。當然，我們大多數人沒有達到疾病的程度，但可能都曾體會過躁狂和抑郁情緒交替的感受。生活中，達到雙相情感障礙診斷的患者很少，臨床更多的是“輕躁狂型”人格，這種人格的人善于用否認來掩飾內心憂傷、痛苦，會表現為“微笑型”抑郁癥。下面結合臨床案例具體談談。

一名22歲的大學生來我診室，給人感覺他是一位很壯實、很健談、很陽光的小伙。但他告訴我，他很痛苦、焦慮。當然，如果被他的外表感覺蒙蔽，就會低估他的痛苦程度，那么可能就會“放走”這樣的患者。我評估得比較仔細與慎重。因為數年前我曾接診過一個男性雙相情感障礙患者，這位患者平時給我們的感覺是：聲音高亢、精力充沛、容易激奮、主動交流、人際良好、話多幽默，病房里與醫生、護士的關系處理得很不錯，治療效果也不錯。幾年后，重回男病房，無意中從同事那兒得知，這個雙相情感障礙患者住院幾次后在院外自殺了。當時比較震驚，沒想到看上去這么樂觀的人會自殺。從此，對這個疾病有了更深入的理解與認識，臨床處理這類患者會有更多考慮與評估，更加慎重。

通過兩個月的治療，我逐漸對這個陽光小伙有了一定的理解。平時他都是去開導別人的，是生活中調節氣氛的“開心果”，喜歡逗樂，終日興高采烈，談笑風生，幽默開朗，不僅受人歡迎，還是學校籃球隊的成員。跟別人說他抑郁了，別人以為他開玩笑，沒人相信。但他也容易沖動、憤怒，中學時因為老師冤枉、批評曾憤而退學。

回顧童年，在他成長的世界里，小時候愛哭，但很可惜，父母難以忍受他有哭泣、悲傷這類負性情感。在他傷心難過時，父母往往忽視或者不允許他哭泣，所以他學會了否認自己的悲痛。10歲時，他35歲的父親在外出差時因心肌梗死溘然離世，他在上學，沒有機會跟母親去外地處理父親的后事，沒有充分的機會去感受哀傷。面對生活的不快、痛苦，他習慣將嚴肅的事情化作玩笑，將事實看得無足輕重，低估生活中可能存在的危險，習慣用否認來抵制焦慮和痛苦，內心深處的抑郁情緒只有自己或至親好友知道。當發生過于痛苦且無法回避的事情時，常常表現為精神異常或尋求自殺。

雙相情感障礙患者的無意識認知行為可以這樣描述：“如果我不承認，這事就沒有發生”。他們時常忽略或以幽默來對待壓力或令人感到恐慌的事件。因為缺乏對喪失的哀悼，他們害怕面對那些可能引起悲傷的喪失的情境或人，所以喜歡逃離、回避那些可能導致悲傷的人或事。

在心理治療過程中，要去處理以前的創傷，可能會誘發大量痛苦的回憶。因為無法面對或承受悲傷，所以容易“逃離”類似的情境，存在脫落的風險，導致預后并不好。所以，在治療一開始，即與之約定，要認識到堅持治療的必要性。因為這類來訪者竭力避免自己內心陷入悲痛中，認為悲傷太可怕，喜歡高談闊論來避免讓內心痛苦的話題，經常喜歡開玩笑、敷衍，所以有時無法真正了解并知道他們內心的真實感受。故需要讓他們意識到，悲傷等消極情感并不一定會引起災難性的后果。所以治療師應共情理解、積極傾聽、真誠尊重，表達自己真實感受，樹立一個好的榜樣。綜上，對于這類人及周邊人有以下一些建議。

對于“微笑型”抑郁癥患者的父母，我們希望他們要察覺并接受孩子的負性情感（如悲傷、失望、難過、害怕等），鼓勵安全的情感表達，尊重孩子。尊重意味著應該接納和理解每個人的獨特性，不對他人做主觀的判斷，夠接納、容忍一個人的不同觀點、習慣等。無論他目前有怎樣不適應的行為，我們可以拒絕接納他某一方面的行為，但需要接納他作為一個人的價值。尊重是為了幫助他們改變那些不適應行為，而不是要按照我們的價值觀去生活，我們才尊重他。生活中，很多家長很難做到接納、容忍，一直想要改變孩子。父母不能完全接受孩子，一直想著要按照自己的價值觀，讓對方過上“對”的生活，有時候還是以“愛”的名義傷害孩子，這不利于親子關系的建立。我們每個人的性格都受過去經歷的影響，所以造成我們每個人看待事情的感受、想法和態度都是不一樣的，對于一些事情的容忍度與原則底線也不一樣。與孩子相處，建立良好的親子關系是最重要的，做父母需要經常反思自己，是否因為自己過去的經歷而沒有辦法去接受、容忍孩子的不同觀點和習慣。

對于“微笑型”抑郁癥患者的朋友，不要被患者外表感受所蒙蔽，低估他跟你們訴說的痛苦，特別在經歷一些不得不面對的應激性事件時，要鼓勵患者表達出真實感受，給與必要的理解、支持，尋求有幫助的社會資源，避免悲劇發生。作為朋友，也需要盡量表現得開放、誠實、不虛偽、不偽裝，不需要扮演一個十全十美的角色。很多時候，你們需要直截了當地表達自己的感受，需要實事求是地說話，還有些時候，你們要勇于承認自己的錯誤、不足和無力。這樣，你們的真誠可信可以為他們樹立一個榜樣，促使他們不再掩飾、否認、隱藏自己的真實思想和感受，以真實的樣貌對待自己和生活。

“微笑型”抑郁癥患者，不要試圖去回避或控制內心感受，應停止嘗試消除或減輕內心的痛苦和不適，選擇接納、察覺并體驗自己的情緒，并予執行，以行動為準則、以建設性的態度去追求自己的生活目標，追求自己內心真正喜歡的東西。必要時可尋求專業人員的幫助，去尋找并勇于做真實的自己，對自己認識了解越多，才越能掌控自己的生活，越有可能過上自己理想的生活。