有限切開復(fù)位治療兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的療效研究*

黃南翔，王鵬禮，曹豫江

(1.四川省南充市中心醫(yī)院/川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院小兒外科 637000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨一科 400016)

肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離是指經(jīng)肱骨下端骨骺線水平，即肱骨內(nèi)髁、肱骨外髁、肱骨內(nèi)上髁和肱骨外上髁一起與肱骨干分離，好發(fā)年齡為新生兒至7歲，絕大多數(shù)發(fā)生在2歲半以前，因其位置較低，又稱為低位肱骨髁上骨折，是髁上骨折發(fā)生在幼兒發(fā)育階段的一種特殊類型，不常見，占兒童肘部損傷的1.2%。由于未骨化的骨骺及軟骨板在X線片上不顯影,臨床上容易誤診及漏診，延誤診治，造成關(guān)節(jié)畸形及功能障礙。該型骨折治療方法的選擇長期存在一定的爭議。以往多采用手法復(fù)位石膏外固定治療。但越來越多的學(xué)者認(rèn)為積極手術(shù)治療對減少肘內(nèi)翻及其他并發(fā)癥，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有積極作用[1]。但多局限于小樣本量及個案報道，系統(tǒng)地進(jìn)行遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評價的研究較少。因此，本研究旨在評價有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離對肘關(guān)節(jié)功能及發(fā)育的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年5月至2017年10月南充市中心醫(yī)院收治的20例肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離患兒資料，其中男15例，女5例；年齡0.5～7.0歲，均為高墜傷，受傷后來院時間2.2～10.3 h；主要臨床表現(xiàn)：哭鬧，肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，不愿主動活動；Delee分型標(biāo)準(zhǔn)：A型15例(年齡6～12個月，其肱骨外髁二次骨化中心尚未出現(xiàn)，屬Salter-HarrisⅠ型骺板損傷)。B型4例(年齡1～3歲，肱骨外髁骨骺骨化中心已出現(xiàn)，屬Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型骺板損傷)。C型1例(年齡3歲以上，肱骨小頭骨化中心發(fā)育較好，帶有較大干骺端骨折塊，Salter-HarrisⅡ型骺板損傷)。治療前均接受相關(guān)檢查確診為肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，其中10例采取有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定作為有限切開復(fù)位組，10例采取手法復(fù)位石膏外固定作為手法復(fù)位組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1治療方式

有限切開復(fù)位組：做肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路，切口長約3 cm(以手指足夠探入即可)，止血鉗分開外側(cè)肌間隔，直達(dá)骨折端，不需做過多顯露，骨膜剝離器撬撥骨折端復(fù)位，強(qiáng)力屈曲肘關(guān)節(jié)固定斷端，交叉打入克氏針3枚固定,針尾折彎剪斷后留置皮外,沖洗并縫合切口。術(shù)后鼓勵患兒主動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4周復(fù)查X線片如有明顯骨痂生長門診拔出克氏針。手法復(fù)位組：局部麻醉或全身麻醉下牽引骨折端手法復(fù)位，石膏外固定4周復(fù)查X線片如有明顯骨痂生長可拆除石膏，鼓勵患兒主動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

表1 兩組一般資料比較(n=10)

1.2.2療效評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前、術(shù)后1、2、4、8、12、24和48個月門診復(fù)查肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及拍攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片測量肘關(guān)節(jié)提攜角評價有無肘內(nèi)翻。本研究療效評定標(biāo)準(zhǔn)采用Flynn肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)分為以下4級。優(yōu):肘關(guān)節(jié)屈伸功能和提攜角丟失6°以內(nèi);良:肘關(guān)節(jié)屈伸功能和提攜角丟失6°～<11°;中:肘關(guān)節(jié)屈伸功能和提攜角丟失11°～<16°;差:肘關(guān)節(jié)屈伸功能和提攜角丟失16°及以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

所有患兒均完成隨訪，隨訪時間為12～100個月，平均35.2個月。有限切開復(fù)位組手術(shù)時間約20 min，手法復(fù)位組約15 min，兩組均無神經(jīng)、血管損傷等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，也無延遲愈合、不愈合、骨骺早閉或發(fā)育遲滯發(fā)生，典型病例見圖1。有限切開復(fù)位組與手法復(fù)位組肘關(guān)節(jié)伸直角度[(6.0±1.5)°vs. (6.0±1.1)°]、肘關(guān)節(jié)屈曲角度[(130.5±2.5)°vs. (129.6±3.0)°]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；有限切開復(fù)位組與手法復(fù)位組肘關(guān)節(jié)提攜角[(7.8±1.5)°vs. (0.5±0.2)°]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Flynn肘關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)：有限切開復(fù)位組優(yōu)7例、良2例、中1例、差0例，優(yōu)良率90%；手法復(fù)位組優(yōu)5例、良2例、中3例、差0例，優(yōu)良率70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

A、B：術(shù)前正側(cè)位X線片；C、D：術(shù)前CT；E、F：術(shù)后1個月X線片。

3 討 論

肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離是肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷中最為少見的骨折類型之一，其損傷機(jī)制與伸直型肱骨髁上骨折類似。嬰幼兒、兒童時期,骨骺與干骺端之間連接的是在解剖結(jié)構(gòu)上較為薄弱的軟骨板。在此時期經(jīng)受外傷，易發(fā)生軟骨板處骨折,導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離[2]。

兒童肘關(guān)節(jié)骨化中心較復(fù)雜,熟悉各骨化中心出現(xiàn)和閉合的年齡才能正確診斷肘關(guān)節(jié)的常見損傷。肘部骨化中心共有6個,其中肱骨遠(yuǎn)端為4個,即肱骨內(nèi)髁、肱骨外髁、肱骨內(nèi)上髁和肱骨外上髁。兒童肘關(guān)節(jié)周圍各骨化中心出現(xiàn)的時間不一，最早出現(xiàn)的肱骨外髁也要到1歲左右，未骨化的骨骺及軟骨板在X線片上不顯影，臨床上容易誤診及漏診，因此應(yīng)引起臨床上足夠重視。有文獻(xiàn)報道：肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離誤診率較高，可達(dá)38.2%。本組病例中有8例被放射科診斷為肘關(guān)節(jié)脫位，2例被診斷為肱骨外髁骨折，初診誤診率高達(dá)50%。誤診的主要原因在于缺少對肱骨遠(yuǎn)端骨骺解剖的正確認(rèn)識。故肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的診斷和鑒別診斷尤為重要。有學(xué)者提出關(guān)節(jié)造影、CT、磁共振成像(MRI)可以提高診斷率，但由于檢查時間長、患兒難以配合等因素，臨床應(yīng)用受到一定限制。近年來，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)B超是一種重要的診斷工具，因為它可以清楚地看到軟骨性骨骺，尤其在急診時作為一種廉價、有效、非侵入性的診斷工具具有重要的應(yīng)用價值[3-4]。但骨關(guān)節(jié)超聲檢查往往對檢查者要求較高，且檢查時超聲探頭對受傷組織處的刺激可能導(dǎo)致患兒疼痛無法配合完成檢查。目前X射線檢查仍然是兒童肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的主要檢查方法。主要應(yīng)與肘關(guān)節(jié)脫位、肱骨外髁骨折相鑒別[5]：(1)肘關(guān)節(jié)脫位。肘部骨化中心均未出現(xiàn)前，X射線容易與肘關(guān)節(jié)脫位相混淆；但2歲半以前肘關(guān)節(jié)脫位極其罕見，診斷為肘關(guān)節(jié)脫位應(yīng)相當(dāng)慎重；而肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的特點是肱骨遠(yuǎn)端的骨骺連同尺橈骨的近端一同向內(nèi)、向后移位，往往可見肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)小碎塊。(2)肱骨外髁骨折MilchⅡ型：該型骨折可以導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位或半脫位，骨折遠(yuǎn)端多向外側(cè)移位，也可出現(xiàn)向內(nèi)移位，但往往可見肱骨遠(yuǎn)端橈側(cè)肱骨外髁骨折碎塊。

肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的治療選擇上一直存在爭議。以往的研究認(rèn)為此類損傷屬于Salter-HarrisⅠ型或Ⅱ型骺板損傷，位于肘關(guān)節(jié)屈曲與伸展平面以內(nèi)，會發(fā)生重塑，不一定需要切開復(fù)位，故多采用保守治療手法復(fù)位石膏外固定[6]。但越來越多的學(xué)者認(rèn)為手法復(fù)位效果欠佳或易發(fā)生骨折再移位，從而出現(xiàn)肘內(nèi)翻及其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥。NUCHARIN等[7]報道保守治療肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率高。還有學(xué)者則認(rèn)為骨折復(fù)位不良是造成肘內(nèi)翻的主要原因[8]。故目前多采用閉合或切開復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)[9-10]。閉合復(fù)位有骨折復(fù)位欠佳的局限性；切開復(fù)位骨折復(fù)位確切，但往往被認(rèn)為有損傷血管、神經(jīng)可能，創(chuàng)傷大，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。如何在保證解剖復(fù)位和不影響肘關(guān)節(jié)功能之間達(dá)到平衡是現(xiàn)在研究的熱點問題，手術(shù)醫(yī)生開始嘗試各種切開復(fù)位方式。常規(guī)入路選擇主要有后路切口及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口[11]。后路切口對骨折斷端顯露充分，但存在對肘關(guān)節(jié)功能干擾大的缺點；內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口創(chuàng)傷大且有損傷尺神經(jīng)風(fēng)險。后有學(xué)者采用前路切口，斷端暴露好且對肘關(guān)節(jié)干擾小，但有損傷肘前血管、神經(jīng)風(fēng)險[12]。因此，本課題組探索1種創(chuàng)傷小且能確保解剖復(fù)位的方式，而有限切開復(fù)位治療肱骨髁上骨折的成功給我們帶來了啟示。林凱[13]報道，有限切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童難復(fù)性GartlandⅢ型肱骨髁上骨折能減輕手術(shù)損傷，減少手術(shù)時間、住院及恢復(fù)時間，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)與功能鍛煉，其臨床療效較閉合復(fù)位法更優(yōu)，有推廣價值。肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離實際上是一種低位肱骨髁上骨折，與肱骨髁上骨折治療類似。故近期有學(xué)者嘗試采用有限切開的辦法治療肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，但尚缺乏大宗病例報道。本研究采用肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)小切口有限切開，切口長約3 cm(以手指足夠探入即可)，手術(shù)時間短，斷端不需做過多剝離顯露，骨膜剝離器撬撥骨折端即可復(fù)位，創(chuàng)傷小，不需二次手術(shù)，骨折固定可靠，術(shù)后即可進(jìn)行功能鍛煉。本研究結(jié)果顯示：兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、肘關(guān)節(jié)伸直角度、肘關(guān)節(jié)屈曲角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與手法復(fù)位組比較，有限切開復(fù)位組肘關(guān)節(jié)提攜角更大，F(xiàn)lynn評分優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證明有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離技術(shù)優(yōu)勢明顯，有一定推廣價值。但本研究由于存在樣本量小、隨訪時間短等局限性，長期效果還有待觀察。

綜上所述，肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離診斷和治療手段有待完善。有限切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離，療效肯定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，大大降低了肘內(nèi)翻發(fā)生率，并發(fā)癥少，不失為一種較好的治療選擇。