鹽酸右美托咪定聯合輕比重腰麻對老年髖關節置換術后認知功能與應激反應的影響研究

王亞琴，吳捷，陳佳，王敏

泰州市中西醫結合醫院麻醉科，江蘇泰州 225300

目前對老年髖部骨折或退行性病變，臨床多采用髖關節置換術治療，術式成熟，能有效改善患者髖部功能，提高其生活質量。而隨著人口老齡化問題的突出，該術式應用不斷增加，但老年患者隨著年齡增加，臟器功能衰退，常合并一定基礎疾病，麻醉、手術耐受能力均較差，容易產生應激反應，故需要探討更為適宜的麻醉方案[1-2]。腰椎麻醉因起效迅速、肌松完全、對患者全身影響小等優勢，在老年下肢骨科手術中有了廣泛應用。但常規單一麻醉下，患者易焦慮且術中血流動力學波動較大，可能導致中樞神經系統并發癥，如認知障礙，不利于患者的術后康復[3-4]。《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》[5]指出，對老年單藥麻醉效果不佳者可考慮復合麻醉，以提高麻醉效果，更好地使患者受益。鹽酸右美托咪定為臨床常用輔助麻醉藥物，具有抗焦慮、鎮靜、保護心血管系統等作用，故考慮將其聯用于該類患者麻醉中[6]。本研究選擇2020 年1月—2022 年12 月泰州市中西醫結合醫院收治的老年髖關節置換術患者108 例為研究對象，探討了右美托咪定聯合輕比重腰麻方案的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的老年髖關節置換術患者108例為研究對象，以隨機數表法分為兩組，每組54例。對照組男21 例，女33 例；年齡75～97 歲，平均（81.24±4.33）歲；體質指數19～27 kg/m2，平均（22.43±1.85）kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死19 例，股骨頸骨折35 例；美國麻醉師協會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ級24 例，Ⅲ級30 例。觀察組男23 例，女31 例；年齡75～95 歲，平均（81.53±4.24）歲；體質指數19～28 kg/m2，平均（22.29±1.81）kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死18 例，股骨頸骨折36 例；ASA 分級Ⅱ級26 例，Ⅲ級28 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：擬行髖關節置換術；年齡75 歲及以上；體質指數＜30 kg/m2；ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級；認知功能正常；臨床資料完整；知情同意。

排除標準：合并惡性腫瘤者；心率過緩者；椎管內麻醉禁忌證者；嚴重心血管系統疾病者；對研究用藥過敏者；遭遇重大變故者。

1.3 方法

所有受試者術前完善檢查，入室后開放外周循環，監護心電、動脈血壓等。

對照組常規輕比重腰麻，膝胸側臥位，患側在上，以2%利多卡因（國藥準字H42021839；規格：5 mL∶100 mg）3 mL 進行穿刺位置浸潤麻醉，而后使用一次性使用麻醉穿刺包中Ⅱ型腰椎穿刺針于腰椎L3～4 或L2～3 間隙穿刺，垂直進針，到達蛛網膜下腔，見腦脊液流出即提示穿刺成功。注入0.75%布比卡因（國藥準字H34020931；規格：5 mL∶37.5 mg）1 mL+滅菌注射用水（國藥準字H41024924；規格∶5 mL）2 mL 配置的腰麻液，以1 mL/10 s 的速度勻速給藥。

觀察組則在對照組腰麻基礎上，腰麻成功后泵注鹽酸右美托咪定（國藥準字H20213533；規格：2 mL∶200 mg）0.5 μg/kg，10 min 內泵入完成，隨后0.2 μg/（kg·h）維持輸注至手術結束。兩組腰麻完成后調整麻醉平面T8 以下，面罩吸氧，2 L/min。術中密切監測血壓、心率等。

1.4 觀察指標

①兩組循環指標比較：監測患者術前、術中、術畢時平均動脈壓與心率。②兩組認知功能比較：于術前與術后6 h、1 d、3 d 采用簡易精神狀態量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）評分評價，總分30 分，分值≥27 分提示認知功能正常，評分越低認知功能越差。③兩組應激反應比較：于術前、術后1 d 采血，高速離心分離血清，檢測皮質醇（cortisol, Cor），方法為放射免疫法；檢測去甲腎上腺素（noradrenaline, NE）、腎上腺素（epinephrine, E），方法為高效液相色譜法。④兩組不良反應比較。統計兩組惡心嘔吐、低血壓、頭暈、呼吸抑制等總發生率比較。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用例數（n）和率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者循環指標比較

術前兩組平均動脈壓、心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術中、術畢，對照組平均動脈壓、心率高于術前，觀察組平均動脈壓、心率小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者循環指標比較(±s

表1 兩組患者循環指標比較(±s

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別對照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值平均動脈壓（mmHg）心率（次/min）術畢（86.24±6.11）*79.31±5.72 6.085＜0.001術前90.48±5.72 91.22±6.10 0.650 0.517術中（98.52±6.34）*93.06±6.73 4.340＜0.001術畢（97.15±5.44）*92.89±6.36 3.740＜0.001術前77.62±8.34 78.12±8.50 0.309 0.758術中（88.31±7.25）*80.31±7.64 5.582＜0.001

2.2 兩組患者認知功能比較

術前、術后3d 兩組MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后6 h、1 d，觀察組MMSE 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者認知功能比較[(±s，分]

表2 兩組患者認知功能比較[(±s，分]

組別對照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值術前28.77±1.02 29.01±0.96 1.259 0.211術后6 h 21.37±2.40 23.14±2.63 3.653＜0.001術后1 d 24.42±2.19 26.81±2.27 5.568＜0.001術后3 d 27.65±1.64 28.12±1.72 1.453 0.149

2.3 兩組患者應激反應比較

術前，兩組E、NE、Cor 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組E、NE、Cor 水平均升高，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者應激反應比較(±s

表3 兩組患者應激反應比較(±s

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別對照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值E（pmol/L）術前223.76±58.41 225.14±60.21 0.121 0.904術后（632.65±132.32）*（415.31±110.60）*9.261＜0.001 NE（ng/L）術前261.32±63.74 259.21±64.12 0.172 0.864術后（448.12±104.24）*（314.38±85.57）*7.287＜0.001 Cor（nmol/L）術前403.59±54.16 401.26±52.74 0.227 0.821術后（711.34±72.56）*（624.51±80.42）*5.891＜0.001

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

觀察組不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較

3 討論

目前對老年髖部疾病臨床多予髖關節置換術治療，手術損傷較大。而老年患者生理功能降低，心肺功能差，合并基礎疾病多，手術與麻醉耐受能力弱，這就要求合理選擇麻醉方案[7]。腰椎麻醉目前在下肢手術中已經有了較多應用，布比卡因則為常用局麻藥，采用輕比重布比卡因腰麻，能減輕對循環系統的影響，可降低并發癥風險[8-9]。但因手術、麻醉等因素刺激，患者交感神經興奮，心血管系統結構功能可發生改變，進而加重應激反應。另外麻醉物質刺激中樞神經系統，也會影響腦部功能，增加認知障礙風險，對此在麻醉時應當合理聯用麻醉輔助藥物，以進一步保障麻醉質量與安全性[10]。右美托咪定為α2 腎上腺素受體激動劑，能夠抗焦慮、鎮靜、維持血流動力學穩定，提高麻醉質量。該藥物可通過抑制交感神經興奮，抑制兒茶酚胺的分泌，能夠有效減輕患者的應激反應，調節血管系統的張力，對穩定血流動力學指標有較好效果，且可縮短麻醉蘇醒的時間[11-12]。該藥物在老年人群中尤為使用，可減少其他麻醉藥物對呼吸與循環功能的影響，心肺保護作用明顯。其也能阻斷神經纖維膜的鈉離子通道，可減少鈉離子內流，并可與突觸后脊髓背角神經元等的α2 受體進行結合，可抑制該類神經元的超極化[13]。聯用右美托咪定干預，通過抑制應激反應，可減少炎癥因子的釋放，可避免炎癥因子經過血腦屏障過度損傷神經元，也具有改善腦組織代謝狀態的作用，故而有利于降低認知障礙發生風險[14]。

本次研究中，觀察組術中、術畢時平均動脈壓為（93.06±6.73）mmHg、（92.89±6.36）mmHg，心 率（80.31±7.64）次/min、（79.31±5.72）次/min，均小于對照組（P＜0.05），可見聯用右美托咪定能穩定患者循環指標。郭文靜等[15]研究中，研究組聯用右美托咪定干預后，t2、t3 時刻，平均動脈壓為（90.68±7.43）mmHg、（91.97±5.27）mmHg，心 率 為（80.76±10.40）次/min、（82.23±10.35）次/min，均小于對照組（P＜0.05），也說明右美托咪定可維持循環穩定。本次術后6 h、術后1 d 觀察組MMSE 評分（23.14±2.63）分、（26.81±2.27）分，均高于對照組（P＜0.05），可見右美托咪定能減少認知功能損害。羅海燕等[16]研究中，右美托咪定干預組T6、T7時刻MMSE評分分別為（26.08±2.86）分、（26.10±3.20）分，均高于椎管內麻醉組（P＜0.05），也提示該藥可減輕認知損害。而本次術后 觀 察 組E（415.31±110.60）pmol/L、NE（314.38±85.57）ng/L、Cor（624.51±80.42）nmol/L 均低于對照組（P＜0.05），可見右美托咪定干預能減輕機體應激反應。李平等[17]研究中，右美托咪定干預組術后E（430.28±65.29）pmol/L、NE（301.26±46.81）ng/L、Cor（609.46±86.26）nmol/L 均低于椎管內麻醉組（P＜0.05），佐證了該藥輔助麻醉能減輕應激反應的結論。本次觀察組不良反應率低于對照組（3.70% vs 14.81%）（P＜0.05），則說明該藥干預可提高麻醉安全性。艾雨超等[18]研究中，右美托咪定干預組不良反應率10.00%較對照組26.67%更低（P＜0.05），與本次研究一致。

綜上所述，老年髖關節置換術者采用鹽酸右美托咪定聯合輕比重腰麻方案能維持循環穩定，可減少認知損傷，減輕應激反應，不良反應少，麻醉安全可靠。