超聲造影聯合增強CT在腎腫瘤術前診斷中的應用價值

吳珍珍，張永東，鄒曉娟，岳瑾琢，朱茜文

西安大興醫院超聲醫學科，陜西 西安 710016

腎腫瘤在發病初期無典型性癥狀，發現時患者通常已經出現血尿、腹部包塊等嚴重癥狀[1]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)利用造影劑動態觀察腫瘤內部的血流灌注，從而能夠比較準確地對良惡性腫瘤作出診斷，且CEUS屬于無輻射、無毒性和無創傷性檢查，適用性較強[2]；增強CT 能夠獲得腎皮質期、腎實質期、腎盂期等多個時期腎腫瘤的形態學特征和血流灌注情況[3]，此外，利用CT 三維重建技術還能夠清晰獲得腎腫瘤的三維結構、血管以及與周圍組織的解剖學關系[4-5]，在為腎臟腫瘤作出定性診斷的同時，還能夠為手術治療提供重要依據。本研究旨在探討超聲造影聯合增強CT在腎腫瘤術前診斷中的應用價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年11 月至2022 年10月西安大興醫院收治且符合以下納入和排除標準的97 例腎腫瘤患者作為研究對象，其中男性51 例，女性46 例；年齡38～79 歲，平均(53.48±7.38)歲；病灶0.9～7.4 cm，平均(5.18±1.03)cm；病變位于左腎47例，右腎50 例。97 例腎腫瘤患者中惡性腫瘤73 例，其中腎透明細胞癌53 例，腎乳頭狀細胞癌10 例，腎嫌色細胞癌7 例，腎移行細胞癌3 例)；良性腫瘤24 例，其中腎血管平滑肌脂肪瘤22例，腎囊腫2例。本研究經西安大興醫院倫理委員會審核批準，所有患者均詳細知情并簽署知情同意書。

1.2 納排標準 (1)納入標準：①腫瘤病灶均為單發病灶，位置均處于腎臟實質；②均經手術病理學結果證實；③術前均完成CEUS 和增強CT 檢查，患者均符合上述檢查要求。(2)排除標準：①既往有射頻消融治療、化學治療史者；②存在腎臟疾病或腎臟功能受損；③造影劑過敏等CT、CEUS檢查禁忌者；④意識障礙完成影像學檢查者；⑤其他重要臟器合并嚴重器質性病變者。

1.3 檢查方法

1.3.1 CEUS 檢查 選擇Sequoia512 彩色多普勒超聲診斷儀(購自德國西門子公司)，探頭頻率為4～9 MHz。檢查體位取仰臥位，行常規二維和彩色多普勒超聲檢查，詳細記錄腫瘤位置及大小，同時仔細觀察腫瘤形態、邊緣、內部回聲及血流分布等。確定最佳體位及觀察切面之后進行CEUS檢查，造影劑為聲諾維(SonoVue，購自意大利Βracco公司)，采用5 mL生理鹽水稀釋造影劑，經肘靜脈快速推注，連續動態觀察腫瘤及周圍組織4～6 min，同時動態保存清晰圖像。用于后期圖像分析及病情評估。

1.3.2 增強CT 檢查 檢查儀器為日本東芝公司的64排螺旋CT機。所有患者取仰臥位，行常規CT平掃，掃描位置從膈頂至恥骨聯合處。明確腹部臟器位置后進行增強掃描，造影劑為優維顯(370 mg/mL)，經肘靜脈高壓單相注射60～100 mL，注射速率為3.0 mL/s。造影劑注入25～35 s后開始進行腎皮質期掃描，85～95 s開始進行腎實質期掃描，3～5 min 后進行腎盂期掃描。掃描完成后將圖像上傳至工作站進行后期處理，以多平面重組(MPR)為主，輔以容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)等后處理技術進行CT三維重建。

1.4 腎腫瘤評判標準 由兩名具有5 年以上影像學診斷工作經驗的醫師負責閱片，閱片分析過程采用雙盲法進行。以病理學為“金標準”，結合不同診斷方式的影像學特點給出診斷結論。(1)CEUS檢查：以正常腎皮質為參照，腫塊顯影更快或同步為“快進”，消退更快或同步為“快出”；對照正常腎皮質，腫塊增強程度分為高增強或低增強。其中“快進快出”、“快進慢出”、造影劑注入后表現為強于腎皮質的不均勻高增強、假包膜證等診斷為腎臟惡性占位性病變；“慢進慢出”、“無增強或局部增強”診斷為腎良性腫塊。(2)增強CT檢查：腎惡性腫瘤，腎實質內可見低密度占位病灶，呈圓形或類圓形，注射造影劑后表現出“快進快出”，不均勻高增強或低增強，血供較少的腎腫瘤呈現輕-中度強化；良性腫塊，呈等密度或稍高密度，邊緣清晰，內部未見壞死或鈣化，各期呈現均勻強化。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0 軟件進行數據統計學分析。計量資料以均數±標準差()表示，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CEUS和增強CT的影像學表現比較 CEUS和增強CT在增強強度、均勻程度、消退時間以及假包膜方面的影像學表現比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。典型病例見圖1～圖3。

圖1 患者A，男性，56歲，右腎，病理證實為腎血管平滑肌脂肪瘤Figure 1 Patient A,56-year-old,male,had the right kidney pathologically confirmed as renal angiomyolipoma

圖2 患者B，男性，右腎，病理證實為腎透明細胞癌Figure 2 Patient B,male,had the right kidney pathologically confirmed as renal clear cell carcinoma

圖3 患者C，男性，左腎，病理證實為腎透明細胞癌Figure 3 Patient C,male,had the left kidney pathologically confirmed as renal clear cell carcinoma

表1 兩種診斷方式檢查腎癌的影像學表現比較[例(%)]Table 1Comparison of imaging manifestations of renal cell carcinoma by two diagnostic methods[n(%)]

2.2 CEUS、增強CT 及兩者聯合在術前診斷腎腫瘤的診斷效能 以病理學診斷為“金標準”，CEUS聯合增強CT 在術前診斷腎腫瘤的敏感度、特異度、準確度以及陽性預測值、陰性預測值分別為93.15%、91.67%、92.78%、97.14%、81.48%，均明顯高于CEUS、增強CT，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2、表3。

表2 CEUS、增強CT及兩者聯合診斷的診斷結果與病理學結果比較(例)Table 2 Comparison of diagnostic results and pathological results of CEUS,enhanced CT,and their combination(n)

表3 不同診斷方式在術前診斷腎癌的效能比較(%)Table 3 Comparison of the efficacy of different diagnostic methods in preoperative diagnosis of renal cell carcinoma(%)

3 討論

近年來，腎癌的發病率呈逐漸上升趨勢發展，且發病人群逐漸趨向年輕化[6]。CEUS 具有安全、快速、不損害腎臟和可多次重復的優勢，能夠提供腎臟病灶及周圍的宏觀及微觀血流圖像[7]。增強CT 可通過多個方位和多個切面實時觀察腎臟病灶變化，同時還能夠清晰顯示其周邊的血流情況，為術前腎腫瘤的診斷提供參考依據[8-9]。

本研究對97例腎腫瘤患者的CEUS和增強CT的影像學結果進行觀察、分析，發現患者的腫瘤病灶多表現為“快進快出”型，較多病灶可見假包膜。分析原因，可能為腎癌患者的腫瘤內部血運豐富，病灶內存在動靜脈瘺或內部血管管徑粗大，因此表現為“快出”[10]，但也有少部分良性腫瘤的血供相對豐富，也存在“快出”，影像學征象存在一定重疊。因此，僅憑借CEUS、增強CT對腎腫瘤進行術前定性診斷存在一定局限性。

本研究對比了腎腫瘤患者的CEUS、增強CT影像學表現，結果發現，CEUS在增強強度、增強均勻程度、假包膜存在情況以及增強消退時間上優于增強CT。CEUS 能夠實時觀察腫瘤病灶內部的血液供應情況，同時還能夠實時顯示對比劑注入后強化的全部過程，在一定程度上彌補了增強CT 的不足[11]。然而，CEUS僅能實時監測單側腎臟或腫瘤最大切面，并不能同時對雙側腎臟進行整體觀察，進而對腎腫瘤的臨床評估造成一定影響[12]。增強CT能夠同時觀察雙側腎臟、腎臟周圍及腹膜后的病灶，另外還能夠對腎腫瘤的轉移情況進行觀察，結合CT 三維重建技術還能夠清晰呈現腎腫瘤的三維結構、血管以及與周圍組織的解剖學關系，進而為腫瘤的臨床評估提供更加全面的參考依據[13]。然而，增強CT掃描也存在一定不足，隨著掃描時間的增加，對比劑容易彌散至組織間隙而產生信號衰竭，此時脂肪組織較少以及血運不豐富病灶的敏感度偏低[14]。CEUS 則不會因對比劑彌散至組織間隙而產生信號衰竭，另外CEUS 能夠動態反映病灶血運情況，因此在顯示較小體積的病灶上更具優勢，便于識別早期病灶的組織邊界[15-16]。

CEUS、增強CT 在診斷腎腫瘤上各具優勢，也各自存在一定的不足。本研究對比了CEUS、增強CT以及兩者聯合在術前診斷腎腫瘤的診斷效能，結果顯示，CEUS 聯合增強CT 在術前診斷腎腫瘤的敏感度、特異度、準確度以及陽性預測值、陰性預測值分別為93.15%、91.67%、92.78%、97.14%、81.48%，均明顯高于CEUS、增強CT。上述結果表明，CEUS、增強CT以及CT三維重建技術在術前診斷腎腫瘤上各具優勢，聯合診斷能夠進一步提高其診斷準確率。

綜上所述，CEUS、增強CT以及CT三維重建技術在術前診斷腎腫瘤上具有較高的診斷價值，CEUS 聯合增強CT 以及CT 三維重建技術能夠進一步提高其診斷準確率，從而為病情評估以及手術方案的制定提供重要參考。