動態呼吸監測在兒童哮喘控制管理中的應用價值

徐艷娜，崔珍，顧劍華，金曉群，李永蓮，丁國棟

1.上海市普陀區人民醫院兒科，上海 200060；

2.上海市兒童醫院呼吸科，上海 200062

支氣管哮喘是兒童時期最常見的慢性呼吸道疾病。成人哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的發病部分起源于兒童期，兒童哮喘的診治情況與其成年后疾病轉歸密切相關[1-3]。有效控制兒童哮喘可減輕成人呼吸系統疾病負擔。我國兒童哮喘的患病率逐年上升，從1990年的0.91%上升至2010年的3.02%[4]，上海兒童哮喘的患病率高達7.6%[5]。但我國兒童哮喘的控制水平卻不盡如人意[6]。調查結果顯示，20%的城市哮喘患兒未達到良好控制[7]。

肺功能是哮喘的一線檢查，可指導兒童哮喘治療、判斷預后及評價療效[8]。近年來問世的智能便攜式肺功能儀，體積小，可隨身攜帶，操作簡單，可連續動態監測患者的肺功能，及時準確反映氣道阻塞及變異程度[9-10]。該肺功能儀還可結合互聯網技術將檢測數據傳輸到手機，醫生和患者可通過手機查看數據分析報告，實現第三方平臺共享及協助醫師進行哮喘網絡智能化遠程管理，進而提高哮喘管理水平。但目前國內外鮮少見應用動態呼吸監測肺功能協助兒童哮喘管理的研究報道。為此，本研究致力于此方面研究，探明動態呼吸監測在兒童哮喘控制管理中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月至2022年6月在上海市普陀區人民醫院兒科哮喘專科門診及兒科住院部的5～14 歲首診為哮喘的120 例兒童為研究對象。納入標準：(1)診斷符合2020 年兒童支氣管哮喘規范化診治建議[11]中的診斷標準；(2)入選前未進行規范化治療及管理。排除標準：合并有呼吸系統其他疾病(如閉塞性細支氣管炎、胃食管反流、先天性呼吸道畸形)及心肝腎功能不全的患兒。按隨機數表法將患兒分為研究組和對照組，每組60 例。兩組兒童的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒監護人均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [, n(%)]

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1.2 治療方法 所有患兒在哮喘急性發作期使用霧化吸入糖皮質激素(inhaled corticosteroids，ICS)和速效β2受體激動劑治療，重度發作者在此基礎上同時給予全身激素。所有患兒急性發作控制后根據年齡、癥狀及發作嚴重程度給予Ⅲ～Ⅳ級的初始治療并開始接受6個月的常規哮喘管理。對照組患兒僅接受常規的哮喘管理6個月。研究組患兒在接受常規哮喘管理6個月的基礎上在初始治療開始時使用智能肺功能儀(廣州紅象醫療科技有限公司，型號：A1)(圖1)進行動態呼吸監測3 個月，由醫師指導患兒正確使用該儀器。患兒每日早晚各吹1 次肺功能連續動態呼吸監測。醫生在線查看患兒肺功能指標第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)、呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)、最大呼氣中段流量(maximum mid-expiratory flow，MMEF)、用力呼出氣體50%時最大呼氣流量(maximal expiratory flow at 50%forced exhalation，MEF50)、用力呼出氣體75%，剩余25%時最大呼氣流量(maximal expiratory flow at 75% forced exhalation and 25% remaining，MEF25)趨勢。如醫師監測到肺功能異常，及時聯系患者，查找原因并解決問題，幫助患者更好地個性化管理哮喘。患者如有問題，可咨詢醫師，醫師提供專業建議。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)肺功能：檢測兩組患兒在初診、隨訪1個月、3個月、6個月的肺功能。采用德國耶格MasterScreen SeS 肺功能儀檢測，由專業技術檢測人員指導患兒正確完成指定動作。重復測定3 次，取最佳值。主要檢測指標包括FEV1、PEF、MMEF、MEF50、MEF25，以實測值占預計值的百分比表示。(2)呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)：檢測兩組患兒在初診、隨訪1 個月、3個月、6個月時的FeNO。采用無錫尚沃的一氧化氮分析儀檢測，在肺功能檢測前進行。檢測前2 h 禁食富含亞硝酸鹽的食物，前1 h 禁食、禁水并避免劇烈運動、被動吸煙。兒童取端坐位，平靜呼吸，通過一次性濾器吸入不含一氧化氮的氣體至接近肺總量，然后以50 mL/s 勻速呼氣6～10 s。檢測結果以ppb (parts per billion)為單位。參照美國胸科學會2011 年FeNO臨床應用指南[12]，將兒童FeNO 低、中、高水平定義為＜20 ppb，20～35 ppb和＞35 ppb。(3)兒童哮喘控制測試(Childhood Asthma Control Test，C-ACT)評分：記錄兩組患兒在初診、隨訪1個月、3個月、6個月時的C-ACT評分。C-ACT 評分是由全球哮喘防治創議推薦的評估哮喘兒童近4周哮喘控制情況的問卷調查表[13]。量表包含7 個問題，共27 分。1～4 題由醫生指導兒童獨立完成，每題得分0～3 分；5～7 題由家長獨立完成，每題得分0～5 分。總得分≤19 分提示哮喘未控制，20～22 分為部分控制，≥23 分為完全控制。(4)用藥依從性：記錄兩組患兒在隨訪1個月、3個月、6個月時的用藥依從性。用藥依從性=已服藥量/處方所開量×100%。用藥依從性≥80%為依從性好，30～79%為依從性差，＜30%為不依從。(5)哮喘控制水平：記錄兩組患兒隨訪6 個月后的哮喘控制水平。依據2016 年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[14]，將哮喘癥狀控制水平分為良好控制、部分控制和未控制。評估指標包括日間癥狀＞2 次/周、夜間因哮喘憋醒、因哮喘而出現活動受限、應急緩解藥物使用＞2 次/周。以上4項均無則為良好控制，存在1～2 項者為部分控制，存在3～4 項者為未控制。比較兩組哮喘控制的總有效率=(良好控制+部分控制)/總例數×100%。(6)哮喘急性發作次數及再就醫次數：記錄兩組患兒隨訪6 個月期間哮喘急性發作次數及再就醫次數。

1.4 統計學方法 應用SPSS23.0 軟件進行數據統計學分析。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗及等級資料的秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒不同時間的肺功能比較 兩組患兒的FEV1、PEF、MMEF、MEF25 在初診時及隨訪1 個月時比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，研究組患兒的FEV1、PEF、MMEF、MEF25 在隨訪3 個月、6 個月時明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2～表5。兩組患兒的MEF50 在初診時差異無統計學意義(P＞0.05)，研究組的MEF50 在隨訪1 個月、3 個月、6 個月時明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表2 兩組患兒不同時間的FEV1比較(%，)Table 2 Comparison of FEV1 between the two groups at different time points(%,)

表2 兩組患兒不同時間的FEV1比較(%，)Table 2 Comparison of FEV1 between the two groups at different time points(%,)

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表3 兩組患兒不同時間的PEF比較(%，)Table 3 Comparison of PEF between the two groups at different time points(%,)

表3 兩組患兒不同時間的PEF比較(%，)Table 3 Comparison of PEF between the two groups at different time points(%,)

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表4 兩組患兒不同時間的MMEF比較(%，)Table 4 Comparison of MMEF between the two groups at different time points(%,)

表4 兩組患兒不同時間的MMEF比較(%，)Table 4 Comparison of MMEF between the two groups at different time points(%,)

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表5 兩組患兒不同時間的MEF25比較(%,)Table 5 Comparison of MEF25 between the two groups at different time points(%,)

表5 兩組患兒不同時間的MEF25比較(%,)Table 5 Comparison of MEF25 between the two groups at different time points(%,)

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表6 兩組患兒不同時間的MEF50比較(%,)Table 6 Comparison of MEF50 between the two groups at different time points(%,)

表6 兩組患兒不同時間的MEF50比較(%,)Table 6 Comparison of MEF50 between the two groups at different time points(%,)

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2.2 兩組患兒不同時間的FeNO比較 兩組患兒的FeNO在初診時及隨訪1個月時差異均無統計學意義(P＞0.05)，研究組患兒的FeNO在隨訪3個月、6個月時明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表7。

表7 兩組患兒不同時間的FeNO比較(ppb，)Table 7 Comparison of FeNO between the two groups at different time points(ppb,)

表7 兩組患兒不同時間的FeNO比較(ppb，)Table 7 Comparison of FeNO between the two groups at different time points(ppb,)

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2.3 兩組患兒不同時間的哮喘C-ACT 評分比較 兩組患兒哮喘C-ACT評分在初診時及隨訪1個月時差異均無統計學意義(P＞0.05)，在隨訪3個月、6個月時研究組C-ACT評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表8。

表8 兩組患兒不同時間的C-ACT評分比較(分，)Table 8 Comparison of C-ACT score between the two groups at different time points(points,)

表8 兩組患兒不同時間的C-ACT評分比較(分，)Table 8 Comparison of C-ACT score between the two groups at different time points(points,)

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2.4 兩組患兒不同時間的用藥依從性比較 兩組患兒的用藥依從性在隨訪1 個月時差異均無統計學意義(P＞0.05)，研究組的用藥依從性在隨訪3 個月、6個月時均明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表9。

表9 兩組患兒不同時間的用藥依從性比較[例(%)]Table 9 Comparison of medication compliance between the two groups at different time points(n,%)

2.5 兩組患兒的哮喘控制水平比較 隨訪6 個月后，研究組患兒的哮喘控制總有效率為91.7%，明顯高于對照組的73.3%，差異有統計學意義(χ2=6.98，P=0.009＜0.05)，見表10。

表10 兩組患兒的哮喘控制水平比較(例)Table 10 Comparison of asthma control levels between the two groups after 6 months of follow-up(n)

2.6 兩組患兒累計哮喘急性發作次數和再就醫次數比較 研究組患兒6個月隨訪期累計哮喘急性發作次數和再就醫次數明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表11。

表11 兩組患兒隨訪期累計哮喘急性發作次數和再就醫次數比較(次，)Table 11 Comparison of the cumulative number of asthma acute attacks and re-visits between the two groups during the follow-up period(times,)

表11 兩組患兒隨訪期累計哮喘急性發作次數和再就醫次數比較(次，)Table 11 Comparison of the cumulative number of asthma acute attacks and re-visits between the two groups during the follow-up period(times,)

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3 討論

兒童哮喘是嚴重影響小兒身心健康的最常見呼吸道慢性疾病。作為慢性疾病，哮喘需要長期規范的治療。但我國兒童哮喘的控制尚不理想。哮喘控制不佳會增加兒童哮喘的發作頻率、就醫和住院概率，影響患兒學業及整個家庭的生活質量[15-17]。

兒童哮喘傳統管理方法包括以下方面[18]：(1)避免接觸誘發哮喘的各種因素；(2)了解哮喘加重的先兆、癥狀規律及相應家庭自我處理方法，掌握PEF的測定方法，記錄哮喘日記等；(3)應用兒童哮喘控制測試(C-ACT)問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方法；(4)了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點、藥物吸入裝置使用方法(特別是吸入技術)及不良反應的預防和處理對策；(5)哮喘急性發作先兆期的預測、應急措施。

目前兒童哮喘控制管理方面存在以下痛點：(1)用藥方面：醫生不能及時了解患兒病情嚴重等級而及時調整用藥[19]；患兒吸藥技術的不正確而影響療效[20]；(2)患兒用藥依從性不好[21-22]：家長擔心哮喘控制藥物副作用而給患兒私自停藥[23]；家長認為患兒癥狀好轉而自行停藥；家長關心不到位，患兒擅自停藥。

哮喘的主要病理生理變化是氣道慢性炎癥，引起氣道可逆性阻塞及氣道高反應。肺功能反映氣道阻塞程度，可用于診斷哮喘，為指導兒童哮喘治療、判斷預后及評價療效提供可靠依據。常規肺功能檢查是在白天進行的，白天肺功能正常的哮喘患者，FEV1和PEF 在夜間和凌晨可出現明顯的、有臨床意義的下降[24]，故在白天單一時點測定的肺功能結果無法捕捉氣道功能的自然變化，低估了兒童氣道阻塞的嚴重程度及變異程度[25]。而動態呼吸監測肺功能是一種基于互聯網背景下的新型檢查手段，可實時客觀反映哮喘患者氣道功能的晝夜自然變化，準確反映患者氣道個體差異，實時客觀地評估氣道和肺功能狀況，準確反映哮喘的嚴重程度。動態呼吸監測可以幫助解決以上哮喘管理的痛點。

本研究發現，通過對研究組的患兒動態呼吸監測協助哮喘管理，醫師可以通過手機觀察患兒的肺功能動態曲線，及時了解用藥后肺功能改善情況，評判治療效果，及時調整治療方案。動態呼吸監測肺功能曲線圖可以監測患者是否堅持用藥，是否有擅自停藥。如果患兒家屬擔心哮喘控制藥物副作用而給患兒停藥，醫師監測到FEV1、PEF 降低，及時聯系患兒家屬，督促患兒繼續用藥，提高了用藥依從性。動態呼吸監測可通過監測患兒肺功能曲線變化，及時發現患兒是否有吸藥技術問題，及時調整吸藥技術后可以監測哮喘控制是否有改善。動態監測PEF 曲線圖可提前預測哮喘急性發作[26]，提醒家長盡早干預，降低哮喘急性發作風險，這是哮喘長期管理的主要目標之一。通過癥狀+PEF動態監測手段，患者依從性顯著高于僅憑癥狀管理的患者。醫師監測到患兒的肺功能逐步改善，及時告知患兒及家屬，提升了患兒及家屬對哮喘規范治療的重視程度，進一步提高了哮喘患兒長期規范治療的依從性。動態呼吸監測加強了醫患溝通，醫師及時提醒患兒復診，有效避免了患兒失隨訪及自行停藥，提高了治療的依從性。

而本研究發現對照組哮喘兒童因沒有動態呼吸監測，缺乏積極的醫患溝通，故對照組兒童的用藥依從性在隨訪3 個月、隨訪6 個月時明顯低于研究組。對照組兒童的哮喘隨訪率明顯降低，不正確的吸藥技術不能得到及時糾正，哮喘治療的療效降低。醫師不能及時為對照組兒童評估哮喘控制情況及治療療效，不能及時調整治療方案，導致對照組兒童的肺功能指標FEV1、PEF、MMEF、MEF50、MEF25 及哮喘控制評分(C-ACT評分)在隨訪3個月、隨訪6個月時均低于同期隨訪的研究組兒童；對照組兒童的氣道炎癥指標FeNO 在隨訪3 個月、隨訪6 個月時顯著高于研究組，對照組兒童隨訪6 個月后哮喘控制水平顯著低于研究組、哮喘急性發作頻率及再就醫次數均顯著高于研究組。可見，與傳統的哮喘管理方法相比，采用動態呼吸監測協助兒童哮喘管理可以更精細化地管理兒童哮喘，可提高哮喘治療的依從性，提高哮喘的控制水平。

綜上所述，采用動態呼吸監測協助兒童哮喘控制管理具有動態準確評估氣道和肺功能狀況、指導評估制定個體化治療方案、評估療效、指導調整用藥、預測哮喘急性發作、提高哮喘治療依從性等臨床價值。采用動態呼吸監測協助兒童哮喘管理彌補了傳統兒童哮喘管理的不足，可提高兒童哮喘管理水平，提高兒童哮喘的控制率，降低哮喘發作的頻率、就醫概率，減輕社會醫療負擔。本研究為臨床推廣應用動態呼吸監測協助兒童哮喘管理提供了經驗及依據。