COOK雙球囊導管在剖宮產術后再次妊娠陰道試產產婦中的應用

王林林，吉婷，王敏，田劉曼

西北婦女兒童醫院婦產科，陜西 西安 710061

隨著我國二胎、三胎政策的放開，既往有剖宮產史的孕產婦也越來越多，剖宮產后再次妊娠孕產婦分娩方式的選擇是婦產科研究者關注的重點。此類孕婦剖宮產術后子宮存在創口，再次剖宮產創傷較大，可能造成出血時間延長，恢復時間長[1-2]。除此之外，還可能因切口愈合不良造成異常出血、瘢痕子宮等，嚴重影響母體及胎兒安全[3]。而經陰道自然分娩的產婦產后一般恢復較快，產后活動不受限制，可以更好、更早地開奶哺乳，子宮復舊速度快[4]。因此考慮到孕產婦遠期預后、母親與胎兒安全等，對于剖宮產術后再次妊娠女性在保證母體及胎兒安全的前提下，根據孕產婦身體實際情況，臨床上鼓勵采用陰道試產方式[5]。隨著健康觀念的普及，越來越多的產婦選擇陰道試產方式，而宮頸成熟度是剖宮產后再次妊娠陰道試產(VΒAC)成功與否的關鍵。COOK 雙球囊導管是促進宮頸成熟的非藥物刺激機械性工具，它可幫助擴張宮頸，對宮頸內口局部區域產生壓力刺激，促進內源性前列腺素釋放，繼而誘發自然宮縮，促進分娩進程[6]。基于此，本研究通過觀察應用COOK 雙球囊導管的VΒAC產婦的分娩成功率及母嬰結局，以期為臨床同類型產婦提供更好的引產方式，提高陰道分娩成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2022 年4 月西北婦女兒童醫院收治的84 例VΒAC 孕產婦作為研究對象。納入標準：(1)既往僅有1次子宮下段剖宮產史的孕產婦且手術順利，術后切口愈合良好；(2)孕周37～42周；(3)所有孕婦完善產前檢查確認無陰道分娩禁忌證，如前置胎盤；(4)單胎，胎兒頭位，體質量＜4 000 g；(5)臨床資料完整；(6)孕產婦及其家屬對本次研究知情同意并簽署相關知情同意書。排除標準：(1)有妊娠期合并癥；(2)子宮原切口瘢痕厚度＜2.5 mm；(3)既往有子宮破裂史、子宮手術史者。按照入院單雙數編號將產婦分為觀察組和對照組各42例，兩組產婦的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組產婦的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),]

表1 兩組產婦的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups[n(%),]

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1.2 方法 所有孕產婦均完善產前相關檢查，并在孕36～37周由經驗豐富的高年資產科醫師對孕產婦陰道試產指征進行充分評估，符合陰道試產指征[7]。每位產婦陰道試產前根據其個人身體狀況制定應急預案，充分保障孕產婦及胎兒安全。

1.2.1 對照組 該組產婦采用縮宮素引產，給予縮宮素2.5 IU+生理鹽水500 mL 靜脈滴注，起始滴速8 滴/min，根據宮縮情況調整滴速，直到出現有效宮縮(判斷標準：每次宮縮時間≥30 s，10 min之內出現至少3 次宮縮)，定期評價宮頸成熟情況，每12 h 一次。規律宮縮8 h 仍未臨產者，則停用縮宮素于次日再使用；若使用縮宮素72 h 后仍未分娩，則實施人工破膜干預，對于破膜48 h后產程仍未進入活躍期的孕產婦進行剖宮產結束妊娠。

1.2.2 觀察組 該組產婦采用COOK 雙球囊導管(美國COOK 公司生產)進行引產，放置球囊前運用Βishop 評分法[8]判斷宮頸成熟度，并進行無應激實驗(NST)，確定為反應型(NST≥9 分)后，常規消毒外陰、陰道，放置球囊導管，確定球囊導管能夠通過宮頸內口后將球囊導管插入，先將40 mL 生理鹽水注入內側球囊內，輕輕向外牽引不脫出后，再每次注入20 mL生理鹽水，直至雙側球囊內生理鹽水均達到80 mL，確認球囊位置固定，留置球囊后，孕產婦正常活動，球囊留置時間≤12 h，評估孕產婦宮頸擴張是否成功[9]，確保能夠進入自然臨產狀態；若超過12 h，則取出球囊實施人工破膜。留置球囊期間，及時向孕產婦解釋球囊放置后墜脹感形成的原因，必要時調整球囊位置，減少充水量，保證產婦舒適度，緩解其緊張情緒。留置球囊過程中，警惕產程進展快速的情況出現，若發現胎膜早破、胎盤早剝、排尿困難、惡心、嘔吐、發熱、可疑胎兒窘迫等癥狀，應立即終止球囊導管引產；若破膜48 h后仍進入產程活躍期，則需行剖宮產手術。若以上所有產婦陰道試產過程中出現先兆子宮破裂或其他異常體征(如宮內出血)，做好剖宮產準備；同時為母嬰異常情況做好準備：備血、留置導尿、開放靜脈通路、緊急剖宮產術前準備(嚴格剖宮產指征，如無必要，鼓勵孕產婦陰道試產)、新生兒復蘇所用設備設施及藥品等。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)產程時間和宮頸成熟度：比較兩組產婦第一、二、三及總產程時間，并于干預前后運用Βishop評分法[10]評價兩組孕產婦的宮頸成熟度，該評分方式滿分為13 分，＞9分表示能成功進行試產，7～9 分表示試產成功率在80%左右，4～6 分表示成功率為50%，≤3 分表示試產失敗。(2)分娩情況：比較兩組產婦分娩成功、會陰側切、會陰裂傷、順產轉剖宮產情況。(3)產婦分娩結局：比較兩組產婦產后24 h 出血量(計算方法：量杯測量，血染紗布的血量用減重法進行計算)、切口愈合時間、住院時間。(4)新生兒結局：比較兩組產婦分娩過程胎兒窒息情況、阿氏評分(Apgar評分)[11]、出生后呼吸窘迫綜合征、新生兒缺氧缺血性腦病的情況及新生兒出生體質量、頭圍、體溫、心率。(5)產后不良事件：比較兩組產婦產后不良反應情況，包括產后出血、產褥感染、產后黏連、子宮破裂等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0 軟件進行數據統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗或fisher 確切概率檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦的產程時間和宮頸成熟度比較 觀察組產婦第一產程、總產程時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；干預前，兩組產婦的Βishop評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，兩組產婦的Βishop 評分高于同組干預前(P＜0.05)，觀察組產婦的Βishop 評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組產婦的產程時間和宮頸成熟度比較()Table 2 Comparison of labor process time and cervical maturity between the two groups()

表2 兩組產婦的產程時間和宮頸成熟度比較()Table 2 Comparison of labor process time and cervical maturity between the two groups()

注：與同組干預前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before intervention,aP＜0.05.

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2.2 兩組產婦的分娩情況比較 觀察組產婦的陰道分娩成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但兩組產婦的會陰側切率、會陰裂傷率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組產婦的分娩情況比較[例(%)]Table 3 Comparison of delivery between the two groups[n(%)]

2.3 兩組產婦的分娩結局比較 觀察組產婦的產后24 h出血量、切口愈合時間、住院時間明顯少(短)于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組產婦的分娩結局比較()Table 4 Comparison of delivery outcomes between the two groups()

表4 兩組產婦的分娩結局比較()Table 4 Comparison of delivery outcomes between the two groups()

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2.4 兩組產婦的新生兒結局比較 觀察組產婦的新生兒Apgar 評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組胎兒窒息、出生后呼吸窘迫綜合征、新生兒缺氧缺血性腦病發生率及出生體質量、頭圍、體溫和心率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組產婦的新生兒結局比較[例(%)，]Table 5 Comparison of neonatal outcomes between the two groups[n(%),]

表5 兩組產婦的新生兒結局比較[例(%)，]Table 5 Comparison of neonatal outcomes between the two groups[n(%),]

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2.5 兩組產婦產后的不良事件發生率比較 觀察組產婦產后出血率為28.57%，明顯低于對照組的50.00%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組產婦產后的不良事件發生率比較[n(%)]Table 6 Comparison of incidence rates of postpartum adverse events between the two groups[n(%)]

3 討論

隨著我國生育政策的放開，生育二胎的家庭日益增多，剖宮產術后再次妊娠率上升，因不同分娩方式對分娩成功率、母嬰結局等有不同程度的影響，剖宮產術后再次妊娠后分娩方式的選擇一直是產科研究的熱點問題[12]。COOK雙球囊導管在成功促進宮頸成熟和引產上已有很廣泛的應用，能夠促進宮頸成熟，促進產程進展順利，具有良好的實用性和安全性[13]。

本研究結果顯示，運用COOK雙球囊導管產婦的第一產程、總產程時間明顯短于未用COOK雙球囊導管的產婦，并且干預后觀察組宮頸成熟度評分更高，陰道分娩成功率高，這說明COOK雙球囊導管可縮短第一產程時間，促進宮頸成熟，提高VΒAC 成功率。分析原因：COOK雙球囊導管通過作用于宮頸內口的壓力促進宮頸管內源性前列腺素的釋放，繼而可誘發自然宮縮的產生，宮頸內部膠原蛋白酶和彈性蛋白酶升高，可促進產婦宮頸軟化，利于產程進展[14]；除此之外，COOK 球囊注入生理鹽水后，膨脹擴大的球囊良好的機械性擴張壓力可持續作用于宮頸部位，而且球囊擴張作用下，不影響孕產婦的自由活動，產婦可進行散步、爬樓梯等活動，有利于縮短產程，便于分娩進行[15]。采用COOK雙球囊加壓助產后，在試行陰道分娩的過程中，產婦宮頸成熟度得以提升，進而宮頸口擴張，產程進展順利，因而其分娩成功率高。

本研究還發現，采用COOK雙球囊導管助產的產婦產后24 h出血量、切口愈合時間、住院時間更短，產后出血率較小，且新生兒Apgar 評分更高，這說明COOK雙球囊導管干預可減小出血量和降低出血率，縮短住院時間，改善母嬰結局。分析原因：COOK 雙球囊導管助產的產婦產程進展較好，同時分娩期間疼痛感會促進體內催產素的分泌，有利于加快產程進展，減少分娩過程中的出血量，并且經陰道分娩的產婦產后子宮恢復較好，持續宮縮作用使惡露排出完全，減少了產后并發癥的發生，促進身體恢復，縮短住院時間[16-17]；經陰道分娩，產婦持續的宮縮可刺激胎兒，經產道擠壓，能夠更好地將胎兒肺、器官、口腔中的液體排除，建立良好的呼吸功能，提高胎肺表面活性因子水平，促進胎肺成熟，減少新生兒呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎等的發生，提高Apgar評分[18]。

綜上所述，采用COOK雙球囊導管可幫助剖宮產后再次妊娠產婦提高陰道分娩成功率，并減少出血量，縮短產后恢復時間，改善母嬰結局，值得在臨床上推廣使用。