SPLT吻合技術在腹腔鏡近端胃癌根治性切除中的應用

馬寧，許誠，孫嬌娜，施大為，叢仔紅，郭玲，劉永存

咸陽市第一人民醫院腫瘤科1、麻醉科2、病理科3，陜西 咸陽 712000

近年來，我國胃癌的發病趨勢發生顯著改變，胃竇癌發病率正逐年降低，而食管-胃結合部腺癌發病率正逐年升高，且隨著我國早癌篩查的普及與推廣，胃早癌的檢出率也隨之升高，進而接受近端胃癌切除手術患者人數逐年增多，故關于近端胃癌切除的外科治療方案成為近些年的熱點課題[1]。自從1991 年Kitano 等實施了全球首例腹腔鏡輔助遠端胃切除術治療早期胃癌以來，腹腔鏡胃癌手術因其獨特的微創優勢在臨床上獲得了越來越廣泛的應用[2]。但是，全腹腔鏡近端胃切除和消化道重建仍然是當前胃外科的重點與難點。多項臨床研究已證實雙通道重建在近端胃切除術中的可靠性與安全性[3-4]，但也有研究發現，雙通道重建需在上腹部輔助小切口內完成食管-空腸吻合，該術式也必然會面臨較大的術野暴露困難，食管易回縮進入胸腔，手術難度高，操作時間較長，術中、術后并發癥明顯增加等問題，不利于患者康復[5]。自牽引后離斷(self-pulling latter transection，SPLT)吻合不僅簡化了食管-空腸吻合的過程，而且還縮短了腹段食管切除的長度，降低了腸系膜的張力，有利于降低手術難度，減少吻合口瘺發生，提高手術安全性[6]。基于此，本研究探討SPLT 吻合技術在腹腔鏡近端胃癌根治性切除中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1 月至2022 年4 月在咸陽市第一人民醫院擬接受腹腔鏡近端胃癌根治性切除術的87例胃癌患者納入研究。納入標準：(1)符合近端胃癌診斷標準[7]；(2)腫瘤為Siewert Ⅱ型(齒狀線以上1 cm至以下2 cm)、Siewert Ⅲ型(齒狀線以下2～5 cm)、胃上部1/3區腫瘤[8]；(3)術前胃癌分期cT1-3N0～1M0；(4)幽門周圍無淋巴結轉移者；(5)患者或其家屬知情同意，自愿參與本試驗。排除標準：(1)接受姑息性手術治療者；(2)術前接受過新輔助治療者；(3)術中發現為T4期腫瘤者；(4)術中發現廣泛腹腔轉移者。采用抽簽法將患者分為傳統組(予傳統全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建)42 例和SPLT 組(予SPLT 全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建)45 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[,n(%)]

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1.2 治療方法 兩組患者均采用腹腔鏡近端胃癌根治性切除術。采用頭高足低、分腿式平臥位，接受氣管插管以及全身麻醉，使用五孔法建立氣腹；對腸系膜、肝臟、盆腔及腹壁等進行探查，觀察腫瘤是否轉移或突破漿膜；依據《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016 版)》[9]進行近端胃切除與淋巴結清掃，采用直線切割閉合器60 W 釘倉垂直于大彎側切割胃體，使用1～2 枚釘倉切除胃小彎側，離斷標本遠端、保留50%胃、不做幽門成型。

1.2.1 SPLT組 該組患者給予SPLT全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建。對腹段食管腫瘤上緣采用食管帶進行結扎，由手術助手對近端胃進行牽拉，牽拉方向為患者脾臟側，形成自牽引，利用超聲刀在牽引帶近端1～2 cm 處食管右側壁打孔，并置入另一側釘倉，進行空腸-食管側側吻合。確認吻合成功且無出血后，利用切割閉合器切斷近端空腸與腹段食管，并關閉共同開口。距食管-空腸吻合口15 cm、60 cm 處分別行殘胃前壁-空腸、空腸近側殘端-空腸側側吻合，確認吻合成功且無出血后，倒刺線關閉胃前壁-空腸共同開口，切割閉合器關閉空腸-空腸共同開口，完成雙重抗反流重建。術中置入胃管、營養管、引流管，確認無出血后，縫閉各操作孔。

1.2.2 傳統組 該組患者給予傳統全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建。對腹段食管腫瘤上緣不采用食管帶進行結扎，而是由手術助手對近端胃進行牽拉，牽拉方向為患者脾臟側，利用超聲刀在腫瘤上方1～2 cm 處的食管右側壁打孔，并置入另一側釘倉，進行空腸-食管側側吻合。對于無法進行全腔鏡下切除近端胃者，術中進行中轉輔助小切口。其他步驟與SPLT組相同。

1.3 觀察指標 (1)術中情況：比較兩組患者的手術時間、消化道重建時間、下縱膈淋巴結清掃數目、術中出血量以及中轉輔助例數。中轉輔助為腹腔鏡術中在上腹部輔助小切口內完成食管-空腸吻合。(2)術后情況：比較兩組患者的術后進食時間、術后排便時間、術后下床活動時間以及住院時間。(3)并發癥：比較兩組患者術后吻合口漏、切口感染、左側胸腔積液、輕度肺炎以及脂肪液化并發癥發生情況。(4)隨訪情況：術后隨訪6 個月，比較兩組患者的體質量指數、白蛋白水平、預后營養指數(prognostic nutritional index，PNI)以及反流性食管炎發生情況。采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，檢測患者血清白蛋白水平，PNI=總淋巴細胞計數×0.005+血清白蛋白濃度×10，PNI 值越高表示患者營養狀況越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS23.0 統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以均數±標準差()表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的術中情況比較 兩組患者的手術時間、術中出血量比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；SPLT組患者的化道重建時間短于傳統組，下縱膈淋巴結清掃數目多于傳統組，中轉輔助例數少于傳統組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術中情況比較[，例(%)]Table 2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups[,n(%)]

表2 兩組患者的術中情況比較[，例(%)]Table 2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups[,n(%)]

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2.2 兩組患者的術后情況比較 兩組患者的住院時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但SPLT 組患者的術后進食時間、術后排便時間、術后下床活動時間明顯短于傳統組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的術后情況比較(，d)Table 3 Comparison of postoperative conditions between the twogroups(,d)

表3 兩組患者的術后情況比較(，d)Table 3 Comparison of postoperative conditions between the twogroups(,d)

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2.3 兩組患者的并發癥比較 SPLT組患者的并發癥總發生率為6.67%，明顯低于傳統組的26.19%，差異有統計學意義(χ2=6.133，P=0.013＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發癥比較(例)Table 4 Comparison of complications between the two groups(n)

2.4 兩組患者術后隨訪情況比較 治療前，兩組患者的體質量指數、白蛋白水平、PNI比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的體質量指數、白蛋白水平、PNI明顯高于治療前，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的體質量指數、白蛋白水平、PNI以及反流性食管炎發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后隨訪情況比較[，例(%)]Table 5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups[,n(%)]

表5 兩組患者術后隨訪情況比較[，例(%)]Table 5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups[,n(%)]

注：與同組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

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3 討論

隨著食管-胃結合部腺癌發病率逐年增高，及人民健康意識提高，胃早癌病例數逐年增多[10]，腹腔鏡下近端胃切除及保留部分消化功能手術也受到業內關注。腹腔鏡下近端胃切除術主要由腫瘤切除與消化道重建兩個部分組成，且消化道重建方式與患者近期并發癥和遠期生存質量均密切相關[11]。雙通道重建是近年廣泛應用的一種改良型空腸間置吻合術，該術式抗反流原理類似于空腸間置術式，但與空腸間置不同之處在于不離斷第2 個殘胃空腸吻合口，食物經食管進入后具有2個消化通路[12]。雙通道重建是在切除近端胃部后，先實施食管-空腸Roux-en-Y 吻合術，再將殘胃斷端與食管-空腸吻合口以遠8～15 cm 空腸行端側吻合[13]。雙通道重建在殘胃與食管中間接入一段長度為8～15 cm的空腸，能減少術后反流性食管炎發生，但其缺點也較為明顯，如操作復雜、吻合口多、對術中操作者技術要求更高、手術費用也更昂貴等[14]。在腹腔鏡下行近端胃癌切除，保留部分殘胃消化功能的殘胃-空腸雙通道重建術式，對胃上部癌以及食管胃結合部癌切除以及淋巴結清掃范圍更為合理，術中保留的部分胃仍然具有一定的儲存食物功能，可有效防止術后傾倒綜合征、反流性食管炎發生，同時該術式保留了十二指腸徑路，是一種較為理想的近端胃癌根治術消化道重建方式[15]。SPLT 是我國復旦大學附屬華山醫院蒿漢坤教授團隊創新實行的一種與π吻合相似的術式，屬于一種安全、可靠、成本低的食管-空腸吻合方式，且該術式對術中操作者技術要求更低，更容易實現高位食管吻合[16]。

本研究發現，SPLT組患者的消化道重建時間短于傳統組，下縱膈淋巴結清掃數目多于傳統組，中轉輔助例數少于傳統組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示SPLT全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建可縮短消化道重建時間，增加下縱膈淋巴結清掃數量，降低中轉輔助率。SPLT吻合方式是首先在食管壁右后方打孔，以防止黏膜下假道形成，并將食管自牽引至游離腹腔，且該過程中常規懸吊肝臟，為后續手術操作提供了更為清楚的手術視野，降低了腹腔鏡近端胃癌根治性切除術的整體難度。此外，食管后壁與空腸對系膜的側側吻合線與空腸空腸側側吻合線交錯開，可有效減少吻合口狹窄發生，縮短吻合所需時長。其次，采用SPLT 技術行腹段食管牽引，能更好地將食管下段和下縱隔暴露出來，便于術中淋巴結清掃，降低中轉輔助率。本研究發現，SPLT 組患者的術后進食時間、術后排便時間、術后下床活動時間均短于傳統組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，提示SPLT全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建可加速患者術后恢復。SPLT 吻合方式在吻合前胃部時的牽拉使食管充分向下牽引，以防止食管肌層被直接夾持而產生損傷；同時，在懸吊共同開口后可調節直線閉合器角度，以維持與食管長軸的垂直位置并關閉，以防止因管型吻合器導致的吻合口狹窄、吻合口漏發生；其次，微創化手術可降低患者手術創傷，加速患者術后胃腸道功能恢復，為早期下床活動提供有利身體條件[17]。

本研究發現，SPLT組患者的并發癥總發生率低于傳統組，差異有統計學意義(P＜0.05)，提示SPLT 全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建可降低術后并發癥總發生率。腸系膜張力過大會直接影響吻合重建，造成吻合口瘺發生[18]。SPLT 技術屬于改良后的“π”形吻合，可降低因牽拉造成術后食管回縮引起張力增加而造成吻合口處出現開裂的發生風險；其次，可提供最佳手術視野與空間，為空腸吻合提供較大的靈活性，使食管-空腸吻合口張力達到最小化，避免術后吻合口狹窄、吻合口漏發生[19]。本研究發現，治療后，兩組患者的體質量指數、白蛋白水平、PNI 均上升，差異有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的體質量指數、白蛋白水平、PNI比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，且SPLT組僅1例患者發生反流性食管炎，提示SPLT全腹腔鏡近端胃切除雙通道重建可改善術后遠期營養狀況與反流性食管炎發生情況。SPLT 吻合方式保留十二指腸通道通暢，進食后可刺激消化液分泌，為患者術后營養吸收提供有利條件；此外，還能更好地適應人體生理功能，更符合人體正常生理通道，減少反流性食管炎、傾倒綜合征發生。趙軍抗等[11]的研究表明，實施改良SPLT 食管-空腸腔內吻合可改善胃癌患者術后遠期生存質量和營養狀態，與本研究結果一致，這表明SPLT 吻合方式更適合人體食物貯存、消化和吸收等生理機能，患者遠期療效更優。

綜上所述，相較于傳統雙通道重建而言，SPLT 吻合技術應用于腹腔鏡近端胃癌根治性切除中，可縮短消化道重建時間，增加下縱膈淋巴結清掃數量，降低中轉輔助發生率，其次還可以加速術后恢復，減少并發癥，改善術后遠期營養狀況與反流性食管炎發生情況。但是，本研究隨訪時間較短，未對患者腫瘤局部控制率與復發率進行長期隨訪，無法進一步評估SPLT術式對腫瘤患者生存率的遠期影響，后續需進一步增加隨訪時間，研究SPLT術式遠期療效。