經皮冠狀動脈支架植入術后病人久坐行為現狀及其影響因素

王 芬，趙文文，張 彬，王正通，于培培，張青云

濟寧醫學院附屬醫院，山東 272000

《中國心血管健康與疾病報告2020 概要》[1-2]表明，目前我國高達3.3 億人患有心血管疾病，其中約1 139.6 萬例為冠心病病人，其發病率和病死率呈逐漸上升趨勢，嚴重威脅人類健康。經皮冠狀動脈支架植入（coronary artery stent implantation，CASI）因其具有微創、治療效果好、局部并發癥少、住院時間短等優點，成為目前臨床最常用的冠心病病人血運重建手段[3]。然而，經皮冠狀動脈支架植入術后病人支架內再狹窄和血栓形成仍是嚴重的臨床問題。研究顯示，經皮冠狀動脈支架植入術后1 年病人支架內再狹窄的發生率為5%～20%[4]。久坐行為作為冠心病病人發生、發展的重要危險因素，近年來成為研究熱點[5]。《美國心臟康復和二級預防項目指南》第5 版建議，冠心病病人有效管理的關鍵是增加體力活動量并促進運動鍛煉的依從性，同時縮短每日靜坐時間[6]。2020 年11 月發布的《世界衛生組織（WHO）身體活動和久坐行為指南》提出，要關注慢性病病人的久坐行為[7]。久坐行為又稱靜態行為，是指任何清醒狀態下能量消耗≤1.5 代謝當量（metabolic equivalents，METs）的行為，包括所有坐著、斜靠或平躺時，使用電子設備、寫作、閱讀、交談及坐公交車等靜態活動行為[8]，與多種健康不良后果的風險增加相關。就冠心病病人而言，久坐時間與其發病風險、生活質量、健康結局等有密切的關聯[9-11]。但既往研究僅分析了冠心病病人的久坐行為及影響因素，而關于經皮冠狀動脈支架植入術后病人的久坐行為現狀及其影響因素較少有研究報道。本研究對154例經皮冠狀動脈支架植入術后病人久坐行為現狀進行調查，從社會、心理、生理等方面分析其影響因素，以期為制定針對性的久坐干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020 年5 月—8 月，選取在山東省某三級甲等醫院心內科門診復診的經皮冠狀動脈支架植入術后病人為研究對象。納入標準：1）年齡≥18 歲；2）根據診斷標準[12]確診為冠心病；3）支架植入術后時間在1 個月及以上；4）病人及家屬知情并同意參加本研究。排除標準：1）合并其他嚴重心臟疾病，如近期心肌梗死或急性心血管事件病情未穩定、存在嚴重的血流動力學障礙、未控制的心律失常、急性心力衰竭等；2）合并有可能影響運動或因運動加重病情的非心源性疾病，如骨關節疾病、呼吸衰竭、血栓性疾病等。本研究共發放165 份問卷，回收有效問卷154 份，有效回收率為93.3%。本研究已經研究單位醫學科學研究倫理委員會審核通過，編號：2020C075。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

由研究者自行設計，包括社會人口學資料，如性別、年齡、體質指數（均由經過統一培訓的研究小組成員進行測量，測量時病人脫去外套與鞋，穿著輕便的衣物以保證測量的準確性）、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入、職業狀態等；與疾病或治療相關的資料，如美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級、合并癥、支架植入術后時間、支架植入總數等；實驗室檢查與檢驗指標，包括空腹血糖、血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白、D-二聚體、心臟彩超結果中的心功能相關指標等。

1.2.2 國際體力活動問卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）

IPAQ 為自我報告式問卷，要求研究對象回憶過去1 周所進行的各項體力活動和時間，包括工作、交通、家務、閑暇、靜坐和睡眠6 個部分，共27 個條目[13]。本研究采用IPAQ 中的靜坐部分調查病人過去1 周內工作日和休息日的天數及1 周內的靜坐時間。依據總靜坐時間=[（工作日靜坐時間×工作日天數+休息日靜坐時間×休息日天數）÷7][14-15]，再按照總靜坐時間的第75 位百分位數（4.25 h）判斷病人是否存在久坐行為[16]。總靜坐時間＜4.25 h 為不存在久坐行為；總靜坐時間≥4.25 h 為存在久坐行為，根據此將病人分為久坐組和非久坐組。

1.2.3 心臟病病人運動恐懼量表（the Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart）

該量表由B?ck 等[17]根據疼痛病人運動恐懼量表（the Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK）改編而成，2019 年，雷夢杰等[18]將其進行漢化并進行跨文化調適。該量表包括危險感知（條目3，8，11，16）、運動恐懼（條目1，7，9，13）、運動回避（條目2，4，12，14，17）及功能紊亂（條目5～6，10，15））4 個維度，共17 個條目，各條目采用Likert 4 級評分，“非常不同意”計1 分，“非常同意”計4 分，總分17～68 分，得分越高說明運動恐懼水平越高，以37 分為截斷值，總分＞37 分提示病人處于高水平運動恐懼[17]。經檢驗，該量表的Cronbach's α 系數為0.78。本研究中此量表的Cronbach's α 系數為0.72。

1.2.4 實驗室檢查

研究對象于心內科門診復診當天空腹8 h 后抽取靜脈血。采用羅氏c702 全自動生化分析儀進行血糖、血脂水平等的檢測；采用ACLTOP 750 全自動凝血分析儀對病人D-二聚體進行檢測，記錄空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白、D-二聚體等指標。同時采用Philips EPIQ 7 對病人行心臟彩色超聲檢查，評估其主動脈內徑（AO）、左心房內徑（LA）、室間隔厚度（IVsD）、左室舒張末期內徑（LVDD）、左室后壁厚度（LVPWD）、右心房內徑（RA）、右心室內徑（RV）、肺動脈內徑（MPA）、左室射血分數（LVEF），采用NYHA 心功能分級評估病人心功能。

1.3 資料收集方法

在調查前，由研究小組成員對符合納入與排除標準的病人使用統一指導語向病人解釋調查目的和具體注意事項，并詢問病人是否填過此問卷，避免重復填寫。經病人知情并簽署同意書后，對病人進行匿名調查，問卷由病人自行填寫，對于不能自行填寫的病人，由研究者輔助完成，確定問卷內容填寫完整后當場收回。實驗室檢查及檢驗指標由研究小組內的2 名成員分別記錄并進行核對，以保證數據的準確性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。定性資料采用頻數、百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；使用單因素分析篩選對久坐行為發生有影響的自變量，將有統計學意義的變量納入Logistic回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經皮冠狀動脈支架植入術后病人久坐行為及運動恐懼現狀

154 例經皮冠狀動脈支架植入術后病人每周工作時間為（1.29±2.55）d，工作日靜坐時間為每天（0.42±1.12）h，每周休息時間為（5.71±2.55）d，休息日靜坐時間為每天（3.03±2.15）h，總靜坐時間為每天（3.15±1.90）h。38 例（24.68%）病人存在久坐行為；154 例經皮冠狀動脈支架植入術后病人TSK-SV Heart 總分為（40.27±4.68）分，其中107 例（69.5%）病人TSK-SV Heart 總分＞37 分。TSK-SV Heart 各維度均分由高到低分別為危險感知、運動恐懼、運動回避、功能紊亂。詳見表1。

表1 經皮冠狀動脈支架植入術后病人TSK-SV Heart各維度得分及條目均分（±s）單位：分

表1 經皮冠狀動脈支架植入術后病人TSK-SV Heart各維度得分及條目均分（±s）單位：分

維度危險感知運動恐懼運動回避功能紊亂得分9.82±1.41 9.51±1.90 11.70±1.58 9.23±1.96條目均分2.45±0.35 2.38±0.48 2.34±0.32 2.31±0.49

2.2 久坐組與非久坐組經皮冠狀動脈支架植入術后病人臨床特征比較

以是否發生久坐為因變量，以經皮冠狀動脈支架植入術后病人的性別、年齡、體質指數、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭人均月收入等臨床特征為自變量進行單因素分析，結果顯示，久坐組與非久坐組病人婚姻狀況、NYHA 心功能分級、血漿D-二聚體、室間隔厚度、左室后壁厚度、TSK-SV Heart 量表中的運動回避和功能紊亂差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 久坐組與非久坐組經皮冠狀動脈支架植入術后病人單因素分析結果

2.3 經皮冠狀動脈支架植入術后病人久坐行為影響因素的二元Logistic 回歸分析

以是否存在久坐行為為因變量（否=0，是=1），將單因素分析結果中有統計學意義的變量作為自變量進行二元Logistic 回歸分析，結果顯示，婚姻狀況、血漿D-二聚體、功能紊亂為經皮冠狀動脈支架植入術后病人久坐行為的影響因素，詳見表3、表4。

表3 變量賦值情況

表4 經皮冠狀動脈支架植入術后病人久坐行為影響因素的Logistic 回歸分析結果

3 討論

3.1 部分經皮冠狀動脈支架植入術后病人存在久坐行為

久坐行為與冠心病等心血管疾病的發病率和病死率具有密切相關性，是導致冠心病的第五大危險因素[19-20]，此外，久坐行為可降低運動能力并限制身體功能，進而影響病人生活質量，生活質量差可進一步導致體力活動水平的降低，促使久坐行為的增加，形成惡性循環[21-24]。本研究結果顯示，經皮冠狀動脈支架植入術后病人平均總靜坐時間為每天（3.15±1.90）h，低于宋安妮等[10]對社區老年冠心病病人的研究結果（每天6.8 h），可能與研究對象不同有關。本研究的研究對象相對年輕，且支架植入術后由于原先堵塞的血管恢復了供血，使病人運動過程中的心慌、胸悶等不適癥狀相對減輕，從而延長了病人體力活動時間，縮短了久坐時間。提示醫護人員應鼓勵經皮冠狀動脈支架植入術后病人進行適度的體力活動，減少久坐時間。但本研究中仍有24.68%的經皮冠狀動脈支架植入術后病人每天靜坐時間≥4.25 h，說明部分病人存在久坐行為。原因可能為：部分病人受傳統觀念的影響，認為患病之后多休息更有利于疾病的康復，更傾向于采取“靜坐”的生活方式；此外，有病人表示不清楚經皮冠狀動脈支架植入術后是否需要進行體力活動，對適合自己的運動類型、運動頻率、運動時間、運動量等尚不明確，甚至對運動相關知識存在誤區，從而對運動產生恐懼心理，如常擔心運動過程中支架脫落或移位，進而表現出對支架的過度保護行為等[23]，限制了病人的運動行為，延長了久坐時間。因此，醫護人員應告知經皮冠狀動脈支架植入術后病人久坐行為的風險，對病人提供針對性的健康教育，鼓勵病人避免長時間的久坐行為，以改善病人術后康復效果。

3.2 離婚或喪偶的病人更傾向于久坐

本研究結果顯示，離婚或喪偶是經皮冠狀動脈支架植入術后病人久坐行為發生的危險因素，離婚或喪偶病人出現久坐行為的風險是已婚有配偶病人的7.19倍。與郭海軍等[24]對成年居民的研究結果一致。原因可能為：有配偶的病人能相對更多地感受到來自家庭和社會的支持，家人鼓勵、提醒甚至與自己一起進行運動時，經皮冠狀動脈支架植入術后病人可以通過不同方式從配偶處獲得支持，包括支持開始身體活動、支持身體活動或體力活動信息的共享及身體活動的鼓勵等，病人能從同伴共同的活動中獲得滿足與愉悅，當病人感知到來自家人或朋友對其運動方面的支持越多時，進行體力活動的積極性就會越高[25]，從而縮短其靜坐時間。此外，離婚或喪偶的病人由于家庭變故加上病情導致的身心不舒適，使其出現焦慮、抑郁等不良的心理情緒[26]，盡量避免不必要的社交活動，從而更易出現久坐行為。因此，病人家屬和醫護人員應盡可能提供更多的家庭或社會支持，同時注意評估離婚或喪偶病人的不良心理情緒，給予病人心理輔導，使其樹立正確的生活態度，養成良好的生活習慣，針對此類病人可開展基于同伴支持的體力活動干預方案，以鼓勵病人增加體力活動時間，減少病人久坐行為的發生，促進術后康復進程。

3.3 血漿D-二聚體水平越高的病人久坐風險越高

血漿D-二聚體是交聯纖維蛋白經纖溶酶降解后的特異性產物[27],是反映血栓形成與血栓活性的重要指標，同時也是預測經皮冠狀動脈支架植入術后冠心病病人死亡率的新型生物標志物[28]。本研究結果顯示，久坐組病人血漿D-二聚體水平高于非久坐組病人（P＜0.05），說明血漿D-二聚體是經皮冠狀動脈支架植入術后病人久坐行為的獨立危險因素（OR=4.72，P＜0.05），即隨血漿D-二聚體水平的增加，經皮冠狀動脈支架植入術后病人久坐風險增加。Acet 等[29]的研究證實，冠心病病人血漿D-二聚體水平與其心功能呈負相關。本研究的數據分析結果亦證實了這一結論。因心功能越差的病人其心臟泵血能力越差，血流瘀滯越嚴重，從而更易形成血栓，纖維蛋白更易發生降解，體內的D-二聚體水平相對更高。因此，D-二聚體水平高的病人由于其較差的心功能表現，在運動過程中更易出現疲乏、胸悶等癥狀，從而減少其軀體活動量，增加了久坐時間。此外，久坐亦可導致人體血液循環、血脂等的代謝減慢，使下肢血流減少，增加血脂在體內的堆積，從而易形成血栓、引起動脈粥樣硬化等，進一步增加經皮冠狀動脈支架植入術后支架內再狹窄等并發癥發生的風險[21]。因此，醫護人員應在指導經皮冠狀動脈支架植入術后病人進行體力活動干預方案時，應重點關注血漿D-二聚體水平較高的病人，同時應注意降低病人血漿D-二聚體水平以降低病人血栓形成的風險，改善病人心功能，從而減少病人靜坐時間。

3.4 TSK-SV Heart 量表中的功能紊亂維度得分越高，越易出現久坐行為

運動恐懼指病人對日常運動康復活動產生的一種過度的、非理性恐懼的心理現象[30]。本研究結果顯示，TSK-SV Heart 量表中的功能紊亂維度是經皮冠狀動脈支架植入術后病人久坐行為的危險因素，即功能紊亂評分每增加1 分，經皮冠狀動脈支架植入術后病人久坐行為風險增加28%，與王曉旭等[31]的研究結果一致。分析其原因為：功能紊亂維度評分高的病人在運動過程中可能存在其他合并癥、心慌胸悶不適癥狀、疲勞乏力等問題，這種不適癥狀時刻提醒病人自己的心臟問題比較嚴重，使其身體變得虛弱，通過避免不必要的運動可以防止其心臟問題的惡化。出現此種問題的原因主要為病人尚未意識到體力活動的益處，不知道正常的體力活動或適度的運動不會給心臟帶來任何負擔。此外，由于病人對術后運動存在認知誤區，缺少開始運動的信心，更加重其對疾病不良癥狀的感知，從而出現運動恐懼與久坐行為的惡性循環。本研究中154例經皮冠狀動脈支架植入術后病人TSK-SV Heart 總分為（40.27±4.68）分，功能紊亂維度得分為（9.23±1.96）分，且69.5%的病人TSK-SV Heart 量表得分＞37 分，處于運動恐懼的高等水平。提示醫護人員在加強病人運動相關健康指導的同時應注意對病人的心理評估，針對存在運動恐懼心理的病人加強心理輔導，協助其建立良好的心理防御機制。同時，要加強對此類病人運動過程中的監測和指導，降低其運動恐懼水平，從而減少病人久坐行為的發生。

本研究的局限性在于為橫斷面調查，不能反映病人在術后不同階段久坐時間的動態變化，此外，本研究僅納入1 所醫院的病人，在樣本的選擇上可能存在偏倚；本研究受時間、樣本量和研究經費的限制，僅納入了心功能Ⅰ、Ⅱ級的病人。未來研究可進一步擴大樣本量，納入多個潛在變量，開展多中心的縱向研究，為制定針對性的久坐行為干預方案提供參考。