《帕金森病吞咽障礙的多國共識：篩查、診斷和預后價值》解讀

唐榮珠，龔思媛，劉繼紅，李 佳，廖春蓮

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，重慶 400000

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是第2 常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，我國65 歲以上人群患病率為1.7%[1],且隨著預期壽命的延長而增長，預計到2030 年將增至500 萬例，約占全球PD 患病例數(shù)的一半[2]。吞咽障礙是常見的非運動癥狀，可發(fā)生在PD 病程的任何時期[3]，客觀檢查的發(fā)生率高達82%，而主觀報告的發(fā)生率僅有35%，隱性吞咽障礙病人所占比例較高[4]。隨著病程進展，隱性吞咽障礙會發(fā)展成顯性吞咽障礙，嚴重程度不斷加重，導致病人營養(yǎng)不良、社會活動受限、吸入性肺炎，甚至死亡[5-7]。因此，盡早篩查、診斷和治療PD 吞咽障礙變得尤為重要，直接影響病人的預后。然而，目前國內(nèi)缺乏統(tǒng)一針對PD 吞咽障礙篩查和診斷的標準化方案和指南。2021 年，意大利神經(jīng)病學學會、意大利神經(jīng)康復學會和歐洲吞咽障礙學會聯(lián)合編寫《帕金森病吞咽障礙的多國共識：篩查、診斷和預后價值》[8]，旨在提供標準化方案用于PD吞咽障礙的臨床評估和檢查。該共識由吞咽障礙和/或PD 領(lǐng)域的多學科專家組成的共識小組基于多國共識會議（Multinational Consensus Conference，MCC）提出推薦建議，并根據(jù)美國神經(jīng)病學學會臨床實踐指南流程手冊進行證據(jù)分級[9]，由高到低分為4 個證據(jù)等級（Ⅰ～Ⅳ級）。本研究擬對該共識中PD 吞咽障礙的篩查、診斷、生活質(zhì)量以及預后價值4 個部分進行詳細解讀，以期在臨床實踐中提高醫(yī)務(wù)工作者對PD 吞咽障礙的認識，優(yōu)化其篩查和診斷，提高病人生活質(zhì)量，改善預后。

1 PD 吞咽障礙的篩查

1.1 PD 吞咽障礙的癥狀和體征

許多癥狀和體征表明，PD 病人可能需要進行吞咽障礙篩查。這些癥狀及體征包括進食時間延長、吞咽片劑困難、吞咽后有食物滯留感或異物感、進食和飲水時嗆咳、咳嗽、吞咽后聲音改變、無法充分咀嚼食物、非故意的體重減輕或低體質(zhì)指數(shù)、下呼吸道充血、支氣管炎和反復肺部感染[10-14]。同時，流涎被認為是PD 吞咽障礙的間接特征，因為其可能是口腔期及咽期吞咽改變的結(jié)果[15]，可增加誤吸風險，而沒有任何咳嗽、窒息或呼吸變化的外在體征（隱性誤吸）[15-17]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞63.5 歲的PD 病人存在以下特征可預測吞咽障礙風險增加，每日左旋多巴等效劑量＞475 mg和PD 姿勢不穩(wěn)及步態(tài)困難亞型[18]。PD 病人存在這些癥狀或者體征，無論疾病分期，均應(yīng)完成篩查評估，并且不同癥狀和/或體征組合可提高吞咽障礙篩查的敏感性和特異性[19]。

1.2 PD 吞咽障礙的篩查工具

不同的臨床量表和問卷已被用于篩查神經(jīng)退行性疾病中的吞咽障礙，但用于PD 病人的最佳篩查工具尚未達成一致[19-26]。 吞咽障礙問卷(Swallowing Disturbance Questionnaire，SDQ)[20]是檢測PD 病人早期吞咽障礙的有效工具,具有較好的敏感性和特異性(80.5%和81.3%)，但不能發(fā)現(xiàn)食管期吞咽障礙。慕尼黑帕金森病吞咽困難測試(Munich Dysphagia Test-Parkinson's Disease,MDT-PD)[21]用于篩查PD 早期的口咽癥狀和滲透及誤吸風險。然而，與纖維內(nèi)鏡吞咽檢查（Flexible Endoscopic Examination of Swallowing,FEES）相比，MDT-PD 在檢測誤吸方面具有較低的敏感性，但保持了良好的特異性[27]。帕金森病吞咽臨床評分（Swallowing Clinical Assessment Score in Parkinson's Disease，SCAS-PD）用于檢測PD 吞咽的口腔期和咽期的改變。Branco 等[22]使用電視透視吞咽功能檢查（Video Fluoroscopic Swallowing Study,VFSS）作為參考診斷試驗，驗證了該量表，結(jié)果顯示，SCAS-PD 具有較高的靈敏度（100.0%）和特異度(87.5%)，能夠檢測出臨床誤吸征象，與金標準VFSS 具有較好的一致性（加權(quán)Kappa 值為0.71）。Radboud 帕金森病口腔運動量表（Radboud Oral Motor Inventory for Parkinson's Disease，ROMP）用于評估語音功能、吞咽功能和對唾液的控制情況，是識別PD 吞咽障礙的有效工具[23]。手持式咳嗽測量儀（Handheld Cough Testing，HCT）是一種用于PD 咳嗽評估和吞咽障礙篩查的新型工具，能夠識別反射性和隨意咳嗽任務(wù)中咳嗽氣流的差異，并以高靈敏度和特異性（90.9%和80.0%）篩查PD 吞咽障礙人群[28]。這些篩查工具可用于PD 吞咽障礙的早期篩查，但部分篩查工具尚未在國內(nèi)經(jīng)過跨文化驗證，今后有待更多高質(zhì)量研究進一步檢驗其篩查效能，漢化引入并應(yīng)用于臨床。PD 吞咽障礙篩查的建議見表1。

表1 PD 吞咽障礙篩查的建議

2 PD 吞咽障礙的診斷

2.1 PD 吞咽障礙的診斷工具

與篩查量表和問卷相比，臨床吞咽檢查識別吞咽障礙具有更高的敏感性[29]。臨床吞咽檢查最好由言語-語言病理學家進行，包括與病人/照顧者訪談、認知和溝通能力評估、口腔運動評估和吞咽試驗。沒有言語-語言治療師的醫(yī)療單位，應(yīng)建立轉(zhuǎn)診路徑[30]。洼田飲水試驗（Water Swallowing Test,WST）是臨床吞咽檢查最常用的工具之一，可以在PD 早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙，識別誤吸風險[31]。然而，WST 可能低估口咽期吞咽障礙的發(fā)生率，因為其診斷準確性取決于咳嗽反射和咽喉部敏感性。因此，將WST 與評估自主性和/或反射性咳嗽功能的臨床檢查相結(jié)合，可以提高臨床吞咽評估的陽性和陰性預測值[32]。此外，研究表明，舌壓和舌頭的運動性降低是PD 早期吞咽障礙的其他診斷指標[24]。

儀器檢查發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的敏感性高于臨床吞咽檢查。多項研究評估了不同儀器檢查在PD 吞咽障礙診斷中的作用，結(jié)果顯示，VFSS 和FEES 應(yīng)作為首選的儀器檢查方式，能夠以高靈敏度和特異性檢測誤吸、滲透和殘留[33]。VFSS 可直接顯示滲透/誤吸征象，也可在口腔期和/或食管期受損時提供有效信息[34-35]。而FEES 能夠評估咽期吞咽障礙和檢測滲透/誤吸征象，包括直接的(吞食前或吞食后,即在過早溢出和殘留的情況下)和間接的[16,33]。與VFSS 相比，F(xiàn)EES 操作更簡單，沒有輻射危害，可以在病人床邊進行檢查，并允許檢測真實食物的吞咽和評估咽喉分泌物管理。口咽-食管核素顯像（Oro-Pharyngo-Esophageal Scintigraphy，OPES）是早期發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的有用工具，但其在PD中的診斷作用仍有待確定[36]。高分辨率測壓（High-Resolution Manometry，HRM）亦是吞咽診斷工具，即使VFSS 沒有檢查出吞咽變化，HRM 也能顯示PD 早期階段的細微吞咽變化[37]。電生理吞咽研究（Electro-Kinesiologic Swallowing Study，EKSS）是探索口咽期吞咽障礙病理生理機制的診斷工具，并為吞咽障礙的治療提供線索[38-39]。胃腸病學調(diào)查包括食管測壓、上消化道內(nèi)鏡、酸反流檢查和/或放射學檢查，其中，吞鋇檢查應(yīng)始終在食管癥狀如固體食物吞咽困難、反流、吞咽后食物黏滯等和/或口咽部評估發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟器官結(jié)構(gòu)或功能缺陷，如Zenker 憩室、腫瘤或食管動力功能障礙時進行[40]。臨床吞咽評估和儀器檢查的結(jié)果并不能完全代表病人在現(xiàn)實生活中的進食和飲水表現(xiàn)。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)觀察病人日常飲食和飲水習慣，或者在病史或問卷調(diào)查中收集這些信息。

2.2 PD 吞咽障礙嚴重程度的評估

PD 病人診斷吞咽障礙后，應(yīng)開展標準化方法評估吞咽障礙的嚴重程度，以指導最佳治療策略和進行預后評估。 大多數(shù)研究都采用滲透- 誤吸量表（Penetration-Aspiration Scale，PAS）[41]。少數(shù)研究使用了其他經(jīng)過驗證的量表，如吞咽障礙結(jié)局和嚴重程度量表（Dysphagia Outcome and Severity Scale，DOSS)[42]、功能性經(jīng)口攝入量表（Functional Oral Intake Scale，F(xiàn)OIS）[43]。PD 吞咽障礙嚴重程度評估的相關(guān)性建議見表2。

表2 PD 吞咽障礙嚴重程度評估的相關(guān)性建議

3 吞咽障礙影響PD 病人的生活質(zhì)量

吞咽障礙對PD 病人的生活質(zhì)量存在負面影響。吞咽障礙可能會引起進食嗆咳、咳嗽或呼吸改變，導致進食受限和進食時間延長，這些變化會對PD 病人的幸福感、自信心和社會融入產(chǎn)生負面影響，進而導致疲勞和社會孤立[44]。由于嚴重的吞咽障礙，PD 晚期病人需要中長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以防止營養(yǎng)不良、體重減輕和誤吸，需要進行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG），這種介入操作往往不被病人及其照顧者接受，可能對其生活質(zhì)量進一步產(chǎn)生負面影響[44-45]。

吞咽障礙生活質(zhì)量量表（Swallowing Quality of Life，SWAL-QOL）是評估吞咽障礙對PD 病人生活質(zhì)量影響最廣泛的問卷，評估病人(即食物選擇、社會功能、恐懼、進食持續(xù)時間、進食欲望、交流)在1 個月的回憶期內(nèi)所經(jīng)歷的吞咽功能的不同方面[46],該問卷被翻譯成多種語言并被驗證適用于不同文化背景的國家。Leow 等[47]研究表明，生活質(zhì)量下降與吞咽障礙嚴重程度呈正比，需要飲食調(diào)整的病人表現(xiàn)為SWAL-QOL評分顯著降低。39項帕金森病問卷（39-item Parkinson's Disease Questionnaire，PDQ-39）和8 項帕金森病調(diào)查表（8-item Parkinson's Disease Questionnaire，PDQ-8）也被用于評估吞咽障礙對PD 病人生活質(zhì)量的影響，但他們并不針對吞咽障礙。關(guān)于吞咽障礙與PD 病人生活質(zhì)量相關(guān)性的建議見表3。

表3 吞咽障礙與PD 病人生活質(zhì)量相關(guān)性的建議

4 PD 吞咽障礙的預后價值

PD 病人吞咽障礙發(fā)作后的存活率較差[48]。研究顯示，PD 病人吸入性肺炎的發(fā)病率高出一般同齡人3倍以上，吞咽障礙的病人比吞咽正常的病人更容易死于肺炎[49]。伴有進食障礙的PD 病人體重下降更明顯，而營養(yǎng)不良的風險似乎依賴于包括吞咽障礙在內(nèi)的自主神經(jīng)紊亂癥狀[50]。伴有嚴重吞咽障礙的PD 病人存在合并癥(如慢性呼吸系統(tǒng)和心血管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟或肝臟疾病等)和較低的腸內(nèi)喂養(yǎng)依從性會增加肺炎和噎食的風險[51]。吞咽障礙的嚴重程度是疾病后期死亡發(fā)生的最重要的預后因素[46,52]。在可能與吞咽障礙嚴重程度相關(guān)的因素中，疾病進展與更嚴重的吞咽障礙有關(guān)。此外，咳嗽反應(yīng)受損對吞咽障礙的嚴重程度有負面影響[12]。這與咽喉敏感性的完整性和咳嗽效率影響吸入性肺炎風險的觀點一致，因為反射性和隨意咳嗽是吞咽時氣道保護的重要機制[12,53]。最后，認知障礙、吞咽困難嚴重程度和吸入性肺炎風險之間的關(guān)系已在PD 中得到證實[6]。PD 吞咽障礙預后價值的建議見表4。

表4 PD 吞咽障礙預后價值的建議

5 未滿足的需求、未來研究的領(lǐng)域

該共識確定了一些關(guān)鍵領(lǐng)域，以便及時和正確地診斷PD 吞咽障礙，但由于缺乏可靠證據(jù)，專家小組無法適當處理這些領(lǐng)域。未來的研究需要關(guān)注臨床方法的可靠性，以篩查和診斷PD 吞咽障礙，并更準確地界定需要儀器檢查的條件。其他值得關(guān)注的領(lǐng)域是，開發(fā)有效的全包容性（臨床和儀器）量表用于評估PD 吞咽障礙的嚴重程度，以及評估吞咽障礙對PD 病人生活質(zhì)量影響的針對性工具。共識小組一致認為，未來的研究應(yīng)致力于解決以下問題：1）PD 吞咽障礙的病理生理學因素有哪些，以及與口咽部感覺和運動功能障礙方面的神經(jīng)生理學的相關(guān)性?2）食管動力障礙在PD中的作用?3）PD 營養(yǎng)不良和脫水是通過哪些途徑影響吞咽障礙嚴重程度和并發(fā)癥風險?4）經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置入是否改變重度吞咽障礙病人的預后和生活質(zhì)量?5）是否存在能夠早期發(fā)現(xiàn)PD 吞咽障礙的生物標志物，如唾液中的P 物質(zhì)水平[54]?6）如何選擇最佳的臨床和儀器檢查時機來評估特定情況下病人的運動波動(嚴重運動障礙、DBS 等)?7）PD 病人吞咽障礙的生物力學或病理生理學因素是否受不同抗PD 治療策略或并發(fā)癥的影響？

6 小結(jié)

吞咽障礙與不良預后密切相關(guān)，早期吞咽障礙的篩查和診斷可降低PD 病人營養(yǎng)不良和吸入性肺炎的發(fā)生率，提高病人生活質(zhì)量，改善預后。意大利神經(jīng)病學學會、意大利神經(jīng)康復學會和歐洲吞咽障礙學會聯(lián)合編寫的《帕金森病吞咽障礙的多國共識：篩查、診斷和預后價值》為未來開展PD 吞咽障礙相關(guān)研究和臨床實踐提供了循證參考。臨床醫(yī)務(wù)工作者可借鑒國外PD 吞咽障礙的研究成果，制訂出符合我國國情的PD吞咽障礙臨床實踐指南，為我國PD 吞咽障礙臨床實踐提供指導。該共識中多數(shù)推薦意見的證據(jù)等級處于Ⅲ、Ⅳ級水平。今后仍需開展更多高質(zhì)量、大樣本的前瞻性研究，進一步提高證據(jù)質(zhì)量。此外，還需對護理人員進行PD 吞咽障礙專科知識和專業(yè)技能培訓，確保護理人員盡早識別存在吞咽障礙的PD 病人，落實干預策略，改善PD 病人的吞咽功能，提高吞咽安全性，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。