主動選擇拉力吻合在吻合器痔上黏膜環切術治療重度痔的療效評價

華偉 李龑杼 雷挺 周福榮 劉勇敢

重度痔多見于Ⅲ～Ⅳ度脫垂型內痔為主的混合痔,就診時往往已出現肛管的解剖改變,表現為懸吊肛墊組織Parks韌帶和Treits肌松弛、肛墊嚴重下移等。Longo教授首先提出吻合器痔上黏膜環切術[1](procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH),其基于肛墊下移學說,手術操作簡易、手術時間短、術后疼痛輕微,逐漸成為治療重度痔的一種標準術式[2]。我們在PPH術中主動尋找脫垂痔團復位的最佳拉力位置完成吻合,獲得了較好的痔團回縮效果,取得了較滿意的效果。現報道如下。

對象與方法

一、對象

二、方法

1.手術方法:病人于手術前1小時行清潔灌腸,術前半小時經外周靜脈給予預防性使用抗生素。兩組病人均采用膀胱截石位,腰硬聯合麻醉。所有病人均采用一次性肛腸吻合器。對照組PPH手術操作流程遵照《痔上黏膜環形切除釘合術(PPH)暫行規范》進行[4],肛管擴張器固定后完成PPH手術(圖1A)。研究組病人接受拉力選擇性吻合PPH術治療。具體操作:麻醉成功后,常規術野消毒,充分擴肛,肛門松弛后用肛門牽開器或皮鉗牽開肛門皮膚,暴露肛管、痔核及直腸下端黏膜。導入肛鏡縫合器,在痔核脫垂部位沿肛管縱軸不同部位提拉痔上黏膜,模擬吻合后肛墊復位,尋找獲得肛墊懸吊最佳拉力位置,用7號絲線在對應部位黏膜下層潛行縫合,旋轉肛鏡縫合器,逐一尋找脫垂肛墊最佳提拉平面,至完成荷包縫合。旋開肛腸吻合器至最大位置后導入直腸下段,使吻合器釘頭沒入荷包線的上端,將荷包縫線打結,將線尾從吻合器的左右兩個側孔中拉出后打結。適度牽拉荷包縫合線,松掉肛門牽開器或拉開肛門皮膚的皮鉗,同時緩慢旋緊吻合器直至示窗指針在安全區,停留5～10秒后擊發吻合器,保持閉合狀態15秒后旋開吻合器兩圈后退出。檢查切除的黏膜環完整度,展開后評價寬度和均勻度。用肛鏡縫合器檢查吻合口吻合釘是否完整,是否有吻合口出血,如遇滲血可用000可吸收線“8”字縫合止血。手術情況見圖1B、圖1C、圖1D、圖1E。

A:肛管擴張器固定;B:術前痔團外觀;C:顯露肛管齒狀線;D:吻合完成后痔團回縮;E:切除黏膜環圖1 手術示意圖

2.術后處理:術后常規使用抗生素2天,術后6小時即可進食少量流質飲食,術后第1天鼓勵病人下床活動,進食半流質飲食,藥物軟化大便保持大便通暢,術后2天排便后無并發癥者可正常出院,出院后定期專科門診隨診。

4.隨訪:病人出院1周內門診隨診,行直腸指診或肛門鏡檢查,統計病人當下疼痛評分、便后出血情況。出院后2個月內隨訪統計病人術后痔核重新脫出、肛門狹窄、肛門墜脹感。

三、統計學分析

結果

1.兩組手術情況比較見表2。結果表明,兩組病人術中出血和住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05);研究組手術時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05) 。

2.兩組術后不同時間段VAS 評分和出血見表2。結果表明,研究組術后12小時、24 小時、1周VAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組病人術后出血比較差異無統計學意義(P>0.05)。

4.兩組術后肛門異常情況比較見表4。結果表明,兩組術后肛門狹窄、術后痔核復現及術后肛門墜脹感,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

討論

目前PPH術已廣泛用于治療重度混合痔病人,傳統用于治療Ⅲ度或Ⅳ度痔病手術已逐漸被PPH替代[5-6]。PPH術要求環形切除齒狀線上2～3 cm 處的黏膜和黏膜下層組織,阻斷痔上動脈分支,減少痔靜脈叢的血供,使痔體術后逐漸萎縮,并懸吊固定痔核使肛墊復位。一方面,在短期內糾正痔團脫出的癥狀,另一方面,有效地保留了肛管的精細控便能力[7],更符合直腸肛門區域的解剖生理,減少了病人術后疼痛,縮短了手術時間及住院時間[8-10]。

良好的懸吊與術中切除痔上黏膜的寬度、吻合高度和黏膜環完整性都密切相關。為了獲得良好的懸吊效果,不僅開發了大容量的肛腸吻合器,縫合牽引的方法也從早期的單荷包縫合、單荷包加對側牽引縫合發展出四點牽引法、降落傘牽引法、雙荷包縫合等[11-13]。這些方法都著眼于均勻切除更多的黏膜寬度,但重度痔的痔團很少呈均勻對稱分布,均勻的切除黏膜環不一定代表好的懸吊效果,不能解決脫垂痔團的不對稱。一味追求黏膜切除寬度,忽視吻合高度,也不能得到好的懸吊效果,可能因此損傷肛墊組織和齒狀線。PPH術需通過半透明的肛管擴張器來確定縫合牽引位置,而肛管擴張器固定后很難精確的定位齒狀線和觀察脫垂的痔團 (圖1A),只能在有限的直腸黏膜區選擇縫合位置,完成吻合后才能觀察懸吊效果。吻合口位置過高,懸吊不充分,容易復發或需更多切口補充治療;吻合口位置過低則會直接釘合在肛墊組織,不僅損傷肛墊影響術后精細控便能力,而且較易引起出血,也不能起到良好的懸吊效果。研究組中,手術區域的顯露沒有肛管擴張器阻擋,齒狀線和肛墊能夠顯露清晰(圖1C),可以主動選擇更多的直腸黏膜區域進行荷包縫合。根據肛墊的懸吊拉力選擇縫合位置,模擬吻合完成后痔團回縮效果,逐個定位脫垂痔團最佳的黏膜切除部位,在獲得滿意吻合高度同時又能避免損傷肛墊組織和齒狀線,切除黏膜環寬度也高于對照組。

綜上所述,PPH手術治療重度痔時采用主動選擇拉力吻合,根據每個痔團脫垂情況個體化的選擇縫合位置,保證了痔上黏膜環切的寬度、黏膜環完整性和吻合高度。術中發生黏膜下血腫少、痔團回縮滿意、術后疼痛輕。本研究為單中心研究,存在研究時間短、納入病例數有限、選擇偏倚,更遠期的療效還有待觀察,需開展大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性研究。