早期腸內免疫微生態營養支持對肝內膽管結石術后感染性并發癥的影響

劉潔，林雪琴，高萍

南昌大學第二附屬醫院 （江西南昌 330000）

肝內膽管結石（hepatolithiasis，HL）是我國高發且治療難度較大的膽道疾病，其病因主要與膽道感染、膽道寄生蟲等有關，多采取手術治療[1]。肝部分切除術是治療HL 的標準術式，能夠徹底切除病灶，達到一定根治目的，但創傷面積大，患者肝、膽器官均受到不同程度損傷，導致患者術后恢復較慢，且易出現切口感染、肺部感染等感染性并發癥[2]。既往研究表明，圍手術期營養支持可改善患者營養狀況，提高免疫功能，從而預防術后感染發生[3]。目前，HL 常規營養支持方式主要有腸外營養與腸內營養，但效果有限，部分患者營養狀況改善甚微，同時感染性并發癥的發生率較高。乳酸桿菌、谷氨酰胺等能夠增強免疫應答，減輕炎癥反應，稱為免疫微生態營養物質[2-3]。有研究顯示，腸內免疫微生態營養（immune microecological enteral nutritional，EIMN）能減少重癥肺炎患者感染和并發癥[4]。但EIMN 與HL 相關研究較少。因此，本研究旨在通過探討早期EIMN 支持對HL 術后感染性并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年6—12 月南昌大學第二附屬醫院收治的108 例行肝切除術的HL 患者，根據隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組54 例。兩組性別、年齡、分型、病程、最大結石直徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究由南昌大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準通過。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：符合《外科學（第9 版）》[5]中相關診斷標準，并經影像學檢查確診；年齡＞18 歲；符合肝內膽管結石行肝切除術的適應證，即肝區域性的結石合并萎縮或纖維化、局限性的結石合并膽管出血、肝段或肝葉難以取凈并膽管擴張、結石合并膽管癌或癌變可疑者、不易手術的高位膽管狹窄伴有近端膽管結石；營養狀況 NRS-2002 評分[6]≥3 分；Child-Pugh 肝功能分級[7]為A、B 級；患者對本研究知情同意。排除標準：合并凝血功能障礙；既往有肝膽手術史；合并感染性或免疫性疾病；存在心、腦、腎、肺器質性病變；合并門靜脈高壓。剔除標準：術中突發意外；因各種原因主動退出研究者。

1.2 方法

對照組予以常規營養（腸外營養與腸內營養）支持。腸外營養：根據患者體質量估算每日所需能量，靜脈輸注2 000 ml 全營養混合液。嚴格執行無菌操作配制營養液，現配現用，患者在16～24 h 內輸注完畢。營養液主要成分包括葡萄糖、電解質、脂肪乳劑、維生素、氨基酸及錳、鐵等多種微量元素。腸內營養：給予雅培安素腸內營養粉劑（雅培公司，國藥準字HJ20181147，規格：400 g），六勺安素粉兌200 ml 溫水，約250 kcal，口服，3 次/d。

試驗組在對照組基礎上加用早期EIMN 支持。患者口服復方谷氨酰胺腸溶膠囊（地奧集團成都藥業股份有限公司，國藥準字H51023598），2 粒/次，3 次/d；口服雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊（晉城海斯制藥有限公司，國藥準字S19993065，規格：210 mg），2 粒/次，3 次/d。

兩組均干預7 d。

1.3 觀察指標

（1）營養狀況指標：分別于術前、術后7 d 采集患者空腹靜脈血3～5 ml，室溫條件下靜置血液樣本30 min，3 000 r/min 離心處理10 min（半徑8 cm），分離血清。采用全自動生化分析儀（Siemens Hea-lthcare Diagnostics Inc.，型號：ADVIA Chemistry XPT）檢測血清白蛋白（albumin，ALB）及前白蛋白（preal-bumin，PAB）。（2）免疫功能指標：分別于術前、術后7 d 采集患者空腹靜脈血3～5 ml，室溫條件下靜置血液樣本20 min，3 200 r/min 離心處理15 min（半徑10 cm），分離血清。采用流式細胞分析儀（Becton, Dickinson and Company, BD Biosciences，型號：BD FACSLyric）檢測T 淋巴細胞CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+。（3）感染性并發癥：包括腹腔感染、切口感染、肺部感染。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 軟件處理數據。計量資料均采用Shapiro-wilk正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對樣本t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養狀況指標比較

術前，兩組ALB、PAB 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d，兩組ALB、PAB 均較術前升高，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組營養狀況指標比較（±s）

表2 兩組營養狀況指標比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；ALB 為白蛋白，PAB 為前白蛋白

組別例數ALB（g/L）PAB（mg/L）術前術后7 d術前術后7 d試驗組 54 32.72±3.25 36.81±3.57a 122.84±13.48 186.04±17.89a對照組 54 32.53±3.14 35.13±3.40a 123.12±13.61 154.53±15.03a t 0.3092.5040.107 9.913 P 0.7580.0140.915＜0.001

2.2 兩組免疫功能指標比較

術前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d，試驗組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較（%，±s）

表3 兩組免疫功能指標比較（%，±s）

組別例數CD4+術前術后7 d試驗組5437.22±4.2740.87±4.55對照組5437.14±4.3238.90±4.39 t 0.0972.290 P 0.9230.024組別例數CD8+術前術后7 d試驗組5426.26±3.4724.51±3.05對照組5426.15±3.4325.98±3.18 t 0.1662.452 P 0.8690.016組別例數CD4+/CD8+術前術后7 d試驗組541.46±0.271.69±0.28對照組541.45±0.291.52±0.26 t 0.1863.269 P 0.8530.002

2.3 兩組感染性并發癥發生率比較

試驗組感染性并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組感染性并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

肝切除術是目前治療HL 的有效方法，但亦存在不同程度肝缺血、再灌注損傷等不足之處，易導致腸道細菌菌群發生改變、機體免疫因子失活，患者腸黏膜屏障功能受損、機體免疫功能損害，增加患者術后感染發生風險。既往研究表明，營養不良是影響手術預后的獨立危險因素，因此盡早改善HL 患者的術后營養狀況有利于圍手術期管理[8]。因此，給予患者全面、均衡的營養支持，對于改善患者免疫功能，預防感染性并發癥的發生極其重要。

近年來，EIMN 因能夠促進患者腸蠕動恢復，減少腸黏膜損傷，減輕腸道細菌移位，從而減少對患者肝臟的毒性作用，被廣泛應用于臨床。同時，腸內營養可增加門靜脈血流與肝臟氧供，改善患者營養狀況，從而有利于患者術后恢復。本研究結果顯示，試驗組ALB、PAB 均高于對照組，表明早期EIMN 支持能改善HL 患者術后營養狀況。臨床腸內營養支持時常導致患者發生腹瀉，主要與腸道菌群失調有關，使患者無法在最大程度上吸收營養。而本研究采用的兩種藥物中均含有免疫微生態營養物質，其中復方谷氨酰胺腸溶膠囊主要成分為L-谷氨酰胺，雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊主要成分為雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌。L-谷氨酰胺和益生菌被人體腸道完全吸收后，其代謝物乙酸、丙酸等會抑制腐敗菌生長，使有益菌群數量增多，調節腸道菌群生態，改善患者腸道蠕動功能[9]。同時，通過補充多種益生菌，加強患者腸道的排毒能力，能有效預防腹瀉，有利于患者腸內營養治療的順利實施，從而改善HL 患者術后營養狀態，糾正營養不良。本研究結果顯示，試驗組CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+低于對照組，表明早期EIMN 支持能提高HL 患者的免疫功能。其主要與復方谷氨酰胺腸溶膠囊中L-谷氨酰胺有關。谷氨酰胺是人體中重要的氨基酸，是多數蛋白質的原材料，HL 患者生病至手術的過程中會消耗大量谷氨酰胺，機體可能分解蛋白質儲存，導致患者免疫力下降；而通過EIMN 補充L-谷氨酰胺，能促進嗜中性粒細胞吞噬，刺激機體免疫細胞，增強免疫應答，保護患者的免疫系統不受侵犯[10]。此外，本研究結果顯示，試驗組感染性并發癥發生率低于對照組，表明早期EIMN 支持能降低HL 患者術后感染性并發癥發生率，促進患者術后康復。分析其原因在于，通過早期EIMN 支持，能夠改善患者腸道黏膜屏障功能，減輕患者機體炎癥反應。EIMN 中的多種益生菌，可通過與腸上皮細胞的特異性受體結合，構成起占位性保護作用的膜菌群，以爭奪營養的方式抑制有害菌在機體腸道中過度繁殖，保護腸黏膜免受金黃色葡萄球菌、產氣莢膜梭菌、艱難梭菌等多種致病菌的黏附和入侵[11]。另一方面，EIMN 通過產生雙乙酰、細菌素等多種抑菌物質，中和毒性產物，減少對毒素的吸收，減輕腸道內毒素易位，減輕全身性炎癥反應，從而減少感染性并發癥發生[12]。

綜上所述，早期EIMN 支持能改善HL 患者術后營養狀態，提高其免疫功能，減少術后感染性并發癥發生。