靜療干預在困難靜脈通路兒童患者中的應用效果

薛芬芬（通信作者），黃美春，關素琴，陳麗香

1 福建省莆田學院附屬醫院 （福建莆田 351100）；2 福建省莆田市兒童醫院 （福建莆田 351106）

靜脈通路是臨床搶救危重患兒常用的治療性操作[1]。患兒的生理發育不完善，血管隱匿、細、彎、短且不夠充盈，心理發育尚不成熟，畏懼穿刺，容易躁動、自制力差、依從性低，導致穿刺難度大、失敗率較高[2]。臨床實踐指南指出，接受臨床護士2人各2次靜脈穿刺失敗，則定義為靜脈穿刺困難[3]。困難靜脈通路是指患者體質、突發疾病、治療并發癥等因素導致患者體表觸不到靜脈或無可視靜脈，從而引起臨床護理中無法建立靜脈通路的一種特殊狀態[4-5]。本研究將腋靜脈穿刺結合積極心理教育的靜療干預應用于困難靜脈通路患兒，探討其對患兒預防行為執行、困難靜脈穿刺成功的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2021 年10 月于我院就診的196 例困難靜脈通路患兒為研究對象。按照入組時間分組，干預前（2020 年7 月至2020 年12 月）的98 例患兒為對照組，干預后（2021 年5—10 月）的98 例患兒為觀察組。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[例（%）]

納入標準：年齡≤10 歲；意識清楚；接受靜脈輸液的困難靜脈通路患兒。排除標準：生命體征和病情不穩定；合并嚴重疾病；合并靜脈輸液禁忌證。

1.2 方法

對照組行靜脈輸液過程中接受常規護理：輸液前對患兒進行常規臨床溝通和心理安撫，采用口頭方式向患兒及家屬講解輸液操作步驟、需要共同配合的注意事項等。

觀察組接受腋靜脈穿刺結合積極心理教育的靜療干預。（1）成立靜脈輸液治療護理小組。靜脈輸液治療護理小組由ICU、血管通路門診、EICU、急診科、骨科、產科、兒科等科室72 名醫護人員組成，設組長1 名和小組長7 名。由靜療護理小組組織護士行困難靜脈通路的腋靜脈穿刺結合積極心理教育干預。靜脈輸液治療護理小組的主要職責如下。臨床操作方面：進行靜脈治療適應證和禁忌證的評估；接受靜脈穿刺等靜脈治療護理會診；應靜脈穿刺困難和高風險靜脈治療要求，行外周靜脈導管及中心靜脈導管置入和拔除的指導、護理操作；指導或參與中心靜脈導管的維護。質量控制方面：建立靜脈治療評價指標體系、過程監督體系、效果考核體系及技術改進體系。培訓教育方面：制定靜脈治療護理技術操作規范，并參照最新醫療指南進行適時更新；開展專業理論學習活動；培訓小組成員提高護理操作技術水平，降低靜脈治療并發癥發生率；團隊成員對患兒及其家屬進行靜脈治療操作技術和并發癥發生知識的宣教。工作期間每日實施三級人力監控網，由1 個靜脈輸液治療護理小組負責，各小組均由組長、高年資和低年資護理人員組成，分工明確。（2）建立困難靜脈通路策略。困難靜脈通路策略定位為快速、精準。護理人員報告困難靜脈通路患兒后，立即啟動緊急綠色通道，多學科團隊緊密合作，患兒入急診室后，在靜脈輸液治療護理小組指導下快速為患兒建立靜脈通路，包括15～30 ℃進針、抽回血、固定等步驟。（3）護士腋靜脈穿刺技巧培訓和鞏固措施。護士困難靜脈通路腋靜脈穿刺技巧培訓和鞏固措施包括4 項。一是專業理論知識學習：由高年資靜療專業人員擔任培訓師，開展包括2021 版INS 指南、2017 年靜療標準化程序、兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南、困難靜脈穿刺解決新方案、藥物相關知識、人文溝通、護理禮儀、舒適計劃、游戲結合家屬協同管理等專業理論知識培訓；每月開展1～2 次現場教學，2 學時/次，通過院內外現場教學的形式由培訓師對全組護士進行理論培訓；還可通過護理助手APP、微信公眾號自主學習。二是腋靜脈穿刺技巧學習：由高年資靜療專業人員擔任培訓師，對護士開展腋靜脈穿刺技巧的標準化學習和個體化注意事項學習。標準化操作方式為患兒取平臥位，輕拉穿刺側上臂使外展，屈曲肘部，定位腋靜脈；助手固定患兒，操作者左手拇指、食指固定穿刺處皮膚，根據腋靜脈定位情況確定進針角度，右手執針使針頭與皮膚呈角度穿刺，見回血表示進入腋靜脈；每月開展1 次現場教學，1 學時/次。三是模擬演練、實踐和考核：每季度第1 個月對全體護理人員進行模擬演練培訓1 次，包括模擬評估困難靜脈患兒的血管、模擬了解困難靜脈患兒的心理動態、模擬困難靜脈通路建立和維護的培訓；每季度第2 個月進行床旁真人事件演練和實踐2 學時；每季度第3 個月對困難靜脈通路建立理論知識和實踐考核1 次。四是護理安全警示討論和總結：小組每月召開一次討論會，對當月困難靜脈留置針管理中存在的問題進行討論、分析和總結。（4）患兒積極心理教育措施。在常規護理基礎上，對患兒實施積極的心理教育措施：一是從環境心理學角度改善困難靜脈通路靜療環境，使環境符合兒童心理需求，緩解兒童焦慮情緒；二是從行為心理學角度告知患兒及其家屬靜脈穿刺前需注意的問題，并向患兒解釋并示范輸液過程中的配合動作，使動作符合要求，靜脈穿刺前每人每次不少于1 min；三是從心理治療學角度對患兒及其家屬進行心理疏導，及時解答疑問，靜脈穿刺前每人每次不少于1 min，靜脈穿刺后每人不少于3 min；四是從注意力轉移角度針對不同年齡兒童選擇適合的情景游戲、卡通動漫等放松方式轉移穿刺時患兒的注意力，緩解其恐懼感、焦慮感和緊張感；五是從積極激勵角度對有溝通能力的患兒進行鼓勵，支持其勇敢、自信地應對困難和恐懼；六是從保護心理學角度指導患兒家屬穿刺后監督患兒的手臂活動，在保證安全基礎上避免肢體腫脹，并減少不良事件的發生，靜脈穿刺后每人每次不少于3 min。

1.3 評價指標

（1）靜療護理質量檢查表：包括靜療護理過程質量檢查記錄情況，由研究小組通過檢查記錄評價患兒預防行為執行率和護士困難靜脈穿刺成功率。（2）出院滿意度問卷：出院滿意度評估采用院內自制的包含10 個條目的問卷，每個條目0～10 分，滿分100 分。分別對干預前和干預后的98 例患兒家屬進行調查，發放并收回問卷98 份，回收率為100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預防行為執行率

觀察組預防行為執行率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組預防行為執行率比較[例（%）]

2.2 困難靜脈穿刺成功率

觀察組困難靜脈穿刺成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組困難靜脈穿刺成功率比較[例（%）]

2.3 出院滿意度

觀察組出院滿意度評分（91.40±2.54）分高于對照組（88.18±2.58）分，差異有統計學意義（t=7.254，P＜0.001）。

3 討論

本研究結果顯示，觀察組預防行為執行率高于對照組（P＜0.05），表明腋靜脈穿刺結合積極心理教育的靜療干預可提高患者的依從性。其原因為，靜脈治療是一種侵入性護理操作，常造成患兒穿刺部位明顯疼痛，使自控能力和認知能力未成熟的患兒產生畏懼感，并產生哭鬧、不配合和抵抗行為，增加穿刺難度，以及不良事件的發生[6-7]。困難靜脈通路反復穿刺失敗患兒受到反復疼痛刺激及恐懼刺激，對靜脈治療執行產生陰影，造成惡性循環。

本研究結果表明，觀察組困難靜脈穿刺成功率高于對照組（P＜0.05），表明腋靜脈穿刺結合積極心理教育的靜療干預可提高困難靜脈穿刺成功率。其原因為，靜脈輸液穿刺部位較多，如小兒可選擇頭皮靜脈中的額上靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等，手背或前臂的淺靜脈，中心靜脈穿刺可選擇鎖骨下靜脈，深靜脈置管可選擇肘正中靜脈穿刺、股靜脈穿刺等，但護士平時操作多以頭皮靜脈、手背或前臂淺靜脈為主，遇到無可視淺靜脈的困難靜脈通路患兒時，缺少臨床經驗，業務不熟練，可出現選擇穿刺部位和穿刺方法不當，加劇精神緊張、手心發顫，導致穿刺失敗率較高。通過腋靜脈穿刺培訓，加強全體護士腋靜脈穿刺技術的學習，并將腋靜脈穿刺技術運用于困難靜脈通路患者，提高了穿刺成功率。腋靜脈位置較淺靜脈深，并具有管壁厚、管徑粗且直、充盈度好、位置固定、血液流暢性佳等優點，不僅可大幅提升穿刺成功率，節約搶救時間，還可輸注濃度較高的藥物，所處位置也不易被患兒抓碰，安全性較高；同時還可減少靜脈炎、堵管、外滲等并發癥，從而延長留置管的留置時間，減輕患兒痛苦[8]。干預過程中，護士需要專業理論知識學習、腋靜脈穿刺技巧學習，并加強模擬演練實踐和考核、安全警示討論和總結等，不斷鞏固學習成果，提高靜脈穿刺技巧，使其從短期記憶轉化為長期技能。對于疑難案例，借助三級人力監控網和各靜脈輸液治療護理小組相結合的團隊合作力量，及時、有效地解決。

本研究結果顯示，觀察組出院滿意度高于對照組（P＜0.05），提示腋靜脈穿刺結合積極心理教育的靜療干預可提高患兒出院滿意度。其原因為，良好的積極心理教育干預后，融入護理人文關懷，提升了就醫的社會環境和人文環境滿意度。對護士進行困難靜脈通路腋靜脈穿刺干預培訓后，提高了護士的穿刺技巧和穿刺成功率，為患兒提供了優質的臨床護理，取得了患兒和家屬的信任[9]。

綜上所述，腋靜脈穿刺結合積極心理教育的靜療干預可提高困難靜脈通路患兒的預防行為執行率、困難靜脈穿刺成功率和出院滿意度。本研究對照組選擇非隨機、非同期的對照，對結論可靠性可能有一定影響，今后將進行進一步探索和驗證。