輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術在輸尿管結石患者中的應用效果

陳曉健

福建省漳平市醫院 （福建漳平 364400）

輸尿管結石是患者腎結石從體內向外排出過程中，受阻于輸尿管狹窄處，結石長期累積逐漸變大，臨床多表現為腎絞痛、血尿、腎積水等，若不及時清除，會嚴重影響患者腎功能，增加尿毒癥、膿腎等風險，甚至引發感染性休克[1]。早期結石較小，可通過飲水、藥物或體外沖擊波治療排出結石；對于較大結石，臨床一般采取手術治療。經皮腎鏡手術因術中存在腎穿刺，對腎組織具有一定損傷，且術后切口易感染，導致術后并發癥發生風險較大，不利于預后恢復[2]。有研究表明，經尿道入路對輸尿管結石的碎石效果更佳，患者應激反應較弱，能明顯改善預后[3]。唐炯等[4]發現鈥激光碎石術比傳統氣壓彈道碎石術對輸尿管結石的清除率更具優勢，且能縮短住院時間，改善腎功能。基于此，為進一步提高輸尿管結石患者手術治療效果，本研究旨在探索輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURSL）對輸尿管結石患者疼痛應激、腎功能及術后恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年5 月至2022 年4 月我院收治的128 例輸尿管結石患者資料，根據手術方式不同分組，行經皮腎鏡碎石取石術治療患者為對照組（63 例），行FURSL 治療患者為試驗組（65 例）。兩組年齡、性別、結石直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：經影像學檢查確診為輸尿管結石，且保守排石治療無效，評估需進行手術；臨床資料及手術資料完備，無經皮腎鏡手術或FURSL 術禁忌證，無暈針史，麻醉耐受；入組前生命體征平穩，炎性指標正常且意識清晰；術后無嚴重并發癥，可繼續配合量表填寫工作。排除標準：輸尿管狹窄或畸形，不便軟鏡進入擴張；先天性泌尿系統疾病、泌尿系統炎癥或尿源性膿毒血癥；術后生存質量差，經評估具有其他復雜性病變，不適宜參與臨床研究；合并心、肺、腎或凝血功能障礙；精神障礙或臨床資料不全。

1.2 方法

1.2.1 手術器械

輸尿管腎鏡（德國WOLF）；輸尿管腎鏡配套手術器械（杭州康亞醫療器械有限公司）包括活檢鉗、取石鉗、異物鉗、抓鉗、套石籃；EMS 氣壓彈道碎石系統（北京安和加利爾科技有限公司）包括系統控制單元、臺車、超聲手柄、中空探針、氣壓彈道手柄、實芯探針、結石收集器、腳踏開關；一次性電子輸尿管軟鏡（廣州瑞派醫療器械有限公司）；鈥激光治療儀（廣州市普東醫療設備股份有限公司）包括激光器、激光電源、循環水冷系統、FEP550 傳導光纖、控制系統、安全防護裝置系統、HRF-HD3NX 腳踏開關；一次性使用輸尿管軟鏡取石套件（波士頓科學公司）。

1.2.2 治療方法

對照組予以經皮腎鏡碎石取石術治療。患者取仰臥位，全身麻醉后，通過X 線或B 超檢查等影像學定位，選取腎盞穿刺點及路徑，微創切口約1 cm，逐級擴張通道，穿刺進入腎臟，在腎鏡下確定結石數量、大小、分布等基本情況。沿導絲引入氣壓彈道碎石探針，依據結石大小調整腔內氣壓彈道碎石機壓力、脈沖模式，依次擊碎結石。較大結石用取石鉗取出，以0.9%氯化鈉溶液沖洗膀胱，放置輸尿管導管，逐層縫合切口，清理手術窗。

試驗組予以FURSL 治療。患者取截石位，即雙腿張開呈90°，以軟墊等墊高踝部6～8 cm，行全身麻醉處理；經由尿道置入輸尿管硬鏡，在圖像引導下抵達輸尿管結石部位，再沿導絲放置輸尿管軟鏡鞘作為軟鏡入路通道，將輸尿管軟鏡放置鏡鞘中，注入0.9%氯化鈉溶液沖洗受損毛細血管，確定結石部位，沿通道置入鈥激光傳導光纖。根據結石情況設置激光功率，碎石，以0.9%氯化鈉溶液徹底清洗膀胱部位，放置雙J 管，清理手術窗。

兩組均治療至出院，追蹤隨訪1 年。

1.3 觀察指標

（1）應激指標：分別于手術前、術后24 h，取患者清晨空腹靜脈血3～5 ml 于抗凝管中，靜置0.5 h，以3 000 r/min 離心15 min，取上層血清。使用FC 檢測試劑盒（廣西艾珉生物科技有限公司）檢測血清皮質醇（free cortisol，FC）水平；采用酶聯免疫吸附法檢測去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）；采用黃嘌呤氧化法檢測超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平；采用硫代巴比妥酸法檢測丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，試劑盒均來自南京建成生物工程研究所。（2）疼痛程度：應用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]評估兩組術后6、12、24 h 疼痛程度，取一刻度尺，根據患者主訴進行評估，分值為0～10 分，評分越高表示患者疼痛程度越高。（3）腎功能：分別于手術前、術后4 周，抽取患者清晨空腹靜脈血3 ～5 ml 于抗凝管中，靜置0.5 h，以3 000 r/min離心15 min，取上層血清，采用全自動生化分析儀（迪瑞醫療科技股份有限公司）檢測血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平；采用膠乳免疫比濁法，使用胱抑素C測定試劑盒（北京丹大生物科技有限公司）測定血清胱抑素C（cystatin C，CysC）水平。（4）術后恢復：統計兩組術后4 周結石清除率、首次下床時間、住院時間。（5）術后并發癥：統計兩組術后并發癥發生率，包括持續性尿血、尿路感染、下肢靜脈血栓、便秘等。

1.4 統計學處理

應用SPSS 24.0 軟件處理數據。計數資料以率表示，行χ2檢驗。符合正態分布的計量數據以±s表示，行獨立樣本t檢驗，不同時點進行方差分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組應激指標比較

術前，兩組FC、NE、SOD、MDA 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后24 h，兩組FC、NE、SOD 水平均下降，試驗組FC、NE 水平均低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組MDA 水平均上升，試驗組較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應激指標比較（±s）

表2 兩組應激指標比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；FC 為血清皮質醇，NE 為去甲腎上腺素，SOD 為超氧化物歧化酶，MDA 為丙二醛

組別例數FC（μg/L）NE（μg/L）術前術后24 h術前術后24 h試驗組 65 115.74±10.56 76.18±8.96a 61.75±6.38 41.22±4.23a對照組 63 117.22±9.84 82.31±8.27a 63.30±7.14 45.95±4.35a t 0.820 4.0191.296 6.237 P 0.414＜0.0010.197＜0.001組別例數SOD（NU/ml）MDA（nmol/L）術前術后24 h術前術后24 h試驗組 65 74.06±10.29 59.21±8.68a 3.12±0.72 5.36±1.28a對照組 63 73.49±10.38 55.33±9.46a 3.25±0.50 6.79±1.52a t 0.3122.4191.183 5.764 P 0.7560.0170.239＜0.001

2.2 兩組疼痛程度比較

術后6 h，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12、24 h，兩組VAS 評分均下降，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS 評分比較（分，±s）

表3 兩組VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別例數術后6 h術后12 h術后24 h試驗組657.53±1.256.09±1.414.75±0.88對照組637.74±1.366.58±1.205.25±0.92 t 0.9102.113.143 P 0.3650.0360.002

2.3 兩組腎功能比較

術前，兩組Scr、BUN、CysC 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后4 周，兩組Scr、BUN、CysC 水平均下降，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腎功能指標比較（±s）

表4 兩組腎功能指標比較（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；Scr 為血肌酐，BUN 為尿素氮，CysC 為血清胱抑素C

組別例數Scr（μmol/L）術前術后4 周試驗組65191.50±16.61 96.48±14.43a對照組63193.22±15.78104.49±15.27a t 0.6003.051 P 0.5490.003組別例數BUN（mmol/L）術前術后4 周試驗組658.52±2.115.05±1.27a對照組638.68±2.135.76±1.23a t 0.4273.211 P 0.6700.002組別例數CysC（mg/L）術前術后4 周試驗組651.83±0.570.92±0.23a對照組631.87±0.511.16±0.25a t 0.418 5.655 P 0.677＜0.001

2.4 兩組術后恢復情況比較

試驗組結石清除率、首次下床時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后恢復情況比較

2.5 兩組術后并發癥比較

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組術后并發癥比較[例（%）]

3 討論

隨著外科微創手術的快速發展，FURSL 已逐步取代傳統經皮腎鏡取石手術，成為輸尿管結石患者更易接受的手術方式，其主要優勢在于經由尿道入路取石，不存在手術切口，對腎組織損傷小，且鈥激光瞬間功率大、碎石效率高，有助于術后恢復。輸尿管結石多來源于腎臟，因輸尿管狹窄處分布不同，結石分布也存在差異。輸尿管結石按輸尿管順序可分為上段、中段、下段結石，易誘發體內炎性反應，產生大量氧自由基，加快過氧化反應進程，形成氧化應激反應，進而產生細胞毒性物質，不僅增加泌尿系統并發癥發生風險，對腎功能也有較大影響[6]。SOD 主要作用為代謝體內氧自由基，其含量越高說明氧化自由基數目越少，體內氧化應激反應越平緩[7]。MDA 屬于過氧化反應產物，具有一定細胞毒性，其數量直接與過氧化反應劇烈程度呈正相關，故常作為氧化應激指標之一[8]。

本研究結果發現，試驗組應激指標FC、NE 水平均較對照組低，提示心理應激反應較輕；而試驗組SOD 水平較對照組高，MDA 水平較對照組低，說明兩組均出現氧化應激反應，但試驗組較對照組程度更輕。分析原因為，手術經尿道入路，避免因腎穿刺造成的腎組織受損，降低炎癥風險，體內氧自由基含量下降，故氧化應激作用減弱，SOD 含量上升，MDA 含量下降。試驗組VAS 評分低于對照組，提示患者疼痛程度減輕，分析原因在于輸尿管軟鏡對血管壁壓迫損傷較小，鈥激光通過高功率光纖碎石，時間短且無沖擊震蕩，避免創口在空氣中長時間暴露，且體內炎性反應弱，故能減輕疼痛。試驗組Scr、BUN、CysC 水平均低于對照組，提示FURSL 對腎功能的損傷更小，原因在于手術入路路徑不同。經尿道入路相對于腎穿刺對腎臟的損傷程度更低，且不存在手術切口，無切口感染風險，故腎功能指標得以改善。試驗組結石清除率、首次下床時間、住院時間均短于對照組，提示預后效果更佳，分析原因在于FURSL 經由尿道入路，降低腎損傷風險，且鈥激光碎石效果優良、耗時更短，加之無手術切口，患者可提前下床參與后續康復治療，預后恢復速度加快，故住院時間縮短。同時本研究結果顯示，試驗組術后并發癥發生率較對照組低，提示安全性更高，分析原因與碎石清除效果明顯、氧化應激程度低、腎功能恢復良好有關。

綜上所述，輸尿管結石患者行FURSL 治療能顯著減輕應激反應及疼痛程度，改善腎功能，加快術后恢復，且安全可靠。