彩色多普勒超聲評估孕產婦分娩前后腹直肌厚度和間距的應用價值

陶晨夢，褚春飛

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 317000）

腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）是指腹直肌沿縱軸分離超過正常寬度。患者表現為腹直肌間距異常增加，多伴有腹直肌變薄，嚴重者可導致腹部肌肉組織松弛、膨出。女性妊娠中后期及產后易發生DRA 及腹直肌變薄[1]。既往研究表明，孕產婦在妊娠晚期、產后6 周、6 個月、1 年的DRA 發生率均較高，發生DRA 的女性多數伴有腹直肌變薄[2]。DRA 和腹直肌變薄多是因妊娠期間患者腹壁受子宮增大后的應力和妊娠激素影響引起。如未經治療，DRA 及腹直肌變薄患者腹直肌將不能及時恢復到正常解剖位置和厚度，進而導致孕產婦腹部不適和腰痛[3]。因此，及時診斷并干預DRA和腹直肌變薄對于孕產婦具有重要意義。目前，DRA 的臨床診斷主要依據觸診法和尺測法，存在較高的主觀誤差且無法測量腹直肌厚度[4]。CT 和MRI 可用于DRA 及腹直肌厚度診斷與評估，但費用較高，且存在電離輻射，無法應用于孕產婦。近年來，超聲廣泛應用于孕婦產后腹直肌與盆底肌群的檢測中，具有較高的準確性[5]。超聲具有非侵入性、無電離輻射、價格低廉且操作簡便等優點，成為測量孕婦腹直肌的理想工具。本研究通過彩色多普勒超聲測量分娩前后孕產婦腹直肌厚度及間距，為DRA 和腹直肌變薄的診斷、預防、干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022 年3 月至2023 年5 月于我院行產前檢查并建立產檢檔案的86 例孕產婦資料，根據產后第42 天腹直肌檢查結果，將發生DRA 者納入分離組（51 例），未發生DRA 者納入非分離組（35 例）。非分離組年齡（27.98±2.85）歲，產前體質量（64.78±3.27）kg，孕前體質量指數（24.35±2.68）kg/cm2，孕期增重（15.57±4.62）kg，分娩孕周（39.13±0.85）周；順產29 例，剖宮產6 例；新生兒體質量（2.77±1.01）kg；分離組年齡（28.17±2.74）歲，產前體質量（65.28±3.35）kg，孕前體質量指數（24.66±2.87）kg/cm2，孕期增重（16.43±5.42）kg，分娩孕周為（38.97±0.77）周；順產33 例，剖宮產18 例；新生兒體質量（3.13±1.13）kg；兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：單胎首次妊娠；無妊娠期高血壓、尿路感染、妊娠期糖尿病等并發癥；無腹部和盆腔手術史；孕期及產后自愿配合腹直肌檢查。排除標準：既往有DRA、腹疝、先天性腹壁肌肉或神經缺損病史；因腰痛不能仰臥或配合本研究。

1.2 方法

分別在妊娠第12、24、37 周，產后第3 天、第42天進行腹直肌厚度和兩側腹直肌間距的測量。受試者平躺，雙上肢平放在身體兩側，下肢屈曲放松腹肌，平靜呼吸。采用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司，Voluson E8 型，探頭頻率7.5～12.0 MHz），將探頭置于腹部中線，在臍上5 cm、臍邊緣、臍下3 cm 位置沿白線測量左右腹直肌厚度及間距。

腹直肌間距是指兩側腹直肌內側緣間表現為低回聲的區域。腹直肌前與腹直肌后筋膜間的距離即為腹直肌厚度。所有腹直肌檢查均由同一位有8 年超聲科工作經驗的主治醫師進行，測量3 次，取其平均值。DRA 診斷標準：DRA 病變部位分為劍突下-上腹部-臍部-臍下-恥骨聯合上。產后第42 天上述任何部位靜息時腹直肌間距＞2.0 cm，即診斷為DRA[6]。

1.3 觀察指標

比較兩組妊娠第 12、24、37 周，產后第 3 天、第42 天腹直肌厚度和間距。腹直肌厚度正常值一般為5～10 mm，腹直肌間距≤2.0 cm[4，6-7]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組腹直肌厚度比較

兩組左側和右側腹直肌厚度隨妊娠周期逐漸增加，產后開始恢復。孕12、24、37 周、產后第3天，兩組腹直肌厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。產后第42 天，分離組腹直肌厚度低于非分離組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腹直肌厚度比較（mm，±s）

表1 兩組腹直肌厚度比較（mm，±s）

時間點非分離組（35 例）分離組（51 例）tP孕12 周臍上5 cm 左側8.16±1.41 8.19±1.54 0.0930.926臍上5 cm 右側8.18±1.38 8.14±1.53 0.1260.900臍水平左側8.31±1.36 8.28±1.49 0.1610.872臍水平右側8.34±1.51 8.31±1.62 0.0880.930臍下3 cm 左側8.29±1.57 8.26±1.34 0.0920.926臍下3 cm 右側8.27±1.44 8.28±1.38 0.0320.974孕24 周臍上5 cm 左側7.47±1.35 7.81±1.28 1.1710.245臍上5 cm 右側7.44±1.15 7.83±1.24 1.4970.138臍水平左側7.66±1.31 7.65±1.28 0.0350.972臍水平右側7.68±1.33 7.62±1.11 0.2190.827臍下3 cm 左側7.53±1.24 7.52±1.32 0.0360.971臍下3 cm 右側7.55±1.28 7.53±1.27 0.0710.943孕37 周臍上5 cm 左側5.23±0.78 5.21±0.66 1.1240.901臍上5 cm 右側5.26±0.84 5.23±0.66 0.1770.860臍水平左側5.47±0.62 5.52±0.71 0.3460.730臍水平右側5.45±0.81 5.51±0.94 0.3160.753臍下3 cm 左側5.34±0.76 5.37±0.85 0.1710.864臍下3 cm 右側5.33±0.91 5.38±0.86 0.2550.798產后3 d臍上5 cm 左側5.89±0.87 5.81±0.76 0.4410.661臍上5 cm 右側5.90±0.91 5.82±0.72 0.4340.665臍水平左側6.12±0.66 5.97±0.59 1.0800.283臍水平右側5.99±0.92 5.94±0.90 0.2490.803臍下3 cm 左側5.97±0.85 5.84±0.74 0.7330.465臍下3 cm 右側5.96±0.68 5.87±0.35 0.7190.474產后42 d臍上5 cm 左側7.91±1.05 6.59±0.89 6.085 ＜0.001臍上5 cm 右側7.93±1.21 6.63±1.00 5.243 ＜0.001臍水平左側8.14±1.71 6.78±1.02 5.558 ＜0.001臍水平右側8.09±1.21 6.83±0.82 5.368 ＜0.001臍下3 cm 左側7.96±1.11 6.65±0.88 5.833 ＜0.001臍下3 cm 右側7.93±1.37 6.63±0.92 4.902 ＜0.001

2.2 兩組娩前后腹直間距比較

兩組左側和右側腹直肌間距隨妊娠周期逐漸增加，產后開始恢復。孕12、24 周，兩組腹直肌間距比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。孕37 周、產后第3 天及42 天，分離組腹直肌間距大于非分離組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腹直肌間距比較（cm，±s）

表2 兩組腹直肌間距比較（cm，±s）

時間點非分離組（35 例）分離組（51 例）tP孕12 周臍上5 cm1.65±0.361.74±0.291.281 0.203臍水平1.82±0.291.89±0.321.034 0.303臍下3 cm1.02±0.311.09±0.291.069 0.288孕24 周臍上5 cm2.53±0.372.63±0.321.336 0.185臍水平2.49±0.392.55±0.410.679 0.498臍下3 cm2.39±0.352.49±0.271.494 0.139孕37 周臍上5 cm4.05±0.424.87±0.517.854 ＜0.001臍水平3.42±0.585.78±0.62 17.797 ＜0.001臍下3 cm3.62±0.385.48±0.54 17.592 ＜0.001產后3 d臍上5 cm3.21±0.384.30±0.35 8.619 ＜0.001臍水平4.11±0.414.85±0.37 8.718 ＜0.001臍下3 cm3.24±0.325.12±0.42 22.381 ＜0.001產后42 d臍上5 cm1.72±0.372.38±0.29 9.258 ＜0.001臍水平1.73±0.292.35±0.33 8.983 ＜0.001臍下3 cm1.25±0.262.23±0.22 18.838 ＜0.001

3 討論

腹直肌的厚度和間距變化可反映妊娠期間孕產婦腹部肌肉功能和結構的改變。因此，腹直肌厚度和間距的變化可作為評估妊娠期間孕產婦腹部肌肉功能的指標，對于預防和治療妊娠期DRA、腹壁疝等疾病具有重要的臨床意義[8]。超聲檢查因其穩定性、一致性和可重現性較好而被臨床廣泛認可。高分辨力探頭可直接測量腹直肌間距并觀察其最大分離位置。對孕晚期腹直肌間距較寬的患者，超聲設備可自動進行圖形拼接、以虛擬的、連續的寬視野展示圖像，并突出顯示關鍵的興趣區域和周邊結構，方便整體測量病變組織[5，9]。超聲評估孕產婦腹直肌厚度和間距是一種可靠、安全、準確且方便的方法。通過超聲動態評估腹直肌厚度和間距的變化，可幫助醫護了解妊娠期間腹部肌肉的適應性和代償能力，從而指導妊娠期間孕產婦的鍛煉方案。

本研究結果發現，兩組左側和右側腹直肌厚度和間距均隨妊娠周期增加而逐漸增加，產后開始恢復。分析原因為：在雌激素和孕酮的作用下，孕婦的膠原纖維會逐漸膨脹、伸展，減弱肌肉張力以滿足分娩需要。而逐漸增大的胎兒和子宮會長時間壓迫盆底肌肉組織和腹直肌，導致孕婦肌肉組織、血管和神經損傷，并破壞腹部和盆腔器官的支持系統[7]。另外，由于孕婦腹肌過度伸展，機械向量減小，兩側腹直肌白線位置分離，腹直肌間距異常增大，腹肌力量和支撐功能減弱，且相鄰肌群超負荷可導致其腰痛、盆底結構穩定性降低，嚴重者甚至出現盆腹腔臟器移位[10]。產后，腹直肌間距會逐漸縮小，但恢復速度因個體差異而異。一般來說，腹直肌間距在產后6 個月至1 年內會逐漸恢復至懷孕前水平[1]。本研究結果發現，分離組產后42 d左側和右側腹直肌厚度明顯低于非分離組（P＜0.05）；分離組孕37 周、產后第3 及42 天腹直肌間距大于非分離組（P＜0.05）。說明發生DRA 的女性產后腹直肌厚度和間距恢復速度慢于非DRA 女性。產后發生DRA的女性腹直肌間距和厚度均恢復較慢，二者并不是孤立存在，而是具有共同的病理基礎且互相聯系。首先，肥胖、巨大兒和羊水過多會導致子宮擴大，腹直肌張力減弱導致DRA。雌激素和孕激素可以促進腹直肌的松弛和擴張以適應子宮的生長和擴張，會導致腹直肌間距變寬。雌激素和孕激素可抑制腹直肌纖維的合成和增殖，同時促進腹直肌纖維的降解和分解，導致腹直肌厚度下降。分娩后，即使上述因素已經消除，但其對腹白線過度拉伸形成的損傷可能需要較長時間恢復。其次，產后雌孕激素會在1 周內恢復至孕前水平，但對于哺乳女性，泌乳素仍會長時間維持在較高水平。對泌乳素敏感性較強的女性，其肌肉和結締組織會更加松弛，導致二者產后恢復緩慢[11]。再次，腹直肌張力對于腹部的穩定性和功能非常必要，而DRA 會導致腹部穩定性下降，影響腹直肌的張力恢復。產后恢復期間，適當腹肌功能訓練對于DRA 患者的恢復非常必要。然而，由于DRA 存在，患者腹肌功能訓練可能需要更加謹慎和緩慢進行，避免進一步損傷導致二者恢復速度較慢[12]。最后，腹直肌本身薄弱的女性腹白線表現為更大寬度和較低強度，導致發生DRA 的女性產后腹直肌間距和厚度恢復均較緩慢[13]。動態觀察孕產婦腹直肌厚度和寬度有利于臨床選擇合適的時機進行干預。

本研究存在一些局限性：分娩后腹直肌恢復時間長，本研究未持續跟蹤更長時間以觀察其恢復時間；同時，本研究樣本量較少，尚需要積累病例，開展大樣本、多中心、高質量的研究。

綜上所述，彩色多普勒超聲可準確測量孕產婦分娩前后腹直肌間距離和厚度，評估DRA 嚴重程度，建議臨床可建立基于超聲診斷的圍產期腹直肌綜合檢測評估系統。