同軸活檢針在肺內病變患者穿刺活檢中的應用效果

趙立威（通信作者），王紅素，劉振霞，楊雯，楊潔

1 保定市人民醫院 （河北保定 071030）；2 陸軍第八十二集團軍醫院 （河北保定071066）

肺內病變的影像學表現復雜，傳統診斷方法常采用痰細胞學檢查及纖維支氣管鏡檢查對肺內彌漫性病變及肺內占位病變進行鑒別診斷，但其對肺外周病灶的定性診斷較為困難[1]。目前，CT 引導下經皮肺穿刺活檢（percutaneous needle biopsy，PCNB）被廣泛應用于早期肺癌篩查、良惡性疾病鑒別診斷及肺部感染病原學診斷等領域，為肺內復雜性病變提供了有效的診斷方法[2-3]。但PCNB 作為一種有創檢查，難免引發氣胸、出血等并發癥。因此，對PCNB 并發癥的預防顯得尤為重要[4]。目前，CT 引導下PCNB 一般分為同軸技術與非同軸技術。同軸技術即先利用引導針（針鞘+ 針芯組成）在皮膚與病變間建立1 條通道，然后拔出針芯，插入活檢針對病變進行切割取材。非同軸技術即活檢針直接通過皮膚經過（或不經）肺組織，進入病變進行切割取材。同軸技術穿刺針僅一次通過胸膜、肺組織，對胸膜、肺組織創傷小[5]，且穿刺活檢持續時間短[6]，降低了氣胸、病變周圍出血的發生風險[7-8]。然而同軸針直徑一般大于活檢針，增加了PCNB 并發癥的發生[9]。但關于CT引導下同軸和非同軸技術對PCNB 并發氣胸的影響，臨床尚無統一意見[10-11]。因此，同軸與非同軸技術的優劣性及適用病變類型尚需進一步探討。本研究回顧性分析115 例肺部病變PCNB 患者，比較兩種方法手術時間、取材成功率及并發癥發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年5 月至2022 年10 月于我院行CT 引導下PCNB 的115 例患者資料。按照穿刺方法不同分組，采用非同軸活檢針穿刺活檢為對照組（53 例），采用同軸活檢針穿刺活檢為試驗組（62 例）。對照組男30 例，女23 例；年齡19～74 歲，平均（52.98±13.68）歲；病變部位：中上葉31 例，下葉22 例；合并肺氣腫10 例；病變長徑（3.71±1.60）cm，穿刺深度（3.27±1.30）cm。試驗組男34 例，女28 例，年齡18～73 歲，平均（51.64±13.62）歲；病變部位：中上葉33 例，下葉29 例；合并肺氣腫15 例；病變長徑（3.89±1.40）cm，穿刺深度（3.98±2.72）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準[11]：肺部結節、陰影直徑≥1 cm，胸膜-病變距離≥1 cm；經CT 增強了解病灶區血供、與周圍血管的關系；氣管鏡檢查未能明確病因或不適合行氣管鏡檢查；血小板計數≥50×109/L，凝血功能正常；如服用抗凝血、抗血栓藥物，停藥3～7 d；患者意識清晰，聽力正常，能夠充分配合完成操作。排除標準：胸膜至病變無安全穿刺路徑，如穿刺路徑不能避免經過葉間裂、病灶鄰近大血管、肺大泡或嚴重肺氣腫等；合并嚴重器質性心肺基礎病或精神障礙等；拒絕穿刺者。

1.2 方法

穿刺活檢術由同一位具有5 年以上CT 引導下PNCB 經驗的醫師實施。掃描前閱讀原有CT 片，設定穿刺計劃。患者根據病變位置取仰臥、俯臥或側臥位，在病變相應皮膚表面縱向固定柵條網，然后采用東芝公司Asteion4 螺旋CT 掃描，設定最佳穿刺點、進針角度、深度。常規消毒、鋪孔巾后，用2%利多卡因5 ml 行從皮膚至胸膜的逐層麻醉。

對照組采用非同軸活檢針[Precisa 半自動型穿刺活檢針，型號：PRE1810（18G，L-10 cm）]（圖1）。沿既定穿刺點、穿刺路線及角度穿入18G普通活檢針，待針尖抵達病變位置后切割取樣。重復進行上述操作并切割取材2～3 次，將組織固定于甲醛溶液內，無菌消毒后包扎。

圖1 Precisa 半自動型非同軸穿刺活檢針

試驗組采用同軸活檢針[TSK 半自動型活檢針（附引導針），型號：18G L-130 cm（引導針：17G，L-10 cm）]（圖2）。沿既定穿刺點、穿刺路線及角度穿入17G 引導針（由針鞘+針芯組成），待針尖抵達病變位置后，退出針芯，操作者手指堵住管腔上方，以防止吸入空氣，將18G 活檢針置入引導針針鞘，進行不同方向切割取材2～3 次，將組織固定于甲醛溶液。重新套回引導針針芯，旋緊，然后快速拔出同軸引導針，無菌消毒后包扎。

圖2 TSK 半自動型同軸活檢針（附引導針：針鞘+針芯）

兩組術畢，再次行CT 掃描觀察有無氣胸及病灶周圍有無出血等并發癥。輕度氣胸無需處理。若肺壓縮超過20%，且患者出現胸悶癥狀可行抽氣處理。出現張力性氣胸需行閉式胸腔引流。24 h 后復查胸部X 線片，觀察氣胸有無加重。若病變周圍少量出血，無需處理。如患者出現咯血，肌內注射白眉蛇毒血凝酶（錦州奧鴻藥業有限責任公司,國藥準字H20041730,規格：1 ku/支）1 ku，囑其去枕平臥，頭偏向一側，并鼓勵其輕咳，防止血塊阻塞氣道造成窒息。若無并發癥發生，則用平床或輪椅將患者送回病房，囑其1 d 內盡量減少活動，避免劇烈咳嗽。

1.3 評估指標

（1）比較兩組手術時間。（2）穿刺活檢取材成功率：根據活檢過程是否完成及取材病理判定取材是否成功。取材病理診斷惡性、良性病變均視為陽性。如果活檢過程中出現并發癥，或因患者配合不佳在獲得樣本之前終止活檢；或者獲得的樣本不足以進行診斷（如病理結果為壞死組織、正常肺組織等），則該取材被認為是陰性。取材成功率=陽性患者數/患者總數×100%。（3）并發癥發生情況：比較兩種方法并發癥發生率，包括氣胸、出血、氣胸合并出血、咯血等。（4）亞組分析比較：比較兩種方法在不同病變長徑（＜2.5 cm、≥2.5 cm）、不同穿刺深度（＜3.0 cm、≥3.0 cm）時，出血、氣胸的發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術時間

試驗組平均手術時間為（15.95±3.86）min，少于對照組（25.02±4.68）min，差異有統計學意義（t=11.386，P＜0.01）。

2.2 取材成功率

對照組陽性50 例，陰性3 例，其中2 例高齡患者（＞70 歲）因穿刺過程中出現氣胸，患者感到發憋，活檢過程終止；1 例磨玻璃結節病理結果為少許肺組織（考慮未切割到病變）。試驗組陽性62 例，陰性2 例，其中1 例病理結果為壞死組織，1 例病理結果為少許肺組織（考慮未切割到病變）。兩組間取材成功率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組方法取材成功率比較

2.3 出現并發癥情況

兩組均未出現肺部感染、針道轉移、血氣胸等并發癥。兩組出血、出血合并氣胸及咯血的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組氣胸發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.4 亞組分析

對照組中，病變長徑＜2.5 cm 患者15 例，病變長徑≥2.5 cm 患者38 例；穿刺深度＜3.0 cm 患者22 例，穿刺深度≥3.0 cm 患者31 例。試驗組中，病變長徑＜2.5 cm 患者12 例，病變長徑≥2.5 cm 患者50 例；穿刺深度＜3.0 cm 患者18 例，穿刺深度≥3.0 cm 患者44 例。當病變長徑＜2.5 cm時，試驗組氣胸的發生率于低對照組；當穿刺深度≥3.0 cm 時，試驗組的出血、氣胸發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 亞組分析兩種技術并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

氣胸是PNCB 常見的并發癥，發生率為5.3%～42.0%[1]。在接受肺穿刺活檢的患者中，肺的臟層胸膜受損漏氣是氣胸形成的主要決定因素。本研究中，對照組氣胸發生率較高，可能原因如下：切割針需要多次調節方向、角度才能到達病灶，延長了手術時間，對肺臟造成了更多的損傷。本研究需對病變取材2～3 條，活檢針至少2 次穿過胸膜，增加了氣胸發生風險。試驗組采用同軸活檢針后，手術時間、氣胸發生率低于對照組，可能是因同軸活檢針可一次經過胸膜到達病灶，實現多次多點取材，縮短了手術時間[12]，減少了胸膜損傷，降低了氣胸發生風險[13-16]。Kuban 等[17]的研究指出，與18G 相比，使用19G 同軸活檢針可顯著降低氣胸發生風險。在本研究中，試驗組使用17G 同軸活檢針，對照組使用18G 切割針，試驗組的氣胸發生率仍低于對照組，這一結果可能歸因于同軸活檢針僅一次通過胸膜和更短的手術時間。但與Nour-Eldin 等[10]報道結果存在差異，原因可能與入組條件不同有關。

肺出血是PNCB 的另一常見并發癥，發生率為5.0%～35.0%[1]，主要表現為穿刺后病灶周圍出現高密度影[4]。病灶大小、穿刺深度和取材條數等是肺出血發生的危險因素，病變長徑小更易出血，因需反復調整穿刺針方向，而更易損傷病變周圍血管；穿刺深度越深越易出血，因穿過肺組織越多損傷越大，導致出血的概率越高；取材數量＞2 條更易出血，多次切割使損傷病變內及周圍血管的可能性增加[1，18-19]。本研究中，對照組與試驗組的出血發生率均較高，但差異無統計學意義（P＞0.05），與黃志兵等[20]研究結果不一致，原因可能為本研究樣本量較小，也可能與不同施術者的經驗不同有關。

亞組分析中，當病變長徑＜2.5 cm 時，試驗組的氣胸發生率低于對照組；穿刺路徑≥3.0 cm 時，試驗組的出血和氣胸發生率低于對照組。說明當穿刺難度增加（病變越小，穿刺深度越深）時，同軸活檢針降低了并發癥的發生風險。這可能是由同軸活檢針減少了對肺臟、胸膜的損傷所致。但病變長徑＜2.5 cm時，試驗組氣胸發生率和對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能是樣本量較小的緣故。

本研究具有一定局限性：兩組并非隨機選擇，且樣本量較小。此外，并發癥的發生也因施術者的經驗不同而有差異。因此，研究結果還需開展大樣本研究加以驗證。

綜上所述，使用同軸與非同軸活檢針取材陽性率均較高，同軸活檢針的應用可縮短手術時間，降低氣胸發生率，特別是在病變長徑＜2.5 cm、穿刺深度≥3.0 cm 時，建議使用同軸活檢針進行穿刺活檢，可減少并發癥發生。