腹股溝疝手術TEP 術式與TAPP 術式應用于腹股溝疝中的效果對比研究

盧俊，趙司衛，謝紹林

貴州省興義市人民醫院胃腸疝外科，貴州興義 562400

腹股溝疝發生的原因較多，比如腹壁肌肉強度下降，腹內壓升高是主要原因[1]。腹股溝疝會影響患者正常的生活與工作，需盡早診斷與治療，而目前手術治療是常用療法[2]。隨著微創外科技術發展，腹腔鏡疝修補術在腹股溝疝中廣泛應用起來，這種方法理論基礎為“無張力修補”[3]，始創于20 世紀90 年代，其手術創傷更小，并發癥更少，術后恢復更快[4]，受到了醫患的認可。不過，腹腔鏡手術在國內起步較晚，而美國在2003 年對臨床腹股溝疝修補術的應用統計中發現，腹腔鏡手術占比高達14%[5]。此外，隨著腹腔鏡手術在腹股溝疝中的應用指征擴大，腹腔鏡疝修補術的方式也逐漸增多，比如腹腔鏡完全腹膜外無張力疝修補術（laparoscopic total extraperitoneal tension-free hernia repair,TEP）與經腹腔鏡腹膜外無張力疝修補術（laparoscopic extraperitoneal tension free hernia repair, TAPP）這兩種應用最多。為了進一步探討這兩種術式用于腹股溝疝手術中的效果，本研究選擇2021年3月—2023 年3 月貴州省興義市人民醫院收治的腹股溝疝患者66 例進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的66 例腹股溝疝患者進行研究，根據手術方式不同分為兩組，TEP 組（接受TEP 術式治療，30 例）與TAPP 組（接受TAPP 術式治療，36例）。TEP 組中男28 例，女2 例；年齡28～75 歲，平均（62.54±4.15）歲；直疝4 例、斜疝26 例。TAPP 組中男33 例，女3 例；年齡30～75 歲，平均（62.87±4.53）歲；直疝6 例、斜疝30 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者家屬對本研究知情同意，且本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①臨床資料無缺失；②經臨床癥狀、病史、體檢、超聲等確診，滿足腹股溝疝診斷標準[6]；③年齡25～75 歲；④麻醉ASA 等級Ⅰ～Ⅱ級；⑤滿足手術指征，接受腹股溝疝手術治療；⑥自愿配合研究與調查，隨訪時間＞6 個月。

排除標準：①復發疝；②伴有心肝腎等臟器嚴重病變；③合并惡性腫瘤；④合并精神疾病或意識障礙；⑤妊娠期或哺乳期；⑥一般狀況差，無法耐受手術或麻醉；⑦患側下腹有手術史；⑧嵌頓疝或伴有腸梗阻等。

1.3 方法

TEP 組：取仰臥位頭低腳高位15°～30°，全麻，從臍下做1.0 mm 橫行切口，到皮下后轉為縱切口，將腹白線切開，至腹膜前脂肪組織，予以鈍性分離，獲取較大的間隙，于腹膜前間隙植入穿刺套管（10 mm），建立人工氣腹，壓力控制在11～12 mmHg；于臍、恥骨聯合正中線上下各1/3 處再建立操作孔（5 mm），游離腹膜外間隙，將恥骨結節、腹壁下血管、Cooper 韌帶、腹股溝韌帶等結構顯露出來，用鈍性撕離的方式處理疝，促使其從精索或子宮圓韌帶分離，回納疝囊。將疝補片置入，確保其充分展平，將腹股溝區覆蓋，之后將人工氣腹氣體排出，術畢。

TAPP 組：取仰臥位頭低腳高位15°～30°，全麻，從臍上做觀察孔（10 mm，橫行切口），將CO2注入后建立人工氣腹，控制壓力為12～13 mmHg，而操作孔則從兩側腹直肌外側與臍水平相平處入路做切口。疝環上2 cm 切開腹膜，從臍內側韌帶與髂前上棘做弧形切口，將腹膜切開，入腹膜前間隙，按從外往內的順序進行解剖（前間隙上方超肌腱2 cm 以上、外下則達腹壁化精索或子宮圓韌帶、內下則達Cooper韌帶、內側則超中線），將恥骨膀胱間隙暴露，外側則達髂前上棘與髂腰肌。按照挑、撥、離、間等原則將疝囊分離，凹間韌帶則予以銳性分離，至腹壁化精索6 cm。最后疝補片置入，且覆蓋腹股溝區，以2-0 可吸收縫線縫合，術畢。

1.4 觀察指標

兩組手術指標比較：包括手術時間與手術出血量。

兩組術后恢復指標比較：包括術后下床活動時間、術后疼痛緩解時間、住院時間。

兩組麻醉前與關腹時呼吸功能指標比較：包括動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）與呼氣末二氧化碳分壓（end expiratory carbon dioxide partial pressure, PETCO2）。

兩組術后并發癥發生情況比較：包括尿潴留、出血、腸粘連、暫時性神經障礙、皮下氣腫。

兩組隨訪半年內慢性疼痛發生情況比較：包括發生部位與發生率，其中發生部位主要有切口處放射痛、恥骨結節處疼痛、射精痛或子宮疼痛。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以(±s)表示，行t檢驗，計數資料用例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

TEP 組手術時間明顯少于TAPP 組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組手術出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

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2.2 兩組患者術后恢復指標比較

兩組術后下床活動時間、術后疼痛緩解時間、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后恢復指標比較[(±s)，d]

表2 兩組患者術后恢復指標比較[(±s)，d]

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2.3 兩組患者呼吸功能指標比較

麻醉前，兩組患者呼吸功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），關腹時TAPP 組呼吸功能指標均明顯低于TEP 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者呼吸功能指標比較[(±s)，mmHg]

表3 兩組患者呼吸功能指標比較[(±s)，mmHg]

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2.4 兩組患者術后并發癥比較

兩組術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較

2.5 兩組患者隨訪半年慢性疼痛比較

隨訪半年內兩組慢性疼痛發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者隨訪半年慢性疼痛比較

3 討論

腹股溝疝是常見疾病類型，臨床根據腹壁下動脈和疝環關系不同，將腹股溝疝分為直疝與斜疝兩種，其中斜疝占比較高，約為95%左右[7]。腹股溝斜疝主要是從位于腹部下動脈外側的溝管深環突出，且往內下、往前斜行后經溝管，再經淺環穿出，可進入陰囊[8]。本病在老年人中發病率較高，而老年人手術耐受度下降，合并基礎疾病較多，導致他們的手術難度更大，傳統開放性手術創傷較大，逐漸被腹腔鏡手術取代[9]。腹腔鏡手術探查更充分，術后不適感更輕，而且復發率低，術后恢復快。目前，臨床用于腹股溝疝修補術中的兩種常用腹腔鏡技術為TEP 與TAPP，二者都可充分游離腹膜前間隙，將肌恥骨孔暴露，從而促使疝補片將其完全覆蓋[10]，但二者具體的價值還需進一步比較探索。

本研究發現：TEP 組手術時間為（52.32±12.93）min，明顯少于TAPP 組的（66.82±14.06）min（P＜0.05），但兩組手術出血量、術后下床活動時間、術后疼痛緩解時間、住院時間、隨訪半年內慢性疼痛發生情況及術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。關腹時TAPP 組呼吸功能指標PaCO2為（38.25±4.58）mmHg、PETCO2為（38.12±5.48）mmHg，明顯低于TEP 組的PaCO2（42.63±5.51）mmHg、PETCO2（41.25±6.58）mmHg（P＜0.05）。該研究結果與同類報道類似，牛天峰等[11]研究中對收治的230 例LIHR 患者研究，其中TAPP治療127 例為A 組，TEP 治療103 例為B 組，發現：B組手術時間為（35±8）min 短于A 組的（45±10）min（P＜0.05）；但兩組在術后復發率、術后并發癥對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。阮召杰等[12]將80例老年腹股溝疝分為兩組，分別予以TEP 與TAPP 治療，兩組短期手術效果比如手術時間、術中出血量及手術并發癥對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但關腹時TAPP 組PaCO2為（38.9±4.9）mmHg、PETCO2為（38.3±5.2）mmHg，均低于TEP 組的（42.6±5.7）、（41.5±6.5）mmHg（P＜0.05）。說明TEP 與TAPP 兩種術式用于腹股溝疝中都有不錯的效果，且二者各有優劣，TEP 手術時間更短，但TAPP 術中對呼吸功能的影響更輕。此外，從術后并發癥發生情況看出，TEP 術式更易發生皮下氣腫，分析原因可能在于部分老年腹股溝疝患者的腹壁結構疏松，TEP術式下建立的氣腹空間處于腹膜前，氣體容易發生擴散，從而術后發生氣腫的風險更高[13-15]。在對呼吸功能影響方面比較，TAPP 術中更不易發生高碳酸血癥，這可能在于TAPP 建立氣腹期間因富強空間增大，膈肌上移，導致肺順應性降低，從而出現呼吸受限，導致PaCO2與PETCO2升高，但其升高幅度不大[16]；TEP 建立的氣腹空間位于疏松的腹膜前，導致CO2更易直接經分離創面進入血液，從而誘發PaCO2與PETCO2升高，其升高幅度更顯著[17]。此外，手術時間TAPP 要更長，分析原因可能在于TAPP 手術需要將切開的腹膜縫合，從而導致手術耗時更長。

綜上所述，腹股溝疝手術治療中，TEP 與TAPP術式治療均有各自的優勢，其中TEP 手術時間更短，而TAPP 術式對患者的呼吸功能影響更小，臨床治療期間，可根據患者的具體情況及患者的選擇，合理應用TEP 或TAPP 術式治療。