全身麻醉與腰硬聯合麻醉老年下肢骨折術后早期認知功能的影響比較

龔睿，祁恩耀

南京市六合區人民醫院麻醉科，江蘇南京 211500

近年來國內人口老齡化問題不斷突出，而老年人群因骨密度下降、脆性增加以及平衡能力下降等因素影響，骨折風險很高，常見如股骨頸、股骨干、脛骨平臺骨折等下肢骨折，一旦發生可導致疼痛，也會造成患者生活質量下降[1-2]。對該類患者，臨床多予手術內固定治療，但因老年人群身體機能減退，手術麻醉耐受能力弱，且合并基礎疾病較多，故手術與麻醉的風險很高，且該類應激反應會在一定程度上造成患者認知功能受損[3-4]。對此，在老年骨折患者麻醉中，需要選擇安全性、有效性更為理想的麻醉方案，以提高麻醉安全性，減少對患者的不利影響。全身麻醉、腰硬聯合麻醉均屬于老年下肢骨折常用麻醉方案，其中全身麻醉阻滯完全，麻醉平面控制較好，而腰硬聯合麻醉的麻醉效果好，且麻醉藥物用量少，但就兩種麻醉方式對認知功能的影響臨床仍無統一意見[5-6]。基于此，本研究選擇2021 年1 月—2022 年12 月南京市六合區人民醫院收治的確診為下肢骨折的60 例老年患者為研究對象，分析了不同麻醉方案對認知功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的老年下肢骨折患者60 例為研究對象，隨機分為兩組。對照組30 例，男15例，女15 例；年齡60～81 歲，平均（71.33±4.56）歲；體質指數18～29 kg/m2，平均（24.15±1.76）kg/m2；骨折原因：車禍13 例，跌墜11 例，暴力損傷6 例。觀察組30 例，男13 例，女17 例；年齡61～82 歲，平均（72.05±4.71）歲；體質指數19～29 kg/m2，平均（24.44±1.81）kg/m2；骨折原因：車禍12 例，跌墜13例，暴力損傷5 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究已申報醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：確診為下肢骨折；符合內固定手術適應證；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅱ級及以下；年齡≥60 歲；知情同意。

排除標準：肝腎等藥物代謝器官受損者；麻醉高風險者；對麻醉藥物過敏者；合并其他骨折或嚴重多發傷者；合并惡性腫瘤者；合并感染性疾病者；依從性極差者。

1.3 方法

所有受試者入室后均常規開放外周靜脈，監測生命體征。對照組全身麻醉，予丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 誘導麻醉，快速誘導后氣管插管，機械通氣，呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-expiratory carbon dioxide, PetCO2）控制在30～35 mmHg，持續輸入瑞芬太尼與丙泊酚維持麻醉，瑞芬太尼劑量為6.0～8.0 μg/（kg·h），丙泊酚則為2.5～3.0 mg/（kg·h），術中間斷追加順式阿曲庫銨0.1 mg/kg 維持肌松。

觀察組則采用腰硬聯合麻醉，患者側臥，在第3、4 腰椎間隙開展穿刺操作，成功穿刺穿過硬膜外、蛛網膜下腔之后，即可退針芯。見腦脊液提示穿刺成功。注入腦脊液與0.75%布比卡因2 mL 的混合溶液，退出腰穿針，而后留置硬膜外導管3～4 cm，根據需要追加0.25%羅哌卡因10～15 mL。

1.4 觀察指標

①兩組生命體征比較。對比兩組麻醉前、麻醉后、切皮時的平均動脈壓與心率。②兩組炎癥反應比較。于術前、術后1 d 檢測炎性因子。指標包括：超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα, TNF-α）。③兩組疼痛情況比較。予視覺模擬法（Visual Analogue Scales, VAS）評估疼痛，分值為0～10 分，分值與疼痛正相關。時間節點為術前，術后6、12、24 h。④兩組認知功能比較。評價時間節點同疼痛評估，評估工具為簡易精神狀態評價量表（Mini-Mental State Examination, MMSE），分值為0～30 分，27 分及以上為正常。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生命體征比較

麻醉前，兩組生命體征比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。麻醉后、切皮時，對照組平均動脈壓與心率均降低，麻醉后與切皮時觀察組檢測值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者生命體征比較(±s)

表1 兩組患者生命體征比較(±s)

注：與術前比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組患者炎癥反應比較

術前兩組炎癥因子比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組hs-CRP、TNF-α 均上升，觀察組檢測值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥反應比較(±s)

表2 兩組患者炎癥反應比較(±s)

注：與術前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組患者疼痛情況比較

術前，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后不同時刻觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS 評分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者VAS 評分比較[(±s)，分]

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2.4 兩組患者認知功能比較

術前，兩組MMSE 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后不同時刻，觀察組MMSE 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者認知功能比較[(±s)，分]

表4 兩組患者認知功能比較[(±s)，分]

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3 討論

下肢骨折屬于高發于老年人群的骨折類型，為改善老年骨折患者預后，提高其生活質量，臨床多予手術內固定治療[7]。但患者因自身年齡、身體狀態、基礎疾病等因素影響，手術與麻醉的耐受能力很弱，風險很高，故有必要探討理想的麻醉方案，以維持患者術中體征穩定，降低手術麻醉風險[8-9]。全麻與腰硬聯合麻醉均為下肢骨折常用麻醉方案，具有較好的麻醉效果。但全身麻醉對呼吸系統、循環系統的影響較大，不良反應多，臨床應用存在一定局限性。而腰硬聯合麻醉方案，通過向蛛網膜下腔及硬膜外給藥，麻醉起效迅速，麻醉藥物用量少，可減少過度運動神經阻滯時間[10-11]。該麻醉方案可實現對低位感覺神經的阻滯，可將麻醉平面控制在適宜水平，而通過運動神經阻滯，可獲得理想的肌松效果，且生理性干擾小，能較好地維持患者術中體征穩定[12-13]。同時通過術中少量、多次經硬膜外導管注藥，能夠有效延長鎮痛，可減少疼痛、應激反應導致的炎性因子大量釋放，對改善機體嚴重反應、減輕術后疼痛均有一定作用。而在認知功能方面，老年人群因組織器官功能衰退、大腦儲備功能下降等影響，在應激狀態下很容易導致神經功能失調，且麻醉藥物殘留也會影響神經組織，進而增加認知障礙風險[14-15]。腰硬聯合麻醉可直接作用于脊髓，對周邊神經系統無明顯影響，且麻醉藥物隨代謝排除后神經功能可較好恢復，故而對患者的認知功能影響較小。

本次研究中，觀察組麻醉后、切皮時平均動脈壓（78.81±6.12）、（79.12±6.25）mmHg，心率（76.05±7.01）、（76.54±6.81）次/min，均高于對照組（P＜0.05），可見該方案能維持患者術中生命體征穩定。邵逸等[16]研究中，腰硬聯合麻醉組麻醉后心率（72.24±6.13）次/min、平均動脈壓（78.25±5.28）mmHg，均高于對照組（P＜0.05），也證實腰硬聯合麻醉患者術中體征更穩定。本次觀察組術后hs-CRP（14.33±2.35）ng/L、TNF-α（2.26±0.37）μg/L，均低于對照組（P＜0.05）；在VAS 評分上，觀察組術后6 h（3.44±1.16）分、12 h（2.26±0.84）分、24 h（1.06±0.45）分，明顯低于對照組（P＜0.05），提示腰硬聯合麻醉方案可改善炎癥損傷，減輕術后疼痛。姜建華等[17]研究中，腰硬聯合麻醉組術后hs-CRP（7.62±1.61）ng/L、TNF-α（0.95±0.28）μg/L；術后12、24 h 的VAS 評分（3.73±0.84）分、（3.15±0.37）分，均低于對照組（P＜0.05），與本次研究基本一致。在MMSE 評分上，腰硬聯合麻醉組術后6 h（24.85±1.73）分、12 h（25.66±1.72）分、24 h（27.13±1.10）分，明顯更高（P＜0.05），可見腰硬聯合麻醉對認知功能的影響更小。鄭翠[18]研究中，在MMSE 影響上，腰硬聯合組術后1、24 h 分別為（25.42±1.31）分、（28.76±1.20）分，組間比較均更高（P＜0.05），也說明腰硬聯合麻醉可減少對認知功能的影響。

綜上所述，對老年下肢骨折患者采用腰硬聯合麻醉較全身麻醉術中生命體征更穩定，可減輕炎癥反應與疼痛，有利于患者早期認知功能恢復。