外周血T 淋巴細胞亞群及NLR 對進展期胃癌免疫治療療效的預測價值分析

王冬慧 荀玉芳 高曉鵬 郭 瑋 李文斌 賈 莉

在中國胃癌是一種常見的惡性腫瘤，由于早期胃癌患者癥狀缺乏特異性，以及中國未廣泛開展胃癌的早期篩查，80%～90%的胃癌患者確診時已處于進展期[1-2]。多數進展期胃癌患者已失去根治手術的機會，化學治療、放射治療等非手術方式則成為延長患者生存期的手段[3]。PD-1 是T 淋巴細胞的調節蛋白，在調節T 淋巴細胞衰竭中發揮著重要作用[4]。隨著免疫治療的發展，以程序性死亡受體-1（PD-1）抑制劑為代表的免疫抑制劑在進展期胃癌的治療中顯示出獨特優勢[5]。既往研究發現，胃癌患者的細胞免疫處于免疫抑制狀態，與健康人群相比，其外周血CD3+、CD4+T 淋巴細胞占比及CD4+/CD8+比值顯著降低，CD8+T淋巴細胞占比顯著升高[6]；經免疫治療后，CD3+、CD4+T 淋巴細胞占比及CD4+/CD8+比值較治療前顯著升高，CD8+T 淋巴細胞占比則較治療前顯著降低[7]。由此推測，外周血T 淋巴細胞亞群可能與胃癌免疫治療反應性相關，可作為療效評價的參考指標。中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）是反映全身炎癥反應的有效指標。研究表明，具有較高的基線NLR 水平的腫瘤患者易出現免疫治療抵抗，且腫瘤進展風險和患者死亡風險均顯著增高[8]。目前尚缺少預測進展期胃癌免疫治療療效的有效指標。本研究探討了外周血T 淋巴細胞亞群及NLR 對進展期胃癌免疫治療療效的預測價值，旨在為患者的個性化治療提供可靠依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年11 月至2023 年2 月于山西省運城市中心醫院接受免疫治療的86 例進展期胃癌患者作為研究對象。納入標準：（1）18～80 歲；（2）經胃鏡檢查或活體組織病理檢查證實為胃腺癌[9]；（3）無手術指征，應用PD-1 抑制劑進行免疫治療，且至少完成1 個療程；（4）卡氏評分≥60 分，預計生存期3 個月及以上；（5）根據TNM 分期標準[10]，患者均為Ⅲ～Ⅳ期；（6）影像學檢查結果示至少有1 處可測量病灶。排除標準：（1）除免疫治療外，還接受了其他抗腫瘤治療；（2）存在心、肺、肝、腎功能異常；（3）存在免疫缺陷或合并其他惡性腫瘤；（4）合并免疫或代謝性疾病；（5）近3 個月內發生嚴重感染；（6）合并再生障礙性貧血、骨髓纖維化等影響骨髓造血功能的疾病。入組患者的年齡為33～78 歲，平均年齡為（54.72±8.29）歲，平均卡氏評分為（82.18±10.23）分，平均BMI 為（23.69±3.21）kg/m2； 低分化56 例，中/高分化30 例；有淋巴結轉移43 例；TNM 分期Ⅲ期48 例，Ⅳ期38 例。所有患者均簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批件號202013）。

1.2 免疫治療方案

入組患者均應用PD-1 抑制劑進行免疫治療。用法：每日200 mg 靜脈滴注，30 min 輸注完畢，以21 d 為1 個療程，用藥至患者不耐受或疾病進展[11-12]。本研究的入組患者均至少完成1 個療程。

1.3 療效評價標準

根據實體瘤免疫治療療效評價標準（iRECIST）[13]評估療效，將完全緩解、部分緩解、疾病穩定的患者納入治療有效組（n＝55），將疾病進展的患者納入治療無效組（n＝31）。

1.4 T 淋巴細胞亞群及NLR 檢測

于免疫治療前1 日采集所有入組患者的空腹肘靜脈血5 mL，置于抗凝管內，分別加入鼠抗人CD4-PC5 單克隆抗體、鼠抗人CD25-FITC 單克隆抗體、鼠抗人CD127-PE 單克隆抗體、三色熒光單克隆抗體CD4-FITC/CD8-PE/CD3-PC5、鼠抗人CD16+CD56-PE/CD19-PC5/CD3-FITC 熒光單克隆抗體（以上抗體均購自美國Beckman Coulter 公司），避光孵育15 min；滴加500 μL 溶血劑（購自美國Beckman Coulter 公司），室溫下充分裂解紅細胞15 min；加入2 mL PBS 溶液，混勻后，1 300 r/min離心5 min，棄上清；加入500 μL PBS 溶液，使用FC500 型流式細胞儀（購自美國Beckman Coulter 公司）進行分析。

于免疫治療前1 日采集所有入組患者的空腹肘靜脈血2 mL，使用BC-2600 型全自動血液細胞分析儀 （購自深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）測定中性粒細胞計數和淋巴細胞計數，計算NLR。

1.5 隨訪

采用電話和門診復查的方式對患者進行隨訪，起始時間為接受免疫治療的當日，每月1 次，隨訪截止時間為2023 年3 月1 日，終點事件為病情進展或患者死亡。隨訪期間無患者失訪。

1.6 統計學方法

應用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多因素logistic 回歸模型分析進展期胃癌免疫治療療效的影響因素。采用ROC 曲線分析T 淋巴細胞亞群及NLR 對進展期胃癌免疫治療療效的預測價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 外周血T 淋巴細胞亞群水平與進展期胃癌免疫治療療效的關系

以CD3+T 淋巴細胞（872 個/μL）、CD4+T 淋巴細胞（521 個/μL）、CD8+T 淋巴細胞（414 個/μL）水平及CD4+/CD8+比值（1.38）的中位數為臨界值，將CD3+T 淋巴細胞水平≥872 個/μL 者納入高CD3+組，＜872 個/μL 者納入低CD3+組；CD4+T 淋巴細胞水平≥521 個/μL 者納入高CD4+組，＜521 個/μL 者納入低CD4+組；CD8+T 淋巴細胞水平≥414 個/μL 者納入高CD8+組，＜414 個/μL者納入低CD8+組；CD4+/CD8+比值≥1.38 者納入高CD4+/CD8+組，＜1.38 者納入低CD4+/CD8+組。結果顯示，高CD3+組的治療有效率顯著高于低CD3+組，高CD4+組的治療有效率顯著高于低CD4+組，高CD4+/CD8+組的治療有效率顯著高于低CD4+/CD8+組，組間比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）；高CD8+組與低CD8+組的治療有效率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 外周血T 淋巴細胞亞群水平與進展期胃癌免疫治療療效的關系/例（%）

2.2 NLR 與進展期胃癌免疫治療療效的關系

以NLR 的中位數（3.3） 為臨界值， 將NLR ≥3.3 的患者納入高NLR 組，＜3.3 的患者納入低NLR 組。結果顯示，低NLR 組的治療有效率顯著高于高NLR 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 NLR 與進展期胃癌免疫治療療效的關系/例（%）

2.3 影響進展期胃癌免疫治療療效的單因素分析

單因素分析結果顯示，分別與低分化、有淋巴結轉移的患者比較，中/高分化、無淋巴結轉移患者的治療有效率均顯著升高，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。不同年齡、BMI、TNM 分期患者的免疫治療療效差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表3。

表3 外周血T 淋巴細胞亞群水平與進展期胃癌免疫治療療效的關系/例（%）

2.4 影響進展期胃癌免疫治療療效的多因素logistic 回歸模型分析

以免疫治療的療效（有效＝1，無效＝0）作為因變量，將CD3+T 淋巴細胞 （≥872 個/μL＝1，＜872 個/μL＝0）、CD4+T 淋巴細胞 （≥521 個/μL＝1，＜521 個/μL＝0）、CD4+/CD8+比值（≥1.38＝1，＜1.38＝0）、NLR（≥3.3＝1，＜3.3＝0）、分化程度（中/高分化＝1，低分化＝0）、淋巴結轉移（無＝1，有＝0）作為自變量，納入多因素logistic回歸模型分析，結果顯示CD3+T 淋巴細胞、CD4+T 淋巴細胞、CD4+/CD8+比值、NLR、分化程度、淋巴結轉移均是影響進展期胃癌免疫治療療效的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表4。

表4 影響進展期胃癌免疫治療療效的多因素logistic 回歸模型分析

2.5 T 淋巴細胞亞群及NLR 對進展期胃癌免疫治療療效的預測價值

ROC 曲線分析結果顯示，外周血T 淋巴細胞亞群及NLR 對進展期胃癌免疫治療療效均有一定的預測價值，其中CD4+T 淋巴細胞、CD4+/CD8+比值、NLR 和CD3+T 淋巴細胞的AUC 均＞0.6。見表5、圖1。

圖1 T 淋巴細胞亞群和NLR 預測進展期胃癌免疫治療療效的ROC 曲線

3 討論

流行病學研究顯示，在中國胃癌的發病率和病死率均居惡性腫瘤第3 位，疾病的社會負擔較重[14]。有研究報道，胃癌患者的5 年生存率僅為49.48%，處于較低水平[15]。根治術是目前胃癌患者獲得長期生存的唯一方法，但由于多數患者確診時疾病處于進展期，已失去手術機會，故化學治療、放射治療和靶向治療等手段成為進展期胃癌的重要治療方式[16]。腫瘤免疫治療是近年來快速發展的新一代治療方法，具有較好的應用前景。研究表明，以PD-1 抑制劑為代表的免疫治療方案在進展期胃癌的治療中發揮了重要作用[17]。不同于靶向治療，進展期胃癌免疫治療目前尚未有明確的療效預測因子[18]。因此，尋求對進展期胃癌免疫治療療效具有良好預測價值的因子，對指導臨床治療具有重要意義。

T 淋巴細胞亞群是機體重要的免疫細胞群，在惡性腫瘤的發生和進展中具有重要作用[19]。研究表明，外周血T 淋巴細胞亞群水平的測定有助于評估胃癌患者的病情及預后，可為臨床治療和預后判斷提供可靠依據[6]。本研究結果顯示，高CD3+、CD4+T 淋巴細胞水平及高CD4+/CD8+比值的患者的治療有效率高于低水平者；且多因素logistic 回歸模型分析顯示，CD3+T 淋巴細胞、CD4+T 淋巴細胞、CD4+/CD8+比值均是影響進展期胃癌免疫治療療效的獨立危險因素，這提示T 淋巴細胞水平較低可影響進展期胃癌患者的免疫應答，從而促使腫瘤進展。

隨著免疫治療的廣泛應用，其相關的不良反應逐漸成為臨床醫生關注的焦點。研究發現，炎癥是免疫相關不良反應的發生機制之一。經免疫治療后，炎癥因子被大量釋放，可引起炎癥因子風暴，進而影響療效，甚至威脅患者生命[20]。NLR 是一項炎癥/免疫相關指標。Hwang 等[21]的研究發現，NLR 與腫瘤內T 淋巴細胞重塑相關，且免疫檢查點阻斷期間高NLR 與腫瘤轉移及治療反應相關。本研究結果顯示，低NLR 組的治療有效率顯著高于高NLR 組，且多因素logistic 回歸模型分析顯示，NLR 是影響進展期胃癌免疫治療療效的獨立危險因素，這符合以往的研究結果[20]。本研究還發現，分化程度、淋巴結轉移亦是影響進展期胃癌免疫治療療效的獨立危險因素，在臨床上還需進行綜合分析。ROC 曲線分析結果顯示，外周血T 淋巴細胞亞群及NLR 對進展期胃癌免疫治療療效均有一定的預測價值，其中CD4+T 淋巴細胞、CD4+/CD8+比值、NLR、CD3+T 淋巴細胞的AUC 均＞0.6，臨床上可根據實際情況進行選擇。

綜上所述，外周血T 淋巴細胞亞群和NLR 均可作為預測進展期胃癌免疫治療療效的生物標志物，具有臨床推廣價值。本研究存在不足之處：（1）樣本量較小，擬在今后擴大樣本量進一步探討；（2）本研究僅針對PD-1 抑制劑的療效預測進行分析，下一步將對其他免疫治療方案進行探討，以進一步證實外周血T 淋巴細胞亞群及NLR 在進展期胃癌免疫治療療效預測中的價值；（3）隨訪時間較短，無法明確上述指標對遠期療效的預測價值，擬在今后的研究中延長隨訪時間，進一步觀察。