CD4-CD8-TCRγδ+ T細胞大顆粒淋巴細胞白血病合并純紅細胞再生障礙性貧血1例并文獻復習

劉金立 張玉杰 徐騰飛

1威海市立醫院檢驗科，威海 264200；2威海市立醫院病理科，威海 264200

大顆粒淋巴細胞（large granular lymphocyte，LGL）直徑約11 μm，較T、B淋巴細胞體積略大，胞質豐富，含較多散在的溶酶體，壽命約數周［1］。LGL 可分為殺傷細胞、自然殺傷細胞兩種。LGL 異常克隆性增殖導致大顆粒淋巴細胞白血病（large granular lymphocyte leukemia， LGLL）。LGLL 分為T 細胞大顆粒淋巴細胞白血病（T-cell large granular lymphocyte leukemia，T-LGLL，約占85%）、慢性NK 細胞增殖性疾病及侵襲性NK 細胞白血病［2］。根據T 細胞受體不同，T-LGLL 分為αβ 型T-LGLL 和γδ 型T-LGLL，臨床上以αβ 型T-LGLL 多見，γδ 型T-LGLL 少見，T-LGLL 免疫表型多為CD8、CD16、CD57 陽性，僅極少數CD4 陽性或CD4、CD8 雙陰性表型［2-3］。本文回顧性分析威海市立醫院收治的1例CD4、CD8雙陰性γδ型T-LGLL 伴純紅細胞再生障礙性貧血（pure red cell aplasia，PRCA）患者的臨床資料并進行文獻復習，現報道如下。

臨床資料

患者，女，26 歲，1 個月前頭暈不適，活動耐量減低，正常體力活動后出現心悸、胸悶、氣短癥狀，遂來威海市立醫院就診。體格檢查示：體溫38.5℃，頸部、腋窩及腹股溝淋巴結腫大，無畏寒、寒戰、咳嗽、咳痰，無出血、黑便、尿色加深、皮疹。2021年3月29日入院后查血常規示：白細胞計數5.9×109/L，中性粒細胞計數0.74×109/L，淋巴細胞計數4.9×109/L，紅細胞計數1.07×1012/L，血紅蛋白44 g/L，網織紅細胞絕對值0.011 3×1012/L，血小板計數473×109/L；生化：肌酐35.8 μmo1/L，尿酸 133.4 μmo1/L，血清鐵43.83 μmol/L，不飽和鐵結合力4.16 μmo1/L，促紅細胞生成素＞728.00 mIU/ml；凝血功能：部分凝血活酶時間23 s，纖維蛋白原1.76 g/L；補體C40.19 g/L，β2微球蛋白4.26 mg/L，鐵蛋白571.5 μg/L，可溶性轉鐵蛋白受體0.46 mg/L，轉鐵蛋白2.1 g/L；直接抗人球蛋白試驗陰性，溶血、抗核抗體譜未見異常。心臟B 超示：二尖瓣、三尖瓣少量返流，肺動脈收縮壓估測值偏高；腹部B超示：肝膽胰脾未見明顯異常；淺表淋巴結B超示：雙側頸部、頜下、腹股溝、腋窩淋巴結腫大，鎖骨上淋巴結未見腫大。胸部CT：右肺中下葉少許慢性炎癥，心包少量積液。骨穿結果提示：粒、巨二系增生伴紅系缺如骨髓象，外周血可見大顆粒淋巴細胞（圖1）。流式 TCRVβ檢測αβT淋巴細胞未見異常單克隆增生，CD3briCD5dimCD7dimCD4-CD8-γδT細胞占淋巴細胞43.97%（占有核細胞22.57%），TCRγδ1、TCRγδ2 均陰性（圖2）。TCRγ、TCRβ 基因重排陽性，IGH、IGK基因重排陰性。基因篩查：STAT3突變4%。骨髓活檢：T淋巴細胞輕度增多。染色體檢核型：46，XX［20］。

圖1 1 例CD4-CD8-TCRγδ+ T 細胞大顆粒淋巴細胞白血病合并純紅細胞再生障礙性貧血患者細胞形態學檢查結果（瑞士吉姆薩染色 ×100）

圖2 1例CD4-CD8-TCRγδ+ T細胞大顆粒淋巴細胞白血病合并純紅細胞再生障礙性貧血患者流式細胞學檢查結果。A為γδ+ T細胞比例增高，B為γδ+ T細胞部分表達CD57，C為異常γδ+ T細胞不表達TCRVδ1和Vδ2

綜合以上檢查診斷為：CD4-CD8-γδ 型T-LGLL 合并PRCA、肺炎。予抗感染、輸血，皮下注射促紅細胞生成素、粒細胞集落刺激因子、甲潑尼龍28 mg/d 靜滴，聯合環抱素125 ng/bid口服治療3周，復查血常規未見好轉，仍需輸血支持治療。遂建議患者抗淋巴細胞球蛋白（antilymphocyte globulin，ALG）或環磷酰胺（cyclophosphamide， CTX）靜脈治療，向患者及其家屬交代病情及預后，自愿選擇ALG免疫抑制治療。2021 年4 月15 日起予ALG 治療，具體方案為：ALG 1.0 g d1～d4、1.25 g d5，過程順利，輸畢出現劍突下疼痛伴發熱皮疹、關節肌內酸痛等血清病反應，予糖皮質激素治療后好轉；后患者口服環孢素及曲安西龍聯合治療，血常規提示網織紅細胞呈升高趨勢，輸血間期延長，病情好轉出院。

討論

T-LGLL 是細胞毒性T 淋巴細胞異常克隆性增殖所致的一種少見的惰性淋巴細胞增殖性疾病，占2%～3%［4］。病因及病理機制尚不明確，目前普遍認為由慢性、持續的抗原免疫刺激所引起。在感染暴露或抗原刺激過程中，LGL 短時間內可迅速增殖數萬倍，機體在抗原清除后，系統激活選擇性消除、誘導LGL 死亡；然而T-LGLL 患者中，誘導細胞凋亡過程功能障礙或被耐受，活化的殺傷性細胞不能有效凋亡，導致外周血LGL 數量升高［5］。另一方面，T-LGLL 患者體內多種細胞信號途徑如JAK2/STAT3、鞘脂信號通路、RAS/MEK/ERK 和SFK/PI3K/Akt等被激活，促使LGL 細胞的長期存活［6-7］。研究發現IL-15 和PDGF 是重要的生存信號開關，對LGL 的生存調節有深遠影響，可為今后T-LGLL 的診斷提供檢測方向［8］。

T細胞發育過程中，CD3+CD4-CD8-是典型的未成熟T細胞表型，多存在于胸腺中。健康個體的外周血中，此表型可見于γδ T細胞或少量αβ T細胞。γδ T細胞根據其V（可變）區分為Vδ1+和Vδ2+，正常γδ T 細胞為多克隆。γδ T 細胞的生理和病理作用尚不完全清楚，但已有研究表明，它們能識別由寄生蟲、細菌（尤其是分枝桿菌）刺激機體表達的高度保守的應激蛋白和熱休克蛋白［9-10］。目前，已發現γδ T 細胞在自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡和感染性疾病中明顯升高［11］。

LGLL 臨床表現為惰性病程，患者多為老年人，約2/3患者會出現臨床癥狀。主要包括中性粒細胞減少癥、貧血和類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，RA）。T-LGLL 患者中性粒細胞減少常見，且會出現復發性細菌感染。貧血主要是自身免疫性溶血性貧血（AIHA）和PRCA。RA 在每一系列的LGLL 患者中都有報道，并且其診斷早于LGLL。5%～35%的患者可能出現輸血依賴，20%～50%的患者出現脾腫大，20%血小板減少［12］。研究發現，CD4-CD8-γδ T-LGLL 病例顯示出與CD8+γδ T-LGLL 和αβ T-LGLL 相似的臨床特征［13］。但外周血大顆粒細胞絕對值兩者差異顯著：絕大多數αβ 和CD8+γ/δ T-LGLL 病例中，LGL 數量大于0.4×109/L，而4-8-γδ T-LGLL 中LGL 數量一般在正常范圍內［14］。本例患者為年輕女性，外周血白細胞計數不高，中性粒細胞計數減低，合并PRCA 但無自身免疫性疾病。文獻報道，國內T-LGLL 患者繼發PRCA 發生率較高，自身免疫性疾病發生率較低［14］；而國外研究報道相反，可能與種族差異有關［15］。T-LGLL 合并PRCA 發病原因與基因缺陷、免疫介導、病毒感染等因素有關，其中CD8+細胞毒T 細胞的克隆性增殖是PRCA 的主要誘因。也有研究推測LGLL 以組織相容性復合物（MHC）限制或非MHC 限制的細胞毒損傷機制導致PRCA 發生［16］。骨髓檢查對PRCA 診斷價值較大，但對于T-LGLL作用有限，需要流式細胞術檢測輔助診斷。

γδ T 細胞增多最常見的疾病包括三類：γδ T-LGLL、反應性γδ T 淋巴細胞增多癥和肝脾T 細胞淋巴瘤（hepatosplenic T cell lymphoma，HSTL）。γδ T-LGLL 與反應性γδ T 淋巴細胞增多癥的區別在于：后者T 細胞為多克隆，多表達CD5、CD7、Vδ2，且γδ T淋巴細胞絕對計數＜1.8×109/L，淋巴細胞較小，核不規則，不可見核仁或嗜藍質顆粒。γδ T-LGLL 和HSTL 的區分存在一定的困難；前者多是惰性病程，外周血中可見異常細胞，HSTL 多為侵襲性進程，預后差，很少侵犯外周血［17］。γδ T-LGLL 可表達CD57，同時外周血≥30%的淋巴細胞為典型的大顆粒淋巴細胞、“轉化”的免疫母細胞樣細胞，胞漿嗜堿性，明顯的嗜藍質顆粒，可見核仁，核深染、圓形或橢圓形；檢測到γδT 細胞受體單克隆表達，多表達Vδ1。本病例Vδ1 和Vδ2 均不表達，免疫表型異常。免疫表型上，γδ T-LGLL與HSTL均表現為CD4-/CD8-，但前者常CD57+、TIA-1+、顆粒酶B 陽性，后者CD57-、TIA-1+、顆粒酶B 陰性；HSTL 中的淋巴細胞一致表達CD56［18］。本病例綜合上述特點可排除HSTL。

T-LGLL 雖為惰性疾病，但大多數患者最終需要治療。由于缺乏大規模前瞻性試驗，目前無LGLL 標準的治療方案；有些患者的治療方法無效，因此對于新治療方法的需求變得更加迫切。深入探究LGLL 的發病機制可為新的治療方案提供指導。LGLL 的治療基于免疫抑制療法，主要使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、CTX、環孢素A（cyclosporine A， CsA）等，糖皮質激素作為輔助治療［19］。目前，對病程緩慢的無癥狀LGLL患者，采用等待、觀察的方法，可單次注射G-CSF，監測髓系原始細胞增殖分化情況；當患者出現中性粒細胞減少且伴發熱時，前期注射G-CSF反應良好者，可以緊急再次給藥。對于有癥狀的患者，免疫抑制治療的指征包括中度或重度貧血和中度或重度中性粒細胞減少癥及合并RA。低劑量MTX 最初用于伴有中性粒細胞減少和/或RA 的T-LGLL 患者。CTX 是T-LGLL 合并貧血患者的首選。Sanikommu 等［20］報道了204 例接受CSA、MTX、CTX 治療的LGLL 合并PRCA 患者，CTX 的初始有效率最高，反應時間最短。在非典型CD57 陰性T-LGLL 病例中，CTX 的作用尤為顯著。CTX 在T-LGLL 合并PRCA 中的作用機制尚不清楚。CTX 減少了直接破壞抗體結合的紅母細胞的細胞毒性T淋巴細胞數量，減少了細胞毒性T淋巴細胞介導的造血祖細胞損傷。治療開始4 個月后，通過血液計數評估是否可達到完全緩解，不能達到部分緩解的患者，則需改用其他藥物治療。MTX、環孢素或CTX與強的松聯合使用，治療效果較好，可導致血液系統快速改善，可能是與正常γδ T細胞中CD5-亞群比CD5+亞群有更高的細胞毒活性有關。

本患者首先采用CsA+甲潑尼龍方案治療，效果不佳；后選擇ALG+環孢素+曲安西龍聯合治療，病情好轉。嘌呤類似物的治療經驗較少，但總體有效率較高。考慮到治療周期短、反應率高、毒性輕、誘導持久緩解等優點，可以考慮使用嘌呤類似物［21］。Tipifarnib是一種法尼酰基轉移酶抑制劑，可抑制RAS介導的信號轉導，促進LGL的正常凋亡。一項針對LGLL患者的二期臨床研究顯示：患者骨髓和血液中的LGL 數量減少，使骨髓造血改善，體外造血集落生長增加，還可改善LGLL 患者的肺動脈高壓癥狀［22-23］。CD52 常在白血病T-LGL 上表達，可應用單克隆抗體藥物選擇性殺死表達CD52 的LGL。阿侖珠單抗是一種人源化的抗CD52 單抗，在一項研究中，阿侖珠單抗的總有效率為50%［24］。目前，阿侖珠單抗正在進行治療T-LGLL的二期臨床試驗。

作者貢獻聲明劉金立：論文撰寫與構思；張玉杰：指導、支持性貢獻；徐騰飛：對文章的知識性內容作批判性審閱、指導