經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)治療嬰兒肥厚性幽門狹窄的學(xué)習(xí)曲線

陳志威 張又祥 王麗娜 歐巧群

廣州市第一人民醫(yī)院兒科，廣州 510180

嬰兒肥厚性幽門狹窄（infant hypertrophic pyloric stenosis，IHPS）是由于幽門環(huán)肌增生、肥厚，使管腔狹窄而引起的上消化道不完全梗阻。臨床表現(xiàn)為進行性加重的噴射性嘔吐，伴有嚴重的電解質(zhì)酸堿平衡紊亂［1］。IHPS以手術(shù)治療為主，其中開腹幽門肌切開術(shù)和經(jīng)腹腔鏡幽門肌切開術(shù)是目前臨床最常用的手術(shù)方式［2］。經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)是近年來治療IHPS的微創(chuàng)新技術(shù)，2005年由Ibarguen-Secchia首先報道［3］。2006年廣州市第一人民醫(yī)院于國內(nèi)首次開展該項技術(shù)治療IHPS［4］。本研究通過回顧性分析本中心最初的86例行經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)的IHPS患兒資料，探討經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)學(xué)習(xí)曲線特征，旨在為進一步的臨床工作提供經(jīng)驗。

資料與方法

1.一般資料

納入時間為2006年8月至2020年6月，由廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心同一手術(shù)團隊行經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)治療的86例IHPS臨床資料。其中男78例，女8例，入院日齡26～114 d，入院體質(zhì)量2.12～6.10 kg。術(shù)前詳細告知患兒家屬該手術(shù)的治療方式、手術(shù)的風(fēng)險與利弊，簽署知情同意書。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、體格檢查及腹部彩超符合IHPS診斷［5］。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：未控制的嚴重電解質(zhì)紊亂、未控制的重癥感染、口腔頜面部畸形、凝血功能異常、嚴重心肺疾病、體質(zhì)量不足2 kg。本研究經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

2.手術(shù)方法

⑴術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前所有嬰兒均已糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，予靜脈營養(yǎng)支持，有感染者予抗生素控制感染。術(shù)前禁食12 h、洗胃后至胃鏡室。術(shù)前0.5 h靜脈注射苯巴比妥鈉，術(shù)前15 min靜脈注射咪達唑侖鎮(zhèn)靜。⑵方法：使用Fujinon，EG-450N5超細電子胃鏡（直徑5.9 mm，活檢通道2.0 mm），德國速靈氬氣刀（ARCO-2000），乳頭肌切開刀（SCANOIMED-5F，WILSON-COOK，MEDICAL，MF-25），針式切開刀（WILSON-COOK，MEDICAL HPC-3）。胃鏡經(jīng)口進入胃腔，通過狹窄幽門管進入十二指腸，胃鏡遠端伸出電切刀，沿幽門管縱軸，從十二指腸球部開始至胃竇部將肥厚的幽門黏膜層和肌層切開，切割狹窄幽門管前壁和后壁（視野5點和7點）或僅切開前壁（視野6點），使幽門肌層松弛。切割結(jié)束后檢查胃及十二指腸，若無出血、穿孔等異常后拔出胃鏡。手術(shù)示意圖見圖1。

圖1 經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)示意圖

3.術(shù)后護理

術(shù)后采用靜脈補液支持，3～6 h后試喂鹽水，12 h喂奶并逐漸增量至全胃腸內(nèi)營養(yǎng)。若無術(shù)后并發(fā)癥，嬰兒耐受完全喂養(yǎng)時出院。術(shù)后門診隨訪。

4.學(xué)習(xí)曲線方法

手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線通過累積求和分析法（CUSUM）進行繪制。具體公式如下：χi，為觀察研究的手術(shù)時間，μ為觀察研究所有手術(shù)時間的平均值［6］。學(xué)習(xí)曲線的繪制：以累積求和值∑為基礎(chǔ)繪制學(xué)習(xí)曲線，并進行多項式曲線，當(dāng)曲線斜率k由正變負時，即成功跨越學(xué)習(xí)曲線[7]。

5.觀察指標(biāo)及分組

根據(jù)手術(shù)時間使用CUSUM法得出的學(xué)習(xí)曲線，以曲線最高點為分界，30例時曲線K值為負（圖2），故手術(shù)達30例后跨越學(xué)習(xí)曲線，將研究對象分為學(xué)習(xí)前組（30例）和學(xué)習(xí)后組（56例），對比兩組患兒的基本資料、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后恢復(fù)喂養(yǎng)時間等。

圖2 經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)治療86例嬰兒肥厚性幽門狹窄使用累積求和分析法（CUSUM）繪制的學(xué)習(xí)曲線

6.統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用例數(shù)和百分數(shù)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般資料比較（表1）

表1 兩組經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)治療的嬰兒肥厚性幽門狹窄患兒一般資料比較

兩組患兒的性別、入院日齡、入院體質(zhì)量等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.手術(shù)效果比較（表2）

表2 兩組經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)治療的嬰兒肥厚性幽門狹窄患兒手術(shù)效果比較

學(xué)習(xí)后組的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)喂養(yǎng)時間均短于學(xué)習(xí)前組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討論

IHPS是發(fā)生在嬰兒期的一種較常見的消化道畸形，男女比例為4～5∶1［1，8］，通常表現(xiàn)為噴射性嘔吐，低鉀、低氯性堿中毒及電解質(zhì)紊亂。消化道彩超是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［9-10］。目前，該疾病以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的經(jīng)開腹手術(shù)已在臨床應(yīng)用多年，但具有創(chuàng)傷性大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等不足。近年來，微創(chuàng)外科手術(shù)的應(yīng)用越來越受歡迎。在過去的幾十年里，隨著腹腔鏡技術(shù)的進步和適用于嬰兒使用儀器的開發(fā)，腹腔鏡手術(shù)因具備切口小、損傷輕、恢復(fù)快、手術(shù)成功率高等優(yōu)點，在小兒腹部外科疾病的診療中顯示出一定的優(yōu)越性，并逐漸成為治療IHPS的主流術(shù)式［11］。

經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)于2005年由Ibarguen-Secchia首先報道［3］，是治療IHPS的一種新型手術(shù)方式，也是微創(chuàng)小兒外科向無瘢痕手術(shù)過渡的重大進展。其在鎮(zhèn)靜下完成，避免了麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，同時，使用超細內(nèi)鏡經(jīng)口到達病灶處操作，避免了常規(guī)手術(shù)引起的腹部創(chuàng)傷疤痕，具備創(chuàng)傷小、費用低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。2008年，張又祥等［4］于國內(nèi)首次報道了該術(shù)式治療9例幽門狹窄患兒，證實了該手術(shù)方式的安全性與優(yōu)越性。當(dāng)然，作為一項新興技術(shù)，目前國內(nèi)外的手術(shù)案例仍較少，手術(shù)經(jīng)驗有限［2］。

相關(guān)研究證明，疾病的療效與醫(yī)生的手術(shù)操作技術(shù)直接相關(guān)［12］，而每種新型手術(shù)均需一定量的實踐操作經(jīng)驗以達到相對成熟的程度。由于嬰兒上消化道狹長，幽門肌層厚度僅3～4 mm，不同于傳統(tǒng)的腹腔鏡下幽門肌切開術(shù)，經(jīng)口內(nèi)鏡下難以精準(zhǔn)控制內(nèi)鏡遠端電切刀的方向及切割深度。該手術(shù)操作精細，手術(shù)難度高，術(shù)者需掌握嫻熟的內(nèi)鏡操作技術(shù)及豐富的臨床操作經(jīng)驗。

學(xué)習(xí)曲線是近年來臨床醫(yī)生用來討論某種診療技術(shù)在臨床中達到熟練應(yīng)用的一種新方法，用于指導(dǎo)新手術(shù)技術(shù)的開展。學(xué)習(xí)曲線一般以手術(shù)例數(shù)來衡量，通過一定例數(shù)的手術(shù)經(jīng)驗積累，進而增加手術(shù)成功率、減少復(fù)發(fā)率、縮短手術(shù)時間，從而減少住院時間。Kim等［13］對腹腔鏡幽門肌切開術(shù)治療IHPS進行分析，其將總例數(shù)平均分組，對比各組手術(shù)時間等結(jié)果繪制學(xué)習(xí)曲線，但該分組方法求的學(xué)習(xí)曲線并不客觀。CUSUM曲線觀測指標(biāo)的觀測值與參考值或目標(biāo)值之差的累積和，其包括了樣本序列的全部信息，可以更準(zhǔn)確地判斷具體學(xué)習(xí)曲線的情況。目前，CUSUM曲線已逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，能夠更加客觀地評價掌握某項操作技能所需的最少例數(shù)［14］。Nicolas等［7］認為，CUSUM學(xué)習(xí)曲線有助于住院醫(yī)師、上級醫(yī)師之間以數(shù)據(jù)驅(qū)動的方式交流學(xué)習(xí)，從而減少學(xué)習(xí)時間。

本研究使用CUSUM顯示曲線在30例時出現(xiàn)峰值并達到平臺期，可以認為早期30例手術(shù)經(jīng)驗為學(xué)習(xí)提高階段，經(jīng)過短暫的平臺期后出現(xiàn)曲線斜率下降，可以認為手術(shù)熟練度明顯增加。學(xué)習(xí)前組30例的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均明顯長于學(xué)習(xí)后組（56例），考慮早期手術(shù)經(jīng)驗不足，操作技巧欠佳。隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，內(nèi)鏡醫(yī)生手術(shù)和操作技能逐漸提升，學(xué)習(xí)后組手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后住院時間減少。基于上述統(tǒng)計結(jié)果分析，可以認為，早期30例的手術(shù)經(jīng)驗可作為經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。國內(nèi)外已有探討腹腔鏡手術(shù)治療先天性幽門狹窄學(xué)習(xí)曲線研究：Oomen等［15］探討腹腔鏡治療IHPS學(xué)習(xí)曲線，認為跨越學(xué)習(xí)曲線需35例；趙曉波［16］在國內(nèi)研究腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，結(jié)果顯示跨越學(xué)習(xí)曲線約為30例，與本研究結(jié)果相似。

影響經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)學(xué)習(xí)曲線的因素主要有以下幾個方面：⑴不同患兒的消化道結(jié)構(gòu)差異，幽門肥厚肌層的深度、幽門管長度、經(jīng)口內(nèi)鏡通過十二指腸球部的時間；⑵內(nèi)鏡相關(guān)設(shè)備、電切刀具的研發(fā)；⑶良好的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)視野的清晰暴露；⑷手術(shù)團隊經(jīng)驗的積累，團隊的密切協(xié)作熟練程度。以上因素均不同程度地影響學(xué)習(xí)曲線的判定。

目前，國內(nèi)外關(guān)于經(jīng)口內(nèi)鏡治療嬰兒消化道疾病的手術(shù)方式較少，同時，經(jīng)口內(nèi)鏡幽門肌切開術(shù)也是目前最新型的手術(shù)方式，手術(shù)難度較高，國內(nèi)外相關(guān)文獻報道稀缺，經(jīng)驗相對不足，手術(shù)切割深度尚未標(biāo)準(zhǔn)化也是目前該術(shù)式面臨的最大難題［2］。精準(zhǔn)控制手術(shù)切割深度也是該術(shù)式的研究方向，有望在未來使該術(shù)式進一步完善，使手術(shù)更加安全、標(biāo)準(zhǔn)化，為進一步的臨床開展提供經(jīng)驗。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明陳志威：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，統(tǒng)計分析；張又祥：醞釀和設(shè)計試驗，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻；王麗娜、歐巧群：采集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻