遠程醫療在頭頸部腫瘤患者中的應用研究進展

張劍春

浙江大學醫學院附屬口腔醫院,浙江杭州 310006

頭頸部腫瘤是指發生于口腔頜面、咽、喉、鼻腔及鼻竇等部位的腫瘤,是全球第6大常見惡性腫瘤,呈逐年增長的趨勢,已成為嚴重威脅人類健康的重大公共衛生問題[1-2]。由于治療和疾病的影響,頭頸部腫瘤患者常伴有明顯的抑郁、焦慮等心理問題和吞咽、語言、肩功能及呼吸等身體障礙,需要醫生、專科護士、吞咽治療師、語言治療師及營養師等多學科團隊成員參與醫療照護,并進行至少5年的病情隨訪和康復治療[1-4]。然而研究[5-6]表明,由于就診不便、醫療開支高、健康意識淡薄及醫療資源分配不均等因素,頭頸部腫瘤患者的就醫頻率及康復照護使用率并不高,對頭頸部腫瘤患者的疾病治療監測、功能恢復及生活質量造成一定的影響。遠程醫療的應用突破了傳統就醫模式的地域限制,可以聯合多家醫療單位及多學科團隊成員對頭頸部腫瘤患者進行系統聯合治療,實施延續性的病情監測和健康指導,降低患者出行就醫頻率,減少醫療成本,提高患者疾病認知,增強其自我效能感,改善其生活質量[7-9]。目前國外對于頭頸部腫瘤患者遠程醫療有一定程度的研究,而國內尚處于起步階段。現就遠程醫療在頭頸部腫瘤患者中的應用研究進行綜述,以期為我國頭頸部腫瘤患者遠程醫療服務提供借鑒。

1 遠程醫療的概述

2015年,國務院在《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》中提出要積極應用信息技術,轉變醫療服務模式,推動遠程醫療服務發展[10]。遠程醫療是通過計算機技術、通信技術及多媒體技術,遠程進行疾病預防、篩查、診斷、監測、教育及康復指導,以擴充就醫途徑、降低醫療開支、避免醫療資源擠兌、優化醫療衛生業務流程、提高醫療服務效率、滿足人民醫療保健需求的一項新型醫療服務,具有可及性高、移動性強等特點[11-13]。遠程醫療常見的應用形式有應用程序(application,App)、云平臺及遠程醫療系統等。隨著新時代信息技術的發展,遠程醫療的應用范圍不斷擴大,逐漸應用于頭頸部腫瘤患者的各項醫療服務中。

2 遠程醫療在頭頸部腫瘤患者中的應用

2.1 應用形式

2.1.1App

App是遠程醫療在頭頸部腫瘤患者中最常見的應用形式之一,App的通訊功能可為患者提供問診、隨訪及康復治療等服務。目前國內遠程醫療常用的App有微信、騰訊會議等,國外常用通訊App或自行設計的App。Barca等[14]通過即時通訊軟件Whats App和Telegram App,與患者進行加密視頻,讓患者自行拍攝面頸部、口腔及張口度等照片上傳至App,以對患者實施線上問診。這種就診模式獲得78%的患者青睞,且有73%的患者認為線上問診具有便捷性。此外,Swallow IT和Vibrent等App用于指導頭頸部腫瘤患者實施個性化康復治療,有效提高患者訓練依從性,降低醫療機構和患者的康復治療成本[15]。但App在文化程度不高、年齡較大及視聽障礙的患者群體中應用率較少,今后可探索使用門檻更低、操作更簡易、更具有普及性的遠程醫療服務。

2.1.2遠程醫療系統

頭頸部腫瘤患者常伴隨多種功能障礙,而醫療資源匱乏、康復治療師配備不足、治療費用昂貴等因素使其康復需求難以滿足。遠程醫療系統通過計算機、網絡通信和醫療技術將醫院的診療過程搬到互聯網上,實現異地看病及治療,能幫助患者獲得診治機會,減少患者出行就醫和轉診的頻率及開支。然而目前國內較少涉及頭頸部腫瘤患者遠程醫療系統相關應用研究,遠程醫療系統發展尚處于起步階段。國外頭頸部腫瘤患者遠程醫療系統開展較多,并獲得患者及醫護人員認可。Burns等[16]建立了頭頸部腫瘤患者遠程醫療系統,該系統通過高精攝像設備,將需要吞咽治療和語言治療的頭頸部腫瘤患者的檢查過程和結果遠程實時傳送給醫生和語言病理學家,以實施遠程多學科會診,提高就診效率和覆蓋率,降低患者醫療及出行成本,滿足頭頸部腫瘤患者康復治療需求。各科之間通過遠程醫療系統共享患者診療信息,也能有效提升科室溝通協調效率。

2.1.3遠程監測設備

遠程監測設備如可穿戴設備、家庭固定設備等,相較于App使用門檻更低、操作更簡便,能為患者提供更便捷化、個性化的醫療服務。但目前遠程監測設備在頭頸部腫瘤患者中應用較少。Pfeifer等[17]通過循證和行動研究方法開發了頭頸部腫瘤患者癥狀管理算法,將頭頸部腫瘤常見癥狀問題和相關信息編入遠程醫療監測設備“Health Buddy”,該設備僅含一個屏幕及四個按鍵,操作簡易。研究人員將“Health Buddy”連接到45例頭頸部腫瘤患者的家庭固定電話上,根據患者自我報告的癥狀,對患者進行癥狀嚴重程度分級和指導,幫助其進行居家自我癥狀管理,并給出就診建議,有效改善患者自我效能感和生活質量。

2.2 應用效果

2.2.1提高頭頸部腫瘤患者康復治療依從性

康復治療對于促進頭頸部腫瘤患者功能恢復及提高生活質量有重要意義。康復醫院距離、遺忘程度、經濟狀況及動機降低等因素影響著患者的治療依從性,遠程醫療可以在一定程度上排除這些影響因素,提高患者康復治療依從性[18-19]。Wall等[20]和Starmer等[15]通過App對頭頸部腫瘤患者進行遠程吞咽訓練追蹤及指導,有效改善了患者訓練依從性。

2.2.2減輕頭頸部腫瘤患者癥狀負擔

頭頸部腫瘤患者常承受著嚴重的疾病癥狀負擔,如疼痛、吞咽困難及呼吸困難等,但卻缺乏持續系統的癥狀管理支持[1,3],遠程醫療的應用有效緩解了這一困境。有研究[21]采用Oncokompas App監測99例頭頸部腫瘤幸存者的癥狀,對其康復訓練提供指導和反饋。研究結果表明,使用Oncokompas App監測的患者在口腔疼痛、吞咽困難、咳嗽和張口受限等癥狀上均有改善。陳悅等[22]通過微信和騰訊會議,遠程為頭頸部腫瘤氣管切開帶管出院患者及家屬推送護理知識及視頻,基于家屬上傳的傷口照片予以反饋。結果顯示,出院后3個月干預組氣管切開并發癥發生率顯著低于常規護理組。今后應借助遠程醫療技術,擴大干預范圍,給予患者全方位照護。

2.2.3改善頭頸部腫瘤患者生活質量

遠程醫療服務可以提高頭頸部腫瘤患者的生活質量。Burns等[16]通過遠程醫療系統對頭頸部腫瘤患者進行多學科會診,結果表明遠程醫療組和常規醫療組患者的生活質量都有所改善,且改善程度兩組差異無統計學意義。Pfeifer等[17]通過遠程設備協助患者自我管理癥狀,改善患者生活質量。但上述研究存在樣本量較少、隨訪時間較短等問題,今后應設計高質量隨機對照試驗,擴大樣本量,延長追蹤時間,探討遠程醫療對頭頸部腫瘤患者長期生活質量的影響。

2.2.4降低頭頸部腫瘤患者醫療開支

遠程醫療可以減輕醫療資源耗費,降低機構醫療成本,減少患者出行時間、出行費用和醫療開支[23-25]。多項研究[23,26-27]表明,遠程醫療比傳統的面對面醫療開支更少。但當前的研究很少探討遠程醫療的應用發展所伴隨的專業人士培養與雇傭費用、設備開發與維護成本、患者使用電話或App所致的通訊費等。以后應結合各方面因素,全面評價遠程醫療的經濟效益。

3 遠程醫療在頭頸部腫瘤患者應用中的問題及改進策略

3.1 完善遠程醫療技術與制度

近幾年,我國遠程醫療取得了飛速發展,但也面臨著挑戰。遠程醫療在經濟欠發達城市、醫療資源匱乏地區及文化程度低的人群中普及較少[28-29],各地區互聯網設施差異導致音視頻在傳輸時易出現延遲、卡頓及視聽模糊等情況[12,29],亟需完善遠程醫療配套設施,提供相關技術支持。此外,當前頭頸部腫瘤患者遠程醫療應用形式多為App,使用經濟成本低,但對患者的信息素養有一定要求。以后可發展可穿戴設備、運動感測儀等使用門檻更低的醫療服務。另外,目前還缺乏如何遠程進行頭頸部腫瘤病情監測的技術指南[30],遠程醫療的操作規范、工作流程、醫療安全責任劃分、收費標準和費用報銷制度等還不夠完善。需要相關部門制定系列標準政策,完善法律法規,保障遠程醫療的長足發展。

3.2 加強遠程醫療人才隊伍建設

人才配置是遠程醫療發展的基礎,但我國頭頸部腫瘤康復師數量較少[4],需要相關部門重視此類人才的培養與投入。此外,需培養具有醫學背景和遠程技術經驗的協調員,在實施遠程醫療時,為患者和醫護人員進行設備及診療流程介紹,解決設備故障問題[12]。另外,遠程醫療缺乏醫護人員與患者的面對面接觸互動,無法進行觸診、叩診和聽診檢查,視診質量也可能會受限。這些因素會影響醫護人員對患者信息采集的準確性和全面性,降低醫護人員遠程診斷的信心,也可能會讓患者感到不夠可靠和不安心,導致患者和醫護人員的情緒負擔[30-32]。因此,在進行醫護人員培養時,應注意其遠程診療相關技術的培訓,增強其自我效能感和診療技能,加強遠程醫療人才隊伍建設,提高對頭頸部腫瘤患者實施遠程醫療干預的專業性。

3.3 提高遠程醫療服務質量

隨著遠程醫療需求的增長,大量設備、App等遠程醫療輔助工具涌入市場,但由于缺乏質量監管,難以保證這些工具的專業性和實用性[33],導致患者對遠程醫療的可靠性存有懷疑,且不利于保障患者遠程醫療安全。今后應加強遠程醫療輔助工具的監管,保證其專業性、準確性和實用性。此外,通過工具與患者進行溝通,其情感表達不如面對面交流直觀與全面[33],醫護人員在借助工具與患者聯系時,應注意營造良好的人文關懷氛圍。

3.4 注重患者隱私安全

遠程醫療基于信息技術進行患者健康信息的傳輸、交換、讀取與儲存,這使患者在使用遠程醫療時也面臨著醫療信息被泄露、竊取或篡改的風險。美國、歐洲等已有維護遠程醫療患者信息安全的法律法規[34]。一些研究人員在對頭頸部腫瘤患者實施遠程醫療時,也嘗試通過設置加密通信、鎖定診室等方式避免遭到入侵[14,35]。但國內的遠程醫療信息安全維護仍處于起步階段,今后還需完善相關立法,促進信息安全技術革新,保障患者醫療隱私安全,增強患者對遠程醫療的信任感。

4 結語

遠程醫療作為一種全新的醫療服務模式,目前臨床應用形式有App、遠程醫療系統、遠程監測設備,其打破了時間與空間的限制,為頭頸部腫瘤患者提供了便捷的醫療資源和醫療服務獲取途徑,在提高患者康復治療依從性、減輕癥狀負擔、改善生活質量、降低醫療開支上取得較好的應用效果。但我國頭頸部腫瘤患者尚未廣泛應用該技術,且目前還存在一些困難和挑戰,需要進一步探討與發展本土化的頭頸部腫瘤患者遠程醫療服務。