抑肺飲干預肺結節臨床經驗拾萃

陳瑜騰，陳開倫，陳嘉斌,2,3，柴可群,2,3

抑肺飲干預肺結節臨床經驗拾萃

陳瑜騰1，陳開倫1，陳嘉斌1,2,3，柴可群1,2,3

1.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德醫院腫瘤科，浙江杭州 310012；3.浙江省中西醫結合腫瘤防治技術研究重點實驗室，浙江杭州 310012

隨著肺部CT篩查的普及和肺結節人群的逐漸增多，如何控制肺結節的進展是目前臨床上面臨的重點與難點。痰瘀互結是肺結節的核心病機，從氣、津、血、陰不同病變層次出發，運用經驗方抑肺飲，可有效干預肺結節的惡性發展。筆者結合典型病例，探討抑肺飲在肺結節防治中的療效及加減運用，為肺結節的干預提供可行的中醫方案。

肺結節；抑肺飲；名醫經驗

隨著肺部CT篩查的普及，人群中檢出肺結節的數量也逐漸增多。我國一項22 351例健康體檢者胸部CT肺癌篩查研究表明，肺結節的總檢出率為31%，陽性結節中肺癌的檢出率為4.5%[1]，而由于對惡性肺結節早期的手術干預，肺癌總體死亡率降低6%[2]。降低肺結節的惡變概率是當前肺結節治療中的主要問題。臨床上，多數肺結節患者沒有明顯的臨床癥狀，因此中醫對肺結節的形成機制和治法討論聚焦在肺結節患者的體質研究和名醫臨床用藥規律研究。研究發現，惡性風險較大的肺結節患者氣虛、陽虛、陰虛體質占28.57%，單純的虛證、平和質及氣郁質出現惡性結節的風險相對較低[3-4]；中藥的使用在控制肺結節惡性程度的同時也可改善術后疼痛、咳嗽等癥狀，促進術后恢復，即達到對肺結節全程干預的目的[5]。柴可群主任中醫師從事中醫藥防治腫瘤工作三十余載，提出腫瘤治療“四則四法”，同時強調要結合“治未病”的理論對肺結節進行管理，即全程扶正以抗邪解毒，早期解毒以防痰瘀之邪生毒，臨床中審癥求因，隨證治之。現將其臨證經驗總結如下。

1 肺結節的病因病機

“邪積胸中······為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊。”肺結節起于氣機郁滯，繼而津凝為痰、血滯為瘀，進而久郁化熱、傷陰，最終氣、痰、瘀、熱郁結成積[6]。柴教授結合肺結節形成和進展的特點，認為不同階段和惡性程度的肺結節會依次或同時伴隨人體氣、津、血、陰的受損。其中，氣包括氣郁和氣虛，氣郁不暢或氣虛推動無力均可導致津、血積聚成痰成瘀，肺脾氣虛又無以制痰瘀所化邪毒而致肺結節進展；又因壯火食氣，痰瘀日久化熱則傷氣；“陽化氣，陰成形”，痰瘀所化癌毒累及周圍形體則傷陰。氣、津、血、陰被傷，治療上也應根據病變累及的組分進行相應調整，進行早期解毒養陰或陰陽雙補的干預，先安未受邪之地。

2 肺結節的治則治法

2.1 柴氏腫瘤四法在控制肺結節進展中的運用

肺結節是肺癌的早期表現形式，柴教授總結肺結節進展的規律和臨床療效后認為健脾補腎、化痰解毒、疏肝解郁、溫陽通絡可在控制肺結節進展中發揮積極的作用。“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。柴教授認為正氣虛與腫瘤的免疫逃逸、復發轉移密切相關，因此抗癌驅邪必先扶正。腎為先天之本，脾為后天之本，為氣血生化之源，健脾補腎為四法之首。“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，早期肺癌以痰為主要病理產物，痰邪久積則生毒，裹挾瘀毒共同走竄流注，應化痰解毒以防其生毒。肺為嬌臟，邪氣犯肺易傷肺陰，治療上也宜顧護肺陰。“內傷于憂怒······而積聚成矣”，情志是腫瘤發病的主要因素之一，合理的調暢情志可通過內分泌等多種途徑增強免疫系統對腫瘤的監視和清除作用。柴教授提出“上下兩通，心平神悅”的觀點，即強調調暢情志和氣機可促進臟腑正常運化，輔助正氣驅邪解毒，預防肺結節向肺癌發展。“陽化氣，陰成形”，“積之始生，得寒乃生”，柴教授認為肺結節為有形之邪，屬于陰邪，因此陽氣虧虛是肺結節發展成肺癌的原因之一。“病痰飲者，當以溫藥和之”，“溫氣不行，凝血蘊里而不散”，因此在治療上溫陽通絡和化痰解毒可協同改善肺結節患者陽氣漸衰、陽虛陰盛、陰寒內盛、痰瘀邪毒積滯的狀態，以達到調節體質的目的。

2.2 調節氣、津、血、陰以防治肺結節進展

肺結節從生成到進展為肺癌的過程中，機體常先傷氣津、再傷陰血，日久則痰瘀化生成毒。柴教授從氣、津、血、陰入手，根據肺結節的不同進展階段，施以不同程度的益氣、開郁、化痰、祛瘀、養陰、解毒之法。同時，柴教授提出對肺結節應早期解毒以防痰瘀生毒，早期扶正以防不耐攻伐，體現先安未受邪之地的“治未病”思想。對惡性程度較低的肺結節，施以補瀉輕劑，多用太子參、白術、沙參、麥冬等益氣養陰，茯苓、玉米須、陳皮等化痰利濕，半夏、佛手、蘆根、薏苡仁等化痰散結，以當歸、丹參等養血行血，以桃仁、紅花、大黃等活血祛瘀，青皮、枳殼、柴胡等行氣解郁，連翹、金蕎麥等祛風解毒散結等。對惡性程度較高或處于進展狀態的肺結節，正氣尚存者以及時截斷病程為目的，施以解毒散結重劑如莪術、土鱉蟲等破血逐瘀，膽南星、僵蠶、牡蠣等化痰軟堅散結，蜈蚣、鱉甲、浙貝母等藥搜風通絡，祛除頑固痰瘀，同時兼顧正氣，多用黨參、黃芪、黃精等養肺脾腎之氣陰，兼以巴戟天、桂枝、補骨脂等溫陽通絡。重癥者常陰陽兩虛，不耐攻伐，因此陰陽雙補而重在陽中求陰，兼以驅邪，溫陽多用四逆湯、三仙湯等溫助腎陽，養陰用生脈飲、六味地黃丸等補益氣陰，以當歸、桃仁等活血養血，僵蠶、浙貝母等化痰散結，蜈蚣、連翹等祛風搜風通絡，以助化痰活血。同時，運用玫瑰花、合歡花、佛手、逍遙散、柴胡疏肝散等方藥疏肝解郁，全程調神。

2.3 抑肺飲在肺結節治療中的運用

柴教授根據對肺結節和肺癌的辨治經驗提出經驗方抑肺飲，包含太子參、制黃精、酒當歸、蜈蚣、制半夏、連翹等中藥。抑肺飲以柴氏腫瘤四法中的健脾補腎、化痰解毒為基本治法，調節氣、血、津液的正常輸布。方中用太子參益氣生津，補脾潤肺，黃精養陰潤肺，補益脾氣，滋腎填精，與太子參相配加強補益肺脾腎之氣陰的作用；當歸補血活血，連翹輕揚上浮，解毒散結，二者相配為活血利濕解毒之輕劑，又生津養血，引藥入肺、入津血；半夏化痰降逆，消痞散結，蜈蚣通絡攻毒散結，是化痰祛瘀解毒散結之重劑，同時蜈蚣又有祛風通絡之功，以防痰毒瘀毒流注走竄；全方攻補兼施，祛邪不傷正，補虛不留邪，共奏健脾補腎、益氣養陰、化痰解毒、祛瘀散結之功。

蜈蚣和黃精是抑肺飲中攻補兼施的重要組合。現代研究發現，蜈蚣提取物抑制腫瘤細胞增殖的潛在機制與誘導細胞周期停滯和細胞凋亡有關[7]；黃精中黃酮類化合物通過抑制細胞增殖、誘導凋亡發揮抗非小細胞肺癌作用[8]。前期對抑肺飲的機制研究顯示，抑肺飲可在免疫、細胞凋亡等多種途徑起到防癌抗癌的作用。抑肺飲可通過抑制Toll樣受體2信號通路，調節巨噬細胞M1、M2的比例，重塑腫瘤免疫微環境發揮抑制肺癌進展和轉移的作用[9]；通過干預腫瘤壞死因子-α/核因子κB信號通路，調節細胞上皮間質轉化，從而抑制肺癌細胞增殖和轉移[10]；也可抑制腫瘤組織表達血管內皮生長因子、Bcl-2，上調胱天蛋白酶-3、p53表達水平，誘導腫瘤細胞凋亡[11]，為抑肺飲預防肺結節進展提供實驗依據。

3 病案

案1：孫某，女，84歲，2017年12月于體檢發現左肺下葉斑片影（直徑約24mm），肺癌可能性大，建議穿刺。患者拒絕穿刺和手術治療，并常出現焦慮情緒，復查評估前后尤甚。2017年12月12日首診，癥見口干口渴，胃納尚可，睡眠一般，二便無特殊，舌淡紅、苔薄少，脈細。證屬氣陰兩虛兼有痰濕內擾。治法以益氣養陰，燥濕化痰。方用太子參30g、沙參15g、麥冬12g、生地12g、桑寄生30g、當歸30g、半夏12g、薏苡仁30g、甘草3g、蜈蚣2條、枳殼12g，水煎服，1日1劑，早晚分服，共14劑。二診時患者訴口干緩解，舌淡、苔薄膩，辨證屬氣虛痰結證。方改用太子參30g、當歸30g、黃精15g、半夏12g、龍骨30g、牡蠣30g、金蕎麥30g、枳殼12g、豬苓12g、桂枝30g、炙甘草9g。2017年12月至2020年11月，患者情況基本穩定，CT復查顯示肺結節大小與前相仿。期間針對其檢查前后焦慮、緊張的癥狀，注重從郁論治，柔肝寧心以調暢情志，既減輕其心理負擔，又增其化痰消瘀之力，安然度過每年的復查階段。考慮其年紀較大，不耐攻伐，故以土鱉蟲等藥物易蜈蚣，或停用一段時間后再續用。2021年12月，患者CT示肺部占位增大至40mm，較上一年增大約10mm，經充分溝通后患者仍拒絕手術，繼續服用中醫藥治療，方用抑肺飲加減：法半夏12g、連翹15g、金蕎麥18g、赤芍12g、柴胡12g、枳殼12g、蜈蚣5條、桂枝18g、太子參30g、炙甘草12g、當歸30g、黃精12g。2022年2月，患者間斷出現痰中帶血癥狀，以晨起時更為明顯，以健脾化痰、破瘀止血為主法，此癥與腫塊密切相關，故予以破瘀止血治法，仍用蜈蚣，配伍白茅根等止血之品；并予以麥冬、五味子益氣復脈，養陰生津，安寧心神，防其心火妄動、灼傷肺金而反增出血。方用法半夏12g、金蕎麥18g、枳殼12g、麥冬12g、五味子9g、蜈蚣5條、白茅根18g、太子參30g、炙甘草12g、當歸30g、黃精12g。至2022年6月該患者服藥時長共54個月，服用蜈蚣1000余條，肺結節大小倍增時間為1460d，從2021年12月服用抑肺飲后，患者肺部占位大小穩定，未見明顯進展。

按：柴教授認為該患者主證屬氣陰兩虛，以益氣養陰、補益肝腎為基礎，重在扶正，用黃精兼顧肺、脾、腎三臟之氣陰；該患者惡性風險高，以化痰解毒、破瘀通絡為攻法，重用蜈蚣、半夏，以漸增蜈蚣破瘀之力以緩其進展；并以行氣理氣為輔，以柴胡、枳殼疏肝行氣解郁，提高生存質量，旨在平和陰陽。綜上，柴教授對肺結節的治療注重扶正為本，從痰從瘀攻邪論治貫穿始終，并根據不同階段的病機特點進行相應的調整，從而延緩其進展；同時將全程調神作為肺結節提高療效的主要方法，一方面可減輕患者心理負擔、提高生活質量，另一方面以行氣之藥佐助半夏、蜈蚣化痰破瘀之力，保障治療的延續性。

案2：佘某，女，47歲，2015年1月2日首診。患者3個月前體檢發現右肺下葉小結節（直徑約3mm)。患者就診時無不適主訴，舌淡、苔薄膩，辨證屬氣虛痰濕證，方用太子參30g、桑寄生18g、當歸30g、益母草18g、龍骨30g、牡蠣30g、丹參30g、連翹15g、桂枝30g、甘草6g、枳殼12g。2018年患者復查CT發現其結節具有胸膜凹陷、血管牽拉、邊緣不規則等惡性特征，CT值38HU。患者無不適主訴，舌淡、苔薄膩，辨證仍屬氣虛痰濕證，方用太子參45g、桑寄生18g、山藥30g、蘆根30g、地龍12g、竹茹12g、薏苡仁30g、丹參30g、金蕎麥30g、甘草6g、枳殼12g。2021年9月患者復查CT，肺結節與前相仿，CT值262HU。就診時仍無不適主訴，舌淡、苔薄膩，辨證仍屬氣虛痰濕證，方用抑肺飲加減：太子參30g、當歸30g、菟絲子30g、枸杞子30g、車前草18g、薏苡仁30g、蜈蚣1條、連翹18g、玄參18g、桂枝30g、枳殼12g、炙甘草12g。

按：柴教授在2018年前對該患者以健脾補腎為基礎，常用桑寄生、太子參等；并以溫化寒痰、解毒散結為攻法，選用煅龍骨、煅牡蠣為伍，兼有補腎之效；選用丹參、連翹、桂枝，從化瘀、清熱、散寒三者合而治之。因其結節為3mm，惡性程度較低，故不選用蜈蚣等峻猛之品，而取連翹、當歸之辛散為用，補中取散，并以當歸、益母草等以養血補血，充養女子先天，治重扶正。當其肺結節出現胸膜凹陷、血管牽拉、邊緣不規則等惡性特征后，柴教授改以化痰通絡、解毒散結為攻法，化痰用地龍、竹茹，活血用丹參、金蕎麥，輔以健脾補腎為基礎，選用山藥、蘆根促脾健運、燥濕相濟，攻補兼施，治重扶正。患者自2015年服藥以來，一般情況保持良好，2018年9月至2021年9月，患者肺結節影像學密度值從38HU升至262HU，提示其結節惡變風險不斷下降。2021年使用抑肺飲后則以解毒散結為攻法，選用蜈蚣、玄參、連翹、桂枝從痰從瘀從毒論治，其癌胚抗原從7.19μg/L逐漸下降至正常。柴教授對肺結節的治療，根據結節大小及惡性特征進行中醫藥干預，解毒散結不必一味重劑攻伐，當根據其發生發展不同階段的病機特點進行相應配伍，從而延緩其惡變。

4 討論

“上工治未病”，治未病理論是中醫預防疾病發生和進展的核心理論。肺結節作為肺癌的早期表現形式，早發現、定期隨訪、全程干預是預防肺結節進展的最有效方法，與治未病理論相一致。中醫通過體質辨證和病機分析指導對肺結節的中藥干預，是干預中高風險肺結節進展的有效方法。經驗方抑肺飲具有健脾補腎、化痰解毒、行氣解郁、散寒通絡的作用，其從痰、瘀、毒論治可有效干預肺結節的進展。進一步闡明抑肺飲在重塑腫瘤免疫微環境、抑制肺癌生長和轉移的機制，可為臨床提供干預肺結節向肺癌進展的作用靶點，進一步為肺結節的管理提供中醫方案。

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（2022–11–21）

（2023–07–22）

R256.1

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.027

浙江省科技計劃項目（2022C03152）；浙江省中醫藥科技計劃項目（2022ZZ006）；浙江省中醫藥優秀青年人才基金項目（2019ZQ006）；浙江省柴可群名老中醫專家傳承工作室建設項目（GZS2021001）

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