老年急性腦梗死患者營養不良與靜脈溶栓后出血轉化的相關性

徐偉 李輝萍 王振 賀國華 胡玨 宋康平 童洋萍 李芳毅 郭洪權 劉新峰

(1南華大學衡陽醫學院附屬長沙中心醫院(長沙市中心醫院)神經內科,湖南 長沙 410004;2南方醫科大學第一臨床學院附屬金陵醫院(東部戰區總醫院)神經內科;3湖南省人民醫院(湖南師范大學附屬第一醫院)康復科)

腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因,具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率、高經濟負擔五大特點〔1〕。缺血性腦卒中又稱腦梗死,占腦卒中的69.6%～70.8%〔2〕。超過80%的腦梗死發生在老年人群中〔3〕。靜脈溶栓(IVT)是目前最為有效的治療急性腦梗死(ACI)的方法之一〔2〕。出血轉化(HT)是IVT治療的一個嚴重并發癥,嚴重影響了IVT的治療效果,也是IVT治療后出現神經功能惡化、引起醫療糾紛的主要原因之一。

老年人由于生理功能和應激能力下降,加之存在吸收障礙、營養攝入不足和藥物等原因,營養不良發生率高〔4〕。營養不良已被證明與多種疾病的不良預后相關,如急性冠狀動脈綜合征、惡性疾病及缺血性腦卒中等〔5～7〕。但營養不良與ACI患者IVT治療后HT之間的相關性尚不十分明確。控制營養狀態(CONUT)評分是一種新提出的用于評估營養狀態的篩查工具,通過2個生化指標(血清白蛋白和膽固醇水平)和1個免疫指標(總淋巴細胞計數)計算而來,它們分別是蛋白質儲備、熱量缺乏和免疫防御受損的代表性標志物〔8〕。本研究探討營養不良與ACI患者IVT治療后HT的相關性。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性隊列研究,選擇2016年1月至2021年8月南華大學衡陽醫學院附屬長沙中心醫院接受IVT治療的ACI患者648例,排除186例年齡<60歲,5例尿激酶溶栓,6例48 h內未復查頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查,60例橋接血管內治療,21例缺乏血清白蛋白、淋巴細胞計數或總膽固醇(TC)等臨床資料,最終入選阿替普酶溶栓治療的ACI患者370例,男221例,女149例,年齡60～96歲,平均(74.27±37.83)歲。納入標準:①年齡≥60歲;②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔2〕中ACI的診斷標準;發病4.5 h內并符合IVT治療的標準;③患者或家屬知情同意。排除標準:①缺乏血清白蛋白水平、淋巴細胞計數或總膽固醇水平等臨床資料;②溶栓后48 h內未復查頭部CT或MRI患者;③接受橋接血管內治療;④接受尿激酶溶栓的患者。

1.2資料的收集 IVT治療方法參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔2〕。收集以下數據:(1)人口學資料:年齡、性別、體質量指數(BMI)。(2)既往病史:高血壓、高脂血癥、糖尿病、心房顫動、吸煙、飲酒、既往腦梗死或短暫性腦缺血發作(TIA)、冠心病。(3)臨床特征:發病到溶栓的時間(OTT)、基線收縮壓、基線舒張壓、基線美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分、阿替普酶總量、腦卒中病因、腦梗死部位。腦卒中病因采用TOAST分型,分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞、小動脈閉塞型、其他(包括其他原因型和不明原因型)。腦梗死部位分為前循環、后循環、前+后循環混合型。(4)實驗室資料:血常規(包括白細胞計數、淋巴細胞計數、血紅蛋白水平、血小板計數)、基線血糖、凝血常規〔包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)〕、肝功能〔包括血清白蛋白、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)〕、腎功能(包括肌酐、尿素)、血脂常規〔(包括三酰甘油(TG)、TC、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)〕。其中血脂常規為溶栓后24 h內抽血化驗結果,其余實驗室資料為溶栓前抽血化驗結果。(5)影像學資料:根據溶栓前頭顱非增強CT進行Alberta腦卒中項目早期CT評分(ASPECT)和后循環急性腦卒中預后早期CT評分(pc-ASPECT)〔9〕。早期缺血征象定義為ASPECT或pc-ASPECT<10分。HT的定義:腦梗死發生后IVT治療前頭顱CT未發現出血,而溶栓后48 h內復查頭顱CT或MRI時發現有顱內出血。癥狀性顱內出血(SICH)的定義〔10〕:新發的顱內出血,并伴有以下任何一種情況:①NIHSS評分增加>4分;②NIHSS評分量表中條目1評分(即意識評分)增加>2分;③癥狀惡化導致需氣管插管、去骨瓣減壓手術或腦室外引流等。(6)CONUT評分:CONUT評分由患者血清白蛋白,外周血淋巴細胞計數和TC水平計算得出〔7〕。①血清白蛋白水平≥35 g/L為0分,30～34 g/L為2分,25～29 g/L為4分,<25 g/L為6分;②淋巴細胞>1.6×109/L為0分,(1.2～1.6)×109/L為1分,(0.8～1.1)×109/L為2分,<0.8×109/L為3分;③TC≥180 mg/dl為0分,140～179 mg/dl為1分,100～139 mg/dl為2分,<100 mg/dl為3分。上述3個指標分數相加得到總分(范圍0～12分),總分越高表示營養狀態越差。根據CONUT評分,將患者分為正常營養組(CONUT 0～1分),輕度營養不良組(CONUT 2～4分)和中-重度營養不良組(CONUT 5～12分)。

2 結 果

2.13組SICH發生率比較 370例患者發生SICH 24例(6.5%);中-重度營養不良組8例(21.6%)、輕度營養不良組9例(5.9%)、營養正常組7例(3.9%),3組SICH發生率有統計學差異(P<0.001);中-重度營養不良組SICH發生率顯著高于其他兩組(P<0.05)。

2.23組基線資料比較 3組年齡、高脂血癥、心房顫動、基線NIHSS評分、基線收縮壓、基線舒張壓、阿替普酶總量、PT、TG、TC、LDL、淋巴細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、肌酐、血清白蛋白、TOAST病因分型、SICH有統計學差異(P<0.05)。中-重度營養不良組基線收縮壓、基線舒張壓、TG、TC、LDL、血紅蛋白、血清白蛋白明顯低于正常營養組和輕度營養不良組,PT明顯高于正常營養組和輕度營養不良組(P<0.05)。中-重度營養不良組年齡、心房顫動患者比例、基線NIHSS評分、肌酐明顯高于正常營養組,高脂血癥患者比例、阿替普酶總量、血小板計數明顯低于正常營養組(P<0.05)。輕度營養不良組高脂血癥患者比例、TG、TC、LDL、淋巴細胞計數、血紅蛋白、血清白蛋白明顯低于正常營養組;年齡、PT明顯高于正常營養組(P<0.05)。見表1。

表1 3組基線資料比較〔M(P25,P75)〕

2.3單因素和多因素稀有事件Logistic回歸分析 單因素分析中,年齡,心房顫動、冠心病、基線NIHSS評分、HDL、AST、血清白蛋白、中-重度營養不良與SICH相關(P≤0.05)。多因素分析顯示,中-重度營養不良、基線NIHSS評分、年齡是SICH的獨立危險因素。見表2。

表2 SICH患者單因素和多因素稀有事件Logistic回歸分析

3 討 論

營養不良在ACI患者中并不罕見,文獻報道ACI患者入院時營養不良的患病率約為33%〔12〕。老年ACI患者營養不良風險更高。

評估ACI患者營養狀況并不容易,許多營養指標過于主觀,而且收集所有主觀信息不可避免地會增加臨床工作量。CONUT評分是一種新提出的評估營養狀態的篩查工具,是通過血清白蛋白和膽固醇水平、淋巴細胞計數這3個客觀指標計算而來,它們分別是蛋白質儲備、熱量缺乏和免疫防御受損的代表性標志物〔8〕。而且它們都是ACI患者的常規檢查項目,不增加臨床工作量。因此臨床上采用CONUT評分評估ACI患者營養狀態更為簡便、客觀、可行。

文獻報道入院時CONUT 評分可以作為ACI患者3個月功能結局的重要預測指標〔13〕。但CONUT評分與ACI患者IVT治療后HT的相關性,目前還沒有相關文獻報道。CONUT評分是由血清白蛋白、膽固醇、淋巴細胞計數3個指標衍生而來,都與HT密切相關。血清白蛋白不僅是蛋白質儲備的標志物,還具有抗凋亡、抗氧化、減輕炎性反應,降低血腦屏障通透性等多種神經保護作用,研究發現,低水平血清白蛋白是ACI患者IVT治療后HT的獨立預測因素〔14〕。膽固醇是細胞膜脂質的主要組成成分,適量膽固醇對維持腦小血管壁的完整性有重要意義,文獻報道低膽固醇水平不僅可以增加ACI患者IVT治療后SICH的發生率〔15〕,還可以增加未經IVT治療的ACI患者自發性HT的發生率〔16〕。淋巴細胞代表機體的免疫水平,在急性缺血性事件過程中因多種病理變化反而會減少。文獻報道中性粒細胞與淋巴細胞比值升高與ACI患者IVT治療后SICH密切相關〔17〕。

本研究也存在一定局限性。首先,本研究為單中心回顧性隊列研究,樣本量不大,特別是重度營養不良患者相對較少,需要多中心、前瞻性隊列進一步驗證。其次,臨床資料缺乏的患者未予納入,可能存在選擇性偏倚。最后,沒有進一步評估CONUT評分與ACI患者IVT治療后90 d預后之間的相關性。