通絡益氣方封包聯合特定電磁波治療對橈骨遠端骨折內固定術后快優康復的價值

湯 瑩 沈影超 薛 燚 徐曉佳

（南京中醫藥大學常熟附屬醫院骨科，江蘇 常熟，215500）

閉合性橈骨遠端骨折（distal radius fracture，DRF）是常見的骨折之一，在兒童和老年人中的發病率較高，盡管有了各種保守及外科治療的辦法，但臨床仍然面臨著患者快優康復的要求[1-4]。對于部分需要外科手術的病例而言，外科治療可使骨折塊獲得更好的復位，但原發性損傷導致的充血、水腫，加上手術切開復位內固定造成的次發性創傷，會產生疼痛、腫脹等危害，影響患者鍛煉而致局部功能恢復不良，甚至影響骨折的完全愈合[5]。目前，越來越多的醫師開展了快速康復或者稱為快優康復，如何對閉合性橈骨遠端骨折術后進行快優康復是目前醫師們的研究方向之一，包括促使減少局部損傷、局部腫脹消退、緩解患者的疼痛等。有證據表明，局部物理療法和通絡益氣方中藥外治可能是改善局部血液供應有效措施[3]。本組研究聯合了通絡益氣方中藥封閉包袋與特定電磁波（Specific electromagnetic wave，TDP）治療并予以改良，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6月—2022年12月在南京中醫藥大學常熟附屬醫院住院的40例閉合性橈骨遠端骨折患者作為研究對象，所有患者接受同一病區、同一護理組干預， 以隨機數表法分為觀察組和對照組,每組20例。觀察組中，男性10例，女性10例；年齡45～72歲，平均年齡（57.50±1.20）歲。對照組中，男性9例，女性11例；年齡42～74歲，平均年齡（59.00±1.30）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過南京中醫藥大學常熟附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①診斷為橈骨遠端骨折且接受切開復位內固定手術；②手術切口背側皮膚完整、無感染及皮損。

排除標準：①合并心、肝、腎等臟器嚴重功能障礙；②存在明顯的凝血功能障礙；③既往有腕關節功能障礙病史；④合并同側其他部位的骨折；⑤認知功能障礙不能配合治療及評估；⑥明顯的過度敏感體質。

中止試驗標準：①出現過敏反應或嚴重不良反應，與醫生匯報后判斷應停止試驗者；②連續用藥后全身或者局部病情發生其他變化，根據醫生判斷應該停止試驗者；③在試驗過程中，患者不再愿意充分配合臨床干預者；④未嚴格按照方案進行干預者；⑤自行退出試驗者。

1.3 方法

對照組患者入院后予以一般治療和快優護理干預。具體措施包括：①給予甘油果糖消腫、活血化瘀止痛；②局部冰袋外敷治療；③指導患者掌指關節、腕肘關節、肩關節等長和等張鍛煉，改善活動度和肌肉力量；④患肢予以有效抬高。

觀察組患者在對照組一般快優康復的基礎之上，術后第2天外加通絡益氣方中藥封閉包袋療法聯合TDP輻照，操作者均進行中藥封閉包袋使用統一培訓。

中藥封閉包袋制作方法：生黃芪15 g、澤蘭10 g、桃仁10 g、紅花5 g、川芎10 g、雞血藤20 g、透骨草20 g、骨碎補10 g、枳殼10 g、當歸尾10 g、桔梗10 g、甘草3 g，將以上藥物粉碎至200目，粉末裝入醫用無紡布袋中，將中藥封閉包袋預先置入病區恒溫箱50 ℃保存，同時預熱TDP，見圖1。

圖1 中藥封閉包袋藥物組成及封裝

TDP輻照方法：術后第2天床位醫生更換敷料后將預熱好的中藥封閉包袋敷于前臂背側，避開手術切口，予TDP輻照封包及周圍區域，距離封閉包袋15 cm左右，隨時觀察局部皮膚情況，避免過熱及保溫不足，2次/d，30 min/次，冬季適當延長，以患者感覺舒適為度，見圖2。

圖2 TDP輻照操作方法

1.4 觀察指標

記錄兩組患者一般資料，包括姓名、年齡、性別、體質量；既往疾病史，包括一般疾病史、用藥、手術過敏史等。并記錄生命體征，包括呼吸、心率、脈搏、血壓等。與醫師保持溝通，住院期間全程觀察安全性指標，即肝腎功能、血細胞分析等實驗室檢查和理化檢查等。予以測量以下指標：①前臂圍度法腫脹值：采用圍度法，以軟尺測量周長，在患肢前臂腫脹最明顯部位用黑色油性筆畫一水平橫線，健側肢同一位置作相同標記，以患肢前臂腫脹最明顯部位周徑參考健肢相同位置周徑為對照，分別于手術后第1天及第5天記錄數值，見圖3。②疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）對患者自覺疼痛癥狀進行評估，“0”分表示無痛，“10”分代表最劇烈疼痛，臨床使用時標出相應分值。③腕關節功能評估：采用Cooney腕關節評分法對腕關節功能恢復情況進行評估，主要包括功能狀況、掌指關節活動度、橈腕關節掌曲/背伸活動度、握力等，滿分為125分，等級優：測評值在90分以上；等級良：測評值80～89分；等級可：測評值65～79分；等級差：65分以下，見表1。④術后住院天數。

表1 Cooney腕關節評分法

圖3 前臂圍度法腫脹值測量方法

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均未發現切口明顯滲出、延遲愈合和局部水泡形成和藥物過敏等不良反應。也無中止試驗觀察的病例。

2.1 兩組患者前臂圍度法腫脹值比較

管理前，兩組前臂圍度腫脹值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；管理后，觀察組的前臂圍度腫脹值低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者前臂圍度法腫脹值比較 （，cm）

表2 兩組患者前臂圍度法腫脹值比較 （，cm）

組別例數腫脹值管理前管理后觀察組203.13±0.810.81±0.72對照組203.15±0.901.52±0.84 χ220.71259.525 P 0.990 0.038

2.2 兩組患者疼痛值比較

觀察組視覺模擬評分法（VAS）疼痛分值顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛值比較 （，分）

表3 兩組患者疼痛值比較 （，分）

組別例數VAS評分觀察組201.20±0.44對照組202.31±0.52 t 1.785 P 0.035

2.3 兩組患者腕關節功能評分比較

觀察組術后Cooney腕關節評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者腕關節功能評分比較 （，分）

表4 兩組患者腕關節功能評分比較 （，分）

組別例數Cooney腕關節評分觀察組2070.51±1.53對照組2045.40±1.92 t 1.854 P 0.032

2.4 兩組患者術后住院天數比較

干預后，觀察組住院天數同對照組相比顯著減少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術后住院天數比較 （，d）

表5 兩組患者術后住院天數比較 （，d）

組別例數住院天數觀察組20 8.52±4.12對照組2010.61±5.20 t 1.789 P 0.042

3 討論

腫脹和疼痛是骨折術后常見的伴隨癥狀，也是影響快優康復的因素之一。創傷會對骨折端周圍皮膚、筋膜等軟組織造成一定程度的原發性損傷，而骨折內固定手術在不同程度上可進一步造成繼發性軟組織損傷，包括各級血管、淋巴管的損傷破裂，細胞出現凋亡或者死亡，血液、淋巴液、細胞內液等滲出或者漏出，稽留于第三間隙內，形成局部腫脹。而且受損的組織細胞會釋放大量炎性介質，包括單核細胞、中性粒細胞、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等，局部濃度增加，從而增加毛細血管通透性，繼而滲出，加重水腫[6]。一般而言，肢體腫脹一般在術后3～5 d達到最高峰，但是持續腫脹超過2周可導致軟組織變性、壞死，出現切口裂開、感染等較嚴重并發癥，是骨折后致殘的主要原因之一[7]。

橈骨遠端骨折行內固定手術的患者同樣存在上述問題。盡管一般治療和護理措施已經有滿意的臨床效果，但是更多的患者提出了快優康復的要求。因此，臨床和護理面臨新的挑戰，中醫中藥可能是橈骨遠端骨折內固定術后快優康復的途徑之一。中醫骨傷科認為，骨折后局部氣滯血瘀、經絡不通、水液代謝不利而腫脹，而手術創傷可進一步致筋脈受損、血溢脈外，時日長久后氣血不足加重局部瘀阻。疼痛與經絡不通密切相關，不通則痛。因此術后多以腫脹和疼痛并見。本組研究認為病機為氣血不足、氣滯血瘀，輔以水瘀互結，當治以益氣通絡、化濕通絡[8-9]。針對上述病機，通絡益氣方可能是較好的選擇之一。

活血化瘀藥物能夠降低毛細血管的通透性，減少炎癥滲出及紅細胞外漏，使局部血液循環恢復。通絡益氣方可改善血液的流變性和微循環障礙，從而改善組織的缺氧狀態，促進新陳代謝，加快組織細胞的修復。有研究表明，多種中藥局部外用聯合熱敷可促進局部血液循環，有抗感染、消腫、減輕疼痛作用[10]。胡霞[11]進行了復合中藥外敷聯合TDP治療下肢骨折早期腫脹疼痛，證實實施中藥制劑外敷聯合TDP治療可以有效緩解下肢骨折的不良主訴，包括疼痛及腫脹。

此外，中藥粉末藥物選擇外治之法可能也是有效途徑之一，因為局部使用藥物，有濃度高、起效快、操作簡便、安全穩妥等優勢[12]。中醫的中藥粉末外治療法與內治法在病因、病機、辨證用藥上基本相同。徐大春《醫學源流論》記載：“外治法，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經貫絡，在皮膚筋骨之間，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤捷。”兩者差異，可能是給藥方法、吸收途徑不同而已[13]。研究證明，粉末化的中藥制劑外敷可以透過皮膚吸收，在組織內滲透進入骨折局部，或者通過血管或淋巴管進入體循環對全身產生作用，可以促進機體修復，降低致痛物質的局部濃度，控制炎癥反應，進一步改善局部缺氧狀況，恢復組織正常代謝狀態，促進瘀血吸收。

本組研究根據橈骨遠端骨折內固定術后的特點，以通絡益氣為治則，以血府逐瘀湯化裁，減去牛膝等下行藥物，增加了利水、益氣的藥物，組方如下：以黃芪、當歸為君藥，益氣行血，以氣助活血，當歸滋陰養血、補肝載氣，使祛瘀同時而不傷血；桃仁、紅花通絡、化瘀，川芎行氣活血、調暢氣血，雞血藤能行血活血，舒筋活絡，共為臣藥；澤蘭性微溫，具有活血化瘀和利水消腫的臨床效果，枳殼理氣行滯，透骨草舒展筋絡、活血止痛，使氣血通行，骨碎補補腎強骨、疏肝氣、通經脈，以上均為佐藥；桔梗載藥上行，與枳殼的藥效“一升一降，一宣一散”，作為使藥；甘草調和諸藥。全方益氣利水，使氣血旺盛、祛瘀血、氣機暢、消腫痛。藥理研究表明，“桃仁-紅花”復合提取物可改善血流動力學，防治血細胞過度聚集，多項靶點可有效抗凝血，調控細胞增殖和凋亡[14]。雞血藤具有補脾益氣的功效，與黃芪及當歸合用補益氣血，外達于肌表的能力得以提升，同時也增強了補氣養血的功效[15]。當歸的主要有效化學成分包括阿魏酸、藁本內酯類、苯丙素、多糖、黃酮類等，具有改善氣血的作用[16]。

本組研究同時組合局部TDP治療。TDP是利用2～25 μm波長的電磁波，發揮對人體的生物效應，以達到消腫、活血化瘀的物理療法，光譜在紅外，通過以下三種機制促進局部血液循環：以熱能調節交感神經松弛血管平滑肌，從而促進血液循環，以熱能促進局部血液溫度升高后，通過血管周圍神經興奮的軸突反射，使血管擴張。此外，熱效應形成組胺或血管活性肽，也能使血管擴張、促進血液循環。最終改變骨折局部血流率，增加局部組織營養，加快局部滲出液吸收，緩解肌緊張，提高感覺神經痛閾，具有消炎、消腫、解痙、止痛效果，從而促進骨折術后的快優康復[17]。

本組研究較其他中藥外治研究的關鍵改良點包括：①根據閉合性橈骨遠端骨折內固定術后的特點，以血府逐瘀湯進行個性化化裁，減去牛膝等下行藥物，增加了利水、益氣的藥物，發揮作用充分，奏效迅捷；②通過中藥封閉包袋組合局部TDP輻照促進藥物直接吸收而發揮作用，發揮藥物和物理療法各自的優勢，可避免藥物對肝腎及脾胃等臟器的毒害作用，故更為安全可靠[18]。

本文研究結果顯示，觀察組Cooney腕關節評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組疼痛值（VAS）評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組腫脹值評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。臨床上，效果滿意，達到了快優康復的目的，使患者能更快返回工作崗位。

綜上所述，在橈骨遠端骨折內固定術后運用通絡益氣方中藥封閉包袋聯合TDP局部輻照是一種滿意的護理干預方法，部分實現了快優康復的要求，臨床價值高，可以應用到鎖骨骨折、脛腓骨骨折等病例的處理。但是，本組研究觀察對象有限，未做到雙盲，有必要擴大樣本、改進研究設計進行后續研究。