右美托咪定聯合舒芬太尼在子宮切除手術后的鎮痛效果及對清醒時間的影響

盧志雄，林鵬，劉琴治

廈門市婦幼保健院麻醉科，福建廈門 361000

子宮切除手術是臨床針對子宮嚴重病變患者所采取的主要治療方案，由于手術具有較大創傷性，會給患者機體帶來一定的應激反應，其中術后疼痛屬于較常見的一類應激反應，術后劇痛會影響患者術側組織功能的恢復[1-2]。因此，術后予以患者有效的鎮痛對促進患者術后康復具有重要意義。靜脈自控鎮痛是現階段臨床常用的術后鎮痛方案，其中舒芬太尼屬于術后鎮痛常用藥物，該麻醉藥物具有良好的鎮痛效果，且起效速度快；然而，經長期臨床實踐表明，持續性大劑量單獨使用該藥易引發呼吸抑制、惡心等不良反應[3]。基于此，為保證子宮切除手術治療患者的安全性，臨床傾向于采取聯合鎮痛方案，增強鎮痛效果的同時防止大劑量給藥引發藥物不良反應。研究發現，右美托咪定與阿片類藥物聯合使用可起到協同鎮痛作用，故與舒芬太尼聯合使用有利于控制此阿片類藥物用量，誘導自然非動眼睡眠形成，起到鎮靜效果，減弱痛覺刺激對患者的影響[4]。鑒于此，本次研究隨機選取2021 年3月—2023 年3 月廈門市婦幼保健院擇期進行子宮切除手術治療的患者80 例，探究術后給予右美托咪定聯合舒芬太尼的用藥效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院擇期進行子宮切除手術治療的80 例患者，依照抽簽法隨機分為觀察組與對照組，每組40 例。觀察組年齡30～66 歲，平均（45.32±4.16）歲；體質量47～80 kg，平均（56.45±3.29）kg；麻醉分級：Ⅰ級22 例，Ⅱ級18 例。對照組年齡31～65歲，平均（45.03±4.11）歲；體質量48～80 kg，平均（56.77±3.56）kg；麻醉分級：Ⅰ級24 例，Ⅱ級16 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：無慢性疼痛病史者；具備子宮切除手術指征；患者及家屬對研究知情同意。

排除標準：嚴重心腦血管疾病者；長期服用鎮痛藥物者；患有嚴重糖尿病或高血壓者；對本研究所使用的藥物過敏者。

1.3 方法

患者均采取子宮切除手術治療。術中全程監測心率、收縮壓、血氧飽和度等體征指標水平。采用0.3 μg/kg 舒芬太尼（國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）聯合0.2～0.4 mg/kg 依托咪酯（國藥準字H20020511，規格：10 mL∶20 mg）+1 mg/kg 順阿曲庫銨（國藥準字H20203700，規格：5 m∶10 mg）行麻醉誘導。術中給予氣管插管，潮氣量控制在7～9 mL/kg，術中維持麻醉：4～8 mg/（kg·h）丙泊酚（國藥準字HJ20150655，規格：20 mL∶0.2 g）聯合8～12 mg/（kg·h）瑞芬太尼（國藥準字H20030197，規格：1 mg）。子宮切除手術結束后，待患者恢復自主意識且術中麻醉作用消退，拔除氣管導管，在靜脈輸液通路上連接電子鎮痛泵，術后予以兩組靜脈自控鎮痛。

對照組采用舒芬太尼鎮痛方案。將1.5 μg/kg舒芬太尼加入0.9%生理鹽水中稀釋到100 mL，鎮痛泵負荷劑量為4 mL，鎮痛泵背景劑量為2 mL/h，自控鎮痛負荷量為0.5 mL/次，鎖定時間為15 min。

觀察組采用右美托咪定（國藥準字H20213533，規格：2 mL∶0.2 mg）聯合舒芬太尼鎮痛方案，將1.5 μg/kg 的右美托咪定+1.5 μg/kg 的舒芬太尼加入0.9%生理鹽水中稀釋到100 mL，鎮痛泵負荷劑量為4 mL，鎮痛泵背景劑量為2 mL，自控鎮痛負荷量為0.5 mL/次，鎖定時間為15 min。

1.4 觀察指標

疼痛程度。采用視覺模擬評分法（Visual Analog Scale, VAS）[5]評估患者術后1、6、24 h 疼痛程度，分值0～10 分，分值越高疼痛越強烈。

鎮靜效果。采用Ramsay 鎮靜評分（Ramsay Calm Score, Ramsay）[6]評估術后1、6、24 h 鎮靜效果。Ramsay 鎮靜評分包括個體煩躁、應答配合、嗜睡程度，分值范圍1～6 分，分數越高表示個體煩躁不安程度越弱，一般控制在2～4 分表示應答配合或處于淺睡眠狀態，屬于理想鎮靜狀態，分數＞4 分則提示過度鎮靜。

應激指標。分別于術前、術后24 h，收集兩組空腹外周肘靜脈血3 mL，測定其應激指標水平[皮質醇（cortisol, Cor）、前列腺素E2（prostaglandin E2,PGE2）、去甲腎上腺素（noradrenaline, NE）]。

記錄兩組患者術后清醒時間、24 h 舒芬太尼用量。

不良反應發生情況。包括心動過緩、呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐、眩暈等。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（）表示，進行t檢驗；計數資料以例（n）和率表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛程度比較

觀察組術后1、6、24 h 的VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后疼痛程度比較[()，分]

表1 兩組患者術后疼痛程度比較[()，分]

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2.2 兩組患者術后鎮靜效果比較

觀察組術后1、6、24 h 的Ramsay 評分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后Ramsay 評分比較[()，分]

表2 兩組患者術后Ramsay 評分比較[()，分]

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2.3 兩組患者應激指標水平比較

術前，兩組Cor、PGE2、NE 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，觀察組Cor、PGE2、NE 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前及術后24 h 應激指標水平比較()

表3 兩組患者術前及術后24 h 應激指標水平比較()

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2.4 兩組患者清醒時間、24 h 舒芬太尼用量比較

觀察組術后清醒時間（4.37±0.81）min 短于對照組的（6.58±1.23）min，術后24 h 舒芬太尼用量（43.75±4.28）μg 少于對照組的（52.39±5.14）μg，差異有統計學意義（t=9.491、8.170，P＜0.05）。

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較

觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較

3 討論

子宮切除手術不僅會引發術側劇烈疼痛感，同時，術后疼痛刺激還會引起組織水腫、血管擴張，增強效應感受器的敏感性，進而降低患者術后疼痛閾值[7-8]。基于此，為減弱子宮切除手術引起的術側組織疼痛感，應在術后聯合科學的鎮痛措施，提高患者疼痛閾值，減弱疼痛刺激反應對患者術后恢復的影響。靜脈自控鎮痛主要通過靜脈微量泵注一定劑量的鎮痛藥物來起到鎮痛效果，不同作用機制的鎮痛藥物在鎮痛效果方面也存在較大差異，故合理選擇鎮痛藥物，對增強鎮痛效果有重要影響[9-10]。

本研究中，觀察組術后各時間點的疼痛及鎮靜評分均優于對照組（P＜0.05），說明聯合用藥在子宮切除術后的鎮痛及鎮靜效果較顯著。舒芬太尼屬于特異性μ-阿片受體激動劑，該藥物在穿透血腦屏障后能夠與μ-阿片受體結合抑制痛覺傳導，且藥效隨劑量增大而增強，具有長效鎮痛作用[11]。既往臨床為獲得顯著的鎮痛效果，通常會加大舒芬太尼用藥劑量，而大劑量用藥易引發藥物不良反應[12]。聯合右美托咪定可減少舒芬太尼用量，且發揮前者與阿片類藥物協同鎮痛作用可保證良好的鎮痛效果[13-14]。在舒芬太尼抑制痛覺信號傳導的基礎上應用右美托咪定，可進一步抑制甲腎上腺素能通路突觸前膜P 物質釋放，促使患者進入淺睡眠狀態，減弱術源性創傷對其痛覺感知神經的激惹，減弱術側疼痛感，增強術后鎮靜效果。

減弱術源性刺激引起的疼痛感，對減弱機體應激反應有積極影響。子宮切除術對宮腔組織損傷程度較重，易激發Cor、PGE2、NE 等應激因子釋放入血[15]。本研究中，觀察組術后24 h 的Cor、PGE2、NE 水平低于對照組（P＜0.05），說明此聯合鎮痛方式可減弱子宮切除術后應激反應。舒芬太尼對痛覺刺激相關物質的釋放具有抑制作用，在此基礎上聯合右美托咪定抑制脊髓以上NE、Cor 等應激因子信號傳導，可進一步減弱應激反應，阻止Cor、PGE2、NE水平持續升高。

本研究結果中，觀察組的術后清醒時間短于對照組，且術后24 h 舒芬太尼用量（43.75±4.28）μg少于對照組的（52.39±5.14）μg（P＜0.05），提示聯合右美托咪定可減少阿片類麻醉藥物用量，加快患者蘇醒速度。聯用右美托咪定增強鎮痛鎮靜效果，可減少舒芬太尼用量，減少阿片類藥物在體內的蓄積，減弱藥物代謝效應，在保證鎮痛效果的前提下促進患者盡快蘇醒[16]。在劉新法等[17]的研究中，觀察組術后24 h 舒芬太尼累計用量（37.85±5.71）μg 低于對照組的（51.16±6.87）μg（P＜0.05），與本研究結果一致。此外，減少舒芬太尼用量，可防止大劑量給藥產生劑量依賴性效應，避免內分泌激素平衡受到影響，抑制劑量依賴性心動過緩、呼吸抑制等不良反應的生成，同時減少藥物成分在胃腸道內的蓄積，減少惡心嘔吐等癥狀發生[18]。此外，觀察組不良反應發生率較低（P＜0.05），說明右美托咪定+舒芬太尼可提高子宮切除術后患者的安全性。

綜上所述，在子宮切除手術后采用右美托咪定聯合舒芬太尼鎮痛方案，起到顯著的鎮痛及鎮靜效果，可進一步有效抑制術源性應激反應，促進患者術后盡快恢復至清醒狀態，降低舒芬太尼用量，且對提高患者術后安全性有積極意義。