神經內鏡與顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的臨床比較

李錦曉，項朝暉，晁先禮，王峰波，袁小瓦

新沂市人民醫院神經外科，江蘇新沂 221400

高血壓性腦出血的出血量、出血部位等情況不同，其臨床癥狀也存在較大的差異。其中皮層組織少量出血的患者多數僅表現為頭暈頭痛，且和原發性高血壓癥狀重合度較高[1]。而隨著出血量的增多，則會逐漸產生肢體功能障礙、肢體抽搐、大小便失禁等，即進入危重癥的范疇內。根據大數據調查結果，超過70%的高血壓腦出血位于基底節區域內，其中豆紋動脈破裂引發的出血最為常見，該類患者通常會在短時間內進入昏迷狀態，且病情發展速度更快，會伴有明顯的神經、呼吸、循環等多種功能障礙，如未及時治療很容易危及生命安全[2]。外科手術是治療高血壓性腦出血的主要手段，其中開顱術式由于創傷較大、恢復時間較長的劣勢，應用范圍正在逐漸縮減。而神經內鏡、顯微手術等技術則在逐步推廣，其在保障治療效果的同時，可最大程度避免手術創傷，為患者恢復提供更好的基礎條件[3]。本研究針對2020 年3 月—2023 年3 月新沂市人民醫院神經外科收治的65 例高血壓基底節區腦出血患者的臨床資料進行分析，對比神經內鏡手術、顯微手術治療的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取本院神經外科收治高血壓基底節區腦出血患者65 例作為研究對象，根據隨機數表法分組，對照組32 例中男17 例，女15 例；年齡30～75歲，平均（51.28±4.24）歲；血腫量35～45 mL，平均（38.95±1.35）mL。觀察組33 例中男18 例，女15 例；年齡31～75歲，平均（51.31±4.27）歲；血腫量36～47 mL，平均（39.02±1.38）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究取得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①確診高血壓基底節區腦出血，符合《2020 神經內鏡下高血壓性腦出血手術治療中國專家共識》[4]標準患者；②符合手術治療指征患者；③患者同意參與配合本研究。

排除標準：①合并腦動脈瘤等疾病患者；②合并凝血功能障礙患者；③隨訪信息丟失患者。

1.3 方法

對照組實施顯微手術治療方案，麻醉方式選擇全身麻醉。麻醉藥物選擇咪達唑侖（國藥準字H20143222，規格：10 mL∶50 mg）聯合丙泊酚（國藥準字H20051842，規格：20 mL∶200 mg），麻醉誘導時，咪達唑侖用量為0.05 mg/kg，丙泊酚用量為2 mg/kg；維持麻醉咪達唑侖用量為0.05 mg/（kg·h）；丙泊酚用量為4 mg/（kg·h）。待患者麻醉生效后，由翼點作鉆孔入路，鉆頭顱骨后適當擴大骨窗，直至可伸入硬腦膜剪為止。隨后使用硬腦膜剪在硬腦膜上作十字切口，對表皮實施同步電灼，以控制出血量。牽拉并固定硬腦膜后，置入腦穿刺針，進入血腫腔內吸出腦內出血。而后置入顱內顯微鏡，對側裂池蛛網膜進行觀察，并適當打開蛛網膜，輔助外排腦脊液減壓。切開外側裂的過程中需注意保護周圍血管，應避免造成新的出血點。切開后使用配套吸引器將血腫吸出，最大程度排出顱內瘀血。待確認基本排出內出血后，以電凝方式止血，并觀察是否具有活動性出血點，如未見任何出血點后放置引流管，并逐層縫合手術創口。

觀察組實施神經內鏡治療方案，麻醉方式和對照組完全相同。根據手術前CT 掃描結果，在血腫灶對應頭皮的位置進行標記，要求穿刺點需在血腫灶前緣2 cm 左右，應盡量規避外側裂、主要腦神經功能區。于頭皮處作6 cm 左右切口，對顳肌給予分離和固定，隨后作3～4 cm 直徑的骨窗，常規十字切開硬腦膜后進行穿刺。穿刺角度保持在45～60°為宜，確認進入血腫灶后抽出內部瘀血。排出瘀血的過程中需時刻關注顱內壓指標變化，如觀察到下降情況，可適當擴大骨窗，經旋轉置入管鞘，在管鞘內放置吸引器后將瘀血進一步排出。處理血腫灶時需配合適溫生理鹽水沖洗，以保障手術視野的清晰度。如血腫灶內存在血塊，則可使用活檢鉗處理，待鉗碎后隨瘀血一起吸出即可。經由神經內鏡觀察血腫灶狀態，如觀察到血腫內側的邊緣，則需減緩吸出速度，并調整鏡頭角度，盡量觀察是否存在殘留血腫灶。如發現出血點位置存在血塊，處理時動作要輕柔，及時清洗后給予電凝止血。待血腫灶清理完畢后退出內鏡，并放置引流管。

1.4 觀察指標

①圍術期臨床指標。包括手術所用時長、住院總時長、術中出血量及血腫清除占比。②神經功能評估。通過美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）[5]對兩組患者神經功能予以評估，該量表總分設定為42 分，評分越高，表示患者神經功能缺損情況越嚴重。③并發癥。觀察兩組患者術后并發癥發生情況，統計比較總發生率。④預后評估。對患者進行為期3個月的跟蹤隨訪，掌握對比其預后質量，分為優良：對日?；顒訜o影響，能夠獨立且正常生活；殘疾：輕度影響日?；顒?，需有家人陪伴進行生活；植物生存：無法進行日?；顒?，需家人照護。預后優良率=優良例數/隨訪總例數×100%。

1.5 統計方法

采用SPSS 28.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期臨床指標對比

觀察組手術所用時長、住院總時長均短于對照組，術中出血量低于對照組，血腫清除占比高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期臨床指標對比()

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2.2 兩組患者神經功能比較

術前觀察組、對照組NIHSS 評分分別為（26.48±2.31）分、（26.43±2.33）分，差異無統計學意義（t=0.087，P=0.931）。術后兩組NIHSS 評分均明顯下降，且觀察組NIHSS 評分（7.14±1.02）分，低于對照組（11.07±1.05）分，差異有統計學意義（t=15.307，P＜0.001）。

2.3 兩組患者并發癥發生情況比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較

2.4 兩組患者預后情況比較

觀察組預后優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者預后情況比較

3 討論

目前，臨床多通過手術方式治療高血壓基底節腦出血疾病，其中較為常用的術式為顯微手術，其在治療高血壓基底節腦出血患者時擁有諸多優點，不僅可以有效規避主要的血管和神經功能區域，且可降低清理血腫灶時產生的機械損傷，更好地控制顱內壓波動問題[6-7]。加之該術式操作時可在直視下操作，整個過程相對簡單，且手術時間也較短，患者術后并發癥概率相對較低[8-9]。但隨著神經內鏡技術的革新和完善，越來越多的醫學研究者認為其在治療高血壓腦出血時的優勢更為明顯[10-11]。其不僅擁有顯微手術的各類優勢，且鏡頭前配備光源，靈活度也相對較高，能夠進一步對直視下視覺死角進行觀察，從而提升血腫灶的清除率[12-13]。另外神經內鏡本身直徑較小，進入顱內后也不會對組織、血腫灶等產生過度壓迫，從而避免了因手術操作所導致的二次出血[14-15]。

從本研究結果可見，觀察組手術所用時長為（125.84±11.13）min，明顯短于對照組的（160.48±11.25）min，且住院總時長、術中出血量均少于對照組（P＜0.05），而觀察組血腫清除占比為（95.13±2.02）%，明顯高于對照組的（89.94±2.05）%（P＜0.05），說明神經內鏡手術不僅可以縮短手術和住院時間，且可明顯提升血腫灶的清除率[16-19]。同時觀察組并發癥率為3.03%，低于對照組的25.00%（P＜0.05），可見神經內鏡手術的安全性更高。分析原因在于神經內鏡手術切口相較顯微手術更小，且術野清晰，減少對患者造成的手術傷害，預防并發癥。經過3 個月隨訪后，觀察組預后優良率為48.48%，明顯高于對照組的21.88%（P＜0.05）。本研究結果與仲雷等[20]研究結果觀察組預后優良率為47.06%，明顯高于對照組的26.47%（P＜0.05）相一致，由此證實神經內鏡手術遠期療效更加突出。

綜上所述，臨床治療高血壓基底節區腦出血疾病可首選神經內鏡手術方案，相比顯微手術清除血腫效果更佳，且促進患者神經功能恢復，減少并發癥，提高預后質量，值得推廣。