改良單孔腹腔鏡與傳統腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術的臨床效果差異性分析

嚴玲，黃慧敏，紀鳳萍

廈門大學附屬第一醫院婦產科，福建廈門 361003

子宮肌瘤即臨床統稱的子宮平滑肌瘤，其以月經量、次數增多，痛經以及貧血作為典型臨床癥狀，屬于女性中常見的一種良性腫瘤[1]。該病通常多見于30～50 歲的女性，隨著社會人群生活結構的日漸改變，子宮肌瘤的發病率逐年增高，且發病趨向年輕化[2-3]。年輕的子宮肌瘤患者隨著病情發展會逐步引起不孕癥，對患者的生活影響極大，而約70%絕經前后的女性也患有該病癥。針對此癥，目前一線臨床中首推治療方式為手術剔除。而腹腔鏡術式因其固有的優點也已被臨床公認為最適合該癥的治療術式[4-5]。而隨著腔鏡手術技術的不斷成熟與發展，子宮肌瘤的腹腔鏡剔除手術也延展出了多種術式，其中改良單孔腹腔鏡剔除術就屬于全新的術式之一[6]。為比較該術式與傳統腹腔鏡剔除術的臨床優缺點，本院選取2018 年1 月—2021 年12 月于廈門大學附屬第一醫院婦產科行手術治療的200例子宮肌瘤患者作為研究對象，評估兩種子宮肌瘤剔除術治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院婦產科成功完成改良單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的100 例患者作為觀察組；另取同期實施傳統腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的100 例患者作為對照組。對照組年齡35～57 歲，平均（32.87±5.51）歲；體質量48.55～70.75 kg，平均（60.81±3.65）kg；肌瘤個數1～3 個，平均（1.38±0.52）個；肌瘤直徑3.58～7.67 cm，平均（5.67±1.53）cm。觀察組年齡35～59歲，平均（33.73±5.65）歲；體質量47.86～71.36 kg，平均（61.72±3.78）kg；肌瘤個數1～3個，平均（1.43±0.58）個；肌瘤直徑3.29～7.88 cm，平均（5.85±1.49）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯恐椴⒑炇鹜鈺?，研究內容經醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經影像學及輔助檢查確診符合子宮肌瘤標準；②臨床病歷完整清晰，手術指征顯著；③要求保留子宮者，且無其余合并手術要求。

排除標準：①生命體征不穩定、昏迷、認知障礙；②黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤以及合并其他婦科疾病；③凝血功能異常、手術禁忌證以及重度盆腔粘連；④不配合研究及失訪。

1.3 方法

對照組予傳統腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，具體步驟：予患者常規腹腔鏡手術全身麻醉，首先選取肚臍上方1 cm 處作縱向切口（1 cm），置入套管針（10 mm），充入氣體后并完成氣腹建設；之后選擇下腹部另行3 處切口，其中左側部切口5 mm，右側部切口10 mm，置入套管針與器械；充分暴露宮體后，注射6 單位稀釋后的垂體后葉素（國藥準字H31022011；規格：1 mL∶6 單位），逐一剔除瘤核后予魚骨線閉合瘤腔；之后擴大右下腹切口，置入旋切器，運用旋切器將肌瘤切成條狀后取出。生理鹽水充分沖洗盆腹腔，探查無滲血后常規排放氣體，縫合腹部各個切口，完成手術。

觀察組則予以改良單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，具體步驟：予患者常規腹腔鏡手術全身麻醉，選取肚臍區域正中作縱向切口（25 mm），建立氣腹并安置切口保護套，連接自制手套，將7.5 號手套大拇指及中指放入腹腔鏡套管針，置入腹腔鏡鏡頭后，在腹腔鏡指引下于左下腹作另一切口（5 mm），放入Trocar（5 mm）與操作鉗，充分暴露子宮肌瘤；注射6單位稀釋后的垂體后葉素（國藥準字H31022011；規格：1 mL∶6 單位），單極鉤切開子宮肌瘤表面漿肌層，提拉、鈍性分離肌瘤，完整剝除肌瘤，魚骨線閉合瘤腔。運用同法處理其他肌瘤。從臍孔放入自制取物袋，將肌瘤放置于取物袋中，經臍部切口采用“削蘋果式”取出。生理鹽水充分沖洗盆腹腔，探查無滲血后常規排放氣體，縫合腹部各個切口，完成手術。

兩組術后均完成了3 個月的隨訪，且于3 個月后回院B 超復查子宮情況。

1.4 觀察指標

對比兩組兩組手術涉及指標、疼痛、并發癥狀況及3 個月內復發、切口體象（body image disorder self, BIS）與切口美觀滿意度（circumferential scar,CS）評分。對比兩組手術涉及指標，包括術中出血、手術時間、術后排氣時間、住院時間。依據疼痛評估量表應用中國專家共識（2020 版）中的視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）鑒別兩組術后疼痛狀況，依據其疼痛度賦予0～10 分，0 分表示無任何疼痛；1～3 分表示輕度疼痛，但不影響睡眠質量；4～6 分表示中度疼痛，睡眠質量受到影響；7～10分表示重度疼痛，因疼痛而無法入睡；10 分表示劇烈疼痛。鑒別兩組并發癥發生情況，具體涉及發熱、切口感染、消化道反應、尿潴留，且總發生率=總發生例數/總例數×100%。通過B 超復查精確統計兩組術后3 個月的復發率。依據BIS 與CS 評估兩組術后3 個月手術切口的美觀滿意度評分，BIS 量表涉及5 個維度，總分10 分；CS 量表涉及3 個維度，總分6 分，兩個量表均為得分越高，滿意度越好。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料用()表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例（n）和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術涉及指標與疼痛程度評分比較

兩組手術時間、術后排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量、住院時間、疼痛程度評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標與術后疼痛程度評分比較()

表1 兩組患者手術相關指標與術后疼痛程度評分比較()

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2.2 兩組患者并發癥與3 個月內復發情況

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后3 個月復發率（3.00%）低于對照組（11.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥與3 個月內復發率比較

2.3 兩組患者術后3 個月BIS 與CS 評分比較

觀察組術后3 個月BIS 與CS 評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者術后3 個月BIS 與CS 評分比較[()，分]

表3 兩組患者術后3 個月BIS 與CS 評分比較[()，分]

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3 討論

子宮肌瘤是一種絕大多數為良性的腫瘤，為子宮平滑肌組織增生而形成，是目前女性最常見的良性腫瘤之一。目前，該癥的準確發病率仍難以精確計算，但保守估計在不同年齡段女性中，育齡期婦女發病率較高，且整體可達50% 甚至更高[7]。子宮肌瘤表現癥狀有月經不調，月經量異常，月經延長以及陰道出血，月經的異常出血也是女性子宮肌瘤最常見的表現?；颊哂刑弁串惓?，盆腔痛，腰腿痛等癥狀，一些平常不痛經的女性，會因為子宮肌瘤出現痛經，嚴重時會出現腰酸背痛、下腹部包塊等[8]。由于腹腔鏡手術近年來已經成為子宮肌瘤手術的一個主流，作為微創手術的類型之一，對比開腹手術是很大的一個進步，被稱為外科技術的第一次革命。但是，隨著腹腔鏡手術開展的逐漸增多，也出現了不少問題，最主要的是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后面臨的子宮肌瘤播散性種植問題[9]。

傳統的腹腔鏡手術需在腹部上打3～4 個孔，其中1 個10 mm 的是觀察孔，供手術中放置鏡頭；另外2～3 個是操作孔，其中1 個10 mm。由于子宮肌瘤的直徑往往是大于腹腔鏡操作孔的直徑，若是想通過直徑10 mm 左右的切口取出肌瘤，必須要考慮將肌瘤縮減體積以后通過操作孔取出[10]。于是操作孔在肌瘤剝除后會擴大成1.5～1.8 cm，通過此孔將肌瘤粉碎后取出，而比較常用的粉碎措施是使用肌瘤粉碎器。但是在使用機械粉碎器的時候，因為機器旋切會產生小的肌瘤碎屑，這些碎屑散落在腹腔內的時候，一旦從腹膜上重新獲得血供，這些碎屑就會生長成為全新的寄生肌瘤，稱之為“播散性種植瘤”[11]。種植瘤一般是生長在子宮外，也有少數和子宮相連的，一般不會產生子宮肌瘤，月經過多等癥狀，但是若是大了以后也可能會產生壓迫癥狀，譬如尿頻、肛門墜脹感、大便困難或皮下腫塊等[12-13]。

與傳統腹腔鏡手術相比而言，單孔腹腔鏡除了美觀之外，另外一個益處就是不采用機械粉碎器的方法，單孔腹腔鏡臍部的切口雖然只有2～2.5 cm，但有延展性，用切口保護套撐開后相對較大，2～3 cm的肌瘤可以直接取出[14-15]。稍大的肌瘤則裝在袋內，用冷刀把肌瘤切成長條方式取出，減少碎屑腫瘤播散的風險。術后臍部切口愈合很好，等完全愈合疤痕收縮，藏于臍孔內極其隱蔽。常規的單孔腹腔鏡兩把操作器械與鏡頭均要置于臍孔，器械之間會發生碰撞情況，進一步導致了“筷子效應”，對手術的整體順暢構成了局限，延長了術式時間。而改良后的單孔腹腔鏡則克服了這一缺陷，僅增加1 個5 mm 小孔，不僅便于操作，而且可達到理想的微創與美容效果，且由于節約了取瘤的時間，有時候甚至比傳統腹腔鏡手術還快[16-17]。

依據徐雅竹等[18]研究結果顯示，單孔組術中出血量（37.57±25.26）mL 少于多孔組（48.76±32.33）mL；單孔組住院時間（5.80±1.30）d 少于多孔組（6.44±2.08）d；術后單孔組無復發，多孔組10 例復發；單孔組BIS 評分（7.72±1.08）分高于多孔組（6.80±1.01）分；單孔組CS 評分（4.36±0.61）分高于多孔組（3.83±0.61）分。而依據本次研究結果提示，兩組手術時間、術后排氣時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量、住院時長、疼痛程度評分低于對照組（P＜0.05）；兩組并發癥發生率比對，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組3 個月內復發率為3.00%，低于對照組的11.00%（P＜0.05）；觀察組術后3 個月BIS 與CS 評分均高于對照組（P＜0.05）。結果充分印證了改良單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的理想效果，研究所得結果數據也與徐雅竹等的研究數據呈現較大的一致，證明了研究的有效性。

綜上所述，針對子宮肌瘤患者選擇改良單孔腹腔鏡治療效果優異，其更有利于優化患者手術指標，緩解術后疼痛，降低復發率，且手術切口更為美觀，患者滿意度理想，故該術式具有顯著的臨床推廣價值。