中藥濕熱敷在各型腰椎間盤突出癥護理中的應用現狀

武雪瑞,李維燕,閆進琳,范東英,王海婷,武滿麗,王美君,張麗平

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指在椎間盤退行性病變的基礎上,纖維環完整性受損、髓核突出,最終使馬尾神經或神經根受到刺激和壓迫而引起了以下肢和腰部疼痛為主的綜合征,該病好發于腰4～腰5、腰5～骶1,發病年齡集中于20～40歲,男性多于女性[1]。調查顯示,LDH發病率為2%～3%,全球有腰痛癥狀的成年人占人口總數的70%～90%[2-3],其中20%～30%患有LDH[4]。中醫將LDH歸類為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型和濕熱痹阻型四大證型,并認為其病機是以腎虛為內在基礎和根本,以外感風寒濕諸邪或勞力扭傷所致氣血運行受限、不通則痛為發病關鍵[5],故治療以行氣通經、祛風除濕、活血化瘀為主要原則。目前,LDH的臨床治療方式有西醫治療和中醫治療,但西藥治療不僅會加大消化系統尤其是胃腸道的負擔,且不能根除疾病[6];中醫治療在改善病人癥狀及控制病情方面均有明顯的療效[7],中藥濕敷法作為保守療法之一,其透過皮膚給藥,將有效成分直接引導至病變部位,有利于促進局部血液循環,消除神經根炎癥,并達到活血化瘀、舒筋通絡的目的,且療效持久。本文對中藥濕熱敷在各型LDH護理中的應用現狀進行綜述,旨在為臨床對中藥濕熱敷在LDH中的進一步研究提供借鑒。

1 中藥濕熱敷治療LDH的作用機制

中藥濕熱敷是指將煎煮成湯劑或者用其他溶媒浸泡過的中藥材,在辨證思想及治療需要的指導下,以常溫或加熱的方式敷于患處,利用中醫理療和中藥治療的雙重作用促進藥物有效成分經皮膚直接吸收,最終由經脈入臟腑,輸布全身,從而達到平衡陰陽、疏通氣機、化瘀活血、清熱解毒效果的一種操作方法[8]。現代醫學認為,一方面中藥濕熱敷利用溫度刺激機體,使熱與痛覺沖動共同傳遞到中樞神經系統,通過相互干擾的方式,來達到減弱痛覺的效果;濕熱敷還可通過適宜的溫度使皮溫上升、皮膚通透性增加以及血管舒張、毛細血管內皮細胞間隙增大,進而改善下背部肌肉、韌帶、筋膜和神經根的血液循環、營養狀態及代謝功能;同時,熱刺激還能激活網狀內皮系統的吞噬作用,穩定機體情緒,調節自主神經功能,改善運動神經功能,提高痛閾。另一方面,中藥被機體有效吸收,刺激感覺神經末梢后通過軸突反射直接引起血管進一步擴張,從而緩解腰腿痛癥狀[1]。中藥濕熱敷治療LDH不僅療效明確而且操作簡單、方便、廉價,因此被廣泛應用于臨床中。

2 影響中藥濕熱敷療效的相關因素

2.1 溫度

濕熱敷的溫度嚴重影響LDH的療效與預后,溫度過低則達不到治療效果,溫度過高則會產生反效果,輕者皮膚發紅,重者出現皮膚燙傷,因此溫度的設定是影響熱敷療效的關鍵因素,但是在實際臨床操作中溫度的設定主要以病人耐受為準,并無統一標準。呂曉玲等[9]將中藥包放入恒溫機,直至溫度達到60～70 ℃后取出使用;沈燦等[10]將熱敷溫度設定為50～60 ℃,當治療過程中溫度不足38 ℃時及時更換熱敷包;梅建成等[11]使中藥包表面溫度上升至50 ℃左右后再進行熱敷;楊萍等[12]將40～45 ℃的毛巾折成長方形敷于LDH病人的患處;閆應西等[13]使蒸煮過的中藥袋降溫至43 ℃左右后再進行熱敷;李曉倩[14]將中藥加熱至37 ℃后平敷于疼痛部位,同時利用電磁波治療器進行照射,溫度設定以病人耐受即可;馬惠軍等[15]將藥包的溫度設定在40 ℃后再對寒濕痹阻型LDH病人進行濕熱敷治療。

2.2 時間

就熱敷的時間來說,也并不是越長越好。首先,如果熱敷時間較長,則會導致繼發效應,即熱敷時出現血管收縮;其次,熱敷時間過長,也會給機體帶來一些副作用,包括加劇局部腫脹、引起疼痛反應等。王大力[16]總結熱敷治療時間通常為每次30～60 min;Ding等[17]采用中藥熱敷聯合牽引的方法對疾病進行干預,并將熱敷時間設置為每次20 min。

2.3 頻率

濕熱敷治療頻率一般設置為每天1次或2 次,如果熱敷次數過多可能會導致機體出汗較多,繼而導致體內流失過多水分;另外,熱敷次數過多還可能導致局部血管一直擴張,增加局部血管的通透性,則容易形成局部炎癥。梁士紅[18]將溫針灸結合中藥熱敷作為干預措施,熱敷頻率設置為每日1次,每個療程6次。陳耀華[19]采用溫針灸結合中藥熱敷的方法進行干預,將熱敷包敷于患部,每天2次,結果顯示干預組日常生活能力評分和疼痛評分均優于對照組,臨床療效顯著。

2.4 其他

除了上述提到的因素,還存在其他影響濕熱敷療效的因素,如病人所屬證型及體質、熱敷面積、精神狀態、年齡、性別、依從性以及神經系統對熱的調節功能等因素。溫度對于不同證型疾病的緩解起著重要作用,如寒濕痹阻型病人遇熱癥狀則得到有效緩解[20],故在濕熱敷治療中應該加強對溫度的管理;熱敷療效與熱敷面積息息相關,兩者呈正相關關系;年齡也是影響熱敷療效的主要原因之一,老年人的皮膚敏感性較差,兒童的皮膚較柔嫩且表達能力較差,因此他們在熱敷治療中很容易發生燙傷不良事件,進而影響療效;昏迷、循環不良以及患有一些慢性疾病的病人對熱反應較遲鈍,所以這些人群在使用熱敷時要密切觀察熱敷的部位。

3 中藥濕熱敷在各型LDH中的應用

3.1 中藥濕熱敷在氣滯血瘀型LDH中的應用

氣滯血瘀型是LDH四大證型中較常見的一型,主要由氣血不順暢所導致的不通則痛[21]。該證型起病突然,發病具有遷延不愈、易復發等特點,病人多有外傷史,主要臨床表現為腰硬如板狀,疼痛多為刺痛且部位固定,晚上較白天嚴重,咳嗽、排便時疼痛也會加重[22]。于志國等[23]以寒濕痹阻型病人作為觀察對象進行濕熱敷治療,觀察組以疼痛點作為熱敷部位并且配合五段拔伸推拿進行治療,每次治療30 min,每天1次,7 d為1個療程,2個療程后觀察組病人日本骨科學會頸椎病療效評定標準(JOA)、視覺模擬評分法(VAS)、療效、腰慢速屈伸狀態下峰力矩、中醫證候評分、血清炎性因子白細胞介素6(IL-6)下降情況均優于對照組。談曉紅等[24]利用擇時控溫式中藥熱敷的方法進行治療,中藥組成包括艾葉20 g、獨活20 g、杜紅花15 g、油松節20 g、蘇木20 g等,熱敷部位為腰骶部(腰1～骶1),每次治療時間30 min,熱敷起始溫度設置為45 ℃,之后調節以不超過48 ℃為宜,治療后觀察組的疼痛緩解效果、腰椎功能改善狀態及臨床療效均優于對照組。郝亞興等[25]在治療組中采用了濕熱敷聯合艾灸的治療方法,將熱毛巾敷于腎盂、腰陽關、阿是穴等穴位處20 min,每天1次,5 d為1個療程,治療2個療程后濕熱敷聯合艾灸治療氣滯血瘀型LDH的療效優于對照組。

3.2 中藥濕熱敷在寒濕痹阻型LDH中的應用

寒濕痹阻型LDH是機體受寒濕之邪入侵所導致的氣血和經絡凝滯,主要表現為腰腿疼痛[26],疼痛劇烈、部位固定且不紅不熱,白天減輕晚上加重,病人喜暖惡寒,形寒肢冷,嚴重者關節屈伸不利[20],治療主要以散寒除痹、通經活絡為主[27]。沈燦等[10]將紅花15 g、羌活6 g、丹參10 g等水煎后裝進3個棉布袋,高溫加熱藥包3～5 min至50～60 ℃后再置于中藥濕熱敷組病人的治療穴位,每次30 min,每天2次,10 d為1個療程,共2個療程,3周后中藥濕熱敷組VAS和JOA評分、總有效率等均優于其他組。閆應西等[13]觀察邵氏無痛手法聯合中藥熱敷治療寒濕型LDH的效果,將中藥透骨草30 g、防風15 g、土鱉蟲30 g等經過處理后熱敷于患處30 min,每日1次,治療后聯合組療效優于對照組。韓賀芳[28]觀察一般治療聯合中藥熱敷的療效,將防風40 g、千年健30 g、桂枝40 g、附子50 g、肉桂40 g、獨活40 g、狗脊30 g、牛膝40 g、豨蕳草30 g、蠶沙30 g、尋骨風30 g等藥物放入袋中密封,然后用2 000 mL冷水浸泡半小時后放入鍋中蒸15～20 min,再將藥包固定于患處30 min,溫度以40～45 ℃為宜,每天1次,10 d為1個療程,20 d后觀察組病人總有效率高于對照組,即中藥熱敷治療寒濕痹阻型LDH療效快,操作方便。

3.3 中藥濕熱敷在肝腎虧虛型LDH中的應用

中醫認為肝腎同源,肝腎虧虛證又稱為肝腎陰虛,是由于肝腎陰液虧虛,虛熱內擾導致的一系列證候,休息時癥狀減輕,活動時癥狀則加重,病程纏綿難愈。李小蘭等[29]將蒸煮后的藥袋放置于60～70 ℃恒溫箱,待治療時先用毛巾將藥袋包裹,然后放在患部進行熱敷,每天2次,每次20 min,10 d為1個療程,共2個療程,治療后觀察組病人治療總有效率明顯高于對照組;劉慧[30]將藥袋熱敷于相應穴位處25 min左右,穴位以《針灸治療學》中關于“腰痛”取穴為標準,治療后觀察組病人疼痛緩解程度優于對照組。

3.4 中藥濕熱敷在濕熱痹阻型LDH中的應用

濕熱痹阻是機體受濕熱侵入或寒濕郁久化熱,導致經脈不暢而引起的一系列癥狀。侵犯腰脊時多表現為腰部酸痛不適、下肢沉痛且身體困重[31]。賈利勤[32]采用艾灸配合中藥熱敷的方式對腰腿痛四大癥型進行干預,結果顯示,治療組用藥療程、病程時間及復發性均優于對照組,說明中藥熱敷能夠有效提高痛閾,增加關節活動能力和促進肌肉放松。

4 小結

中藥熱敷主要通過“透熱”作用從而達到溫經通絡、活血化瘀的治療效果,LDH四大證型發病機制不同故濕熱敷對其療效也有所差別,辨證論治是中醫護理學的精髓[33],目前,研究者在濕熱敷治療LDH中有待深入辨證研究,因此應該加強分析其在LDH各個癥型中的療效,從而更好地指導濕熱敷在LDH中的臨床應用。其次,2015年國家中醫藥管理局發布《護理人員中醫技術使用手冊》,指出濕熱敷的溫度應該控制在38～43 ℃,熱敷時間為20～30 min,在操作過程中及時替換熱敷敷料或不斷淋藥液于敷料上,以保持治療溫度及濕度[8]。而在實際治療中熱敷溫度主要以病人能夠耐受為標準[34],且與《護理人員中醫技術使用手冊》規定存在差異。適宜的溫度是決定療效的關鍵因素之一[35],不同證型的LDH對于治療溫度的要求也有所不同,因此根據不同證型探索濕熱敷最佳治療溫度對進一步提高療效具有重要意義。