基于《血證論》中“水火氣血”理論探討多囊卵巢綜合征的辨治※

任月喬,王炳權,馮奕鈞,吳珺,張赫然

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津市公安醫院,天津 300042)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種常見的婦科內分泌及代謝紊亂性疾病,以青春期、育齡期女性多見。我國育齡期女性PCOS發病率約占5%,且近年來呈上升趨勢[1]。該病臨床表現復雜多樣,呈現高度異質性,以卵巢功能障礙、高雄激素血癥為主要特征,常合并胰島素抵抗[2-3]。其中,卵巢功能障礙主要表現為月經稀發、閉經或異常子宮出血等月經不調癥狀;高雄激素血癥常見痤瘡、多毛,而高雄激素性脫發較為少見[4-5]。PCOS可歸于中醫“月經不調”“崩漏”“閉經”“癥瘕”等范疇。唐容川在《血證論》中指出“女子之經屬血屬火,而其中未嘗無氣無水”,認為月經與氣血、水火緊密聯系,故PCOS屬于“血證”范疇。本文根據《血證論》中的“水火氣血”理論,試從水、火、氣、血的動態平衡觀闡釋PCOS的病理機制及治療思路。

1 “水火氣血”理論與經血的關系

“水火氣血”理論是《血證論》中的重要理論思想,將人身陰陽細化為氣、血、水、火,四者互生互用,在生理上相互維系,在病理上互相影響。《血證論》以“病血”為切入點,從水、火、氣、血與五臟功能關系角度探討血證的病因病機,重視審證求因,遣方用藥,直達病所。《血證論》云:“脾經化汁,上奉心火,心火得之,變化而赤,是之謂血……脾經化水,下輸于腎,腎之陽氣,乃從水中蒸騰而上。”[6]唐氏將脾分陰陽,指出脾之陰精上奉于心火,化生為血液,藏于肝;脾之陽氣下輸于腎水,蒸騰化氣,上注于肺;上注之氣與下藏之血交會于血室。《血證論》言:“女子之氣……在血室之內,皆從血化。”月經之血由血室而來(見圖1)。PCOS以經血不調較為常見,經血不調是血室失司的外在表現,屬“血證”,可從“水火氣血”理論角度論治,誠如唐容川道:“必明水火氣血變化運行之道,始可治水火氣血所生之病。”故筆者敬陳管見,與同道探討。

圖1 經血產生與五臟及水、火、氣、血的關系

2 “水火氣血”理論與多囊卵巢綜合征

2.1 氣不行則經血難調 《丹溪心法》云:“上焦閉則下焦塞,譬如滴水之器,必上焦通,而后下竅之水出焉。”經血出自下竅,取類比象,肺氣郁閉,氣機升降出入失常,病氣不能運血并將其下注于血室,血不循常道,不居常處,胞中無血可泄;或肝氣郁滯,新血不下,藏于肝,舊血瘀滯于胞宮,經血不得泄之于外,變生“病血”進一步阻滯氣機;或腎中沖陽之氣不足,氣竭則血不濡,氣寒則血不運。此皆氣病及血,導致月經不調,出現月經稀發、經少、閉經等癥狀。中醫認為,卵泡的發育依賴陽氣的溫煦,卵泡的排出又依賴氣的推動,故氣病影響卵泡的發育與成熟,導致胞宮無法形成優勢卵泡,出現卵巢多卵泡改變,甚則卵泡閉鎖[7-8]。在臨床上,PCOS患者出現月經不調的同時常伴見多毛樣改變。研究表明,經血與毛發生長存在關聯,且多毛的發生與經絡氣血異常分布關系密切[9]。《血證論》言:“血余不從下泄而隨氣上行,循沖、任脈上繞唇頤,生為髭須。”沖任氣血本當應時下注于胞宮,然沖氣逆亂,血氣上沖,血獨盛于上,則生發為髭須;或血隨氣散,“充膚熱肉”,則見周身汗毛生長茂盛。

2.2 火不降則痤難消 PCOS患者可并見痤瘡,且痤瘡的病情輕重可隨月經發生周期性變化,常表現為紅色丘疹,有白色膿頭,日久發展為結節、瘢痕,難以愈合。究其病機,PCOS合并痤瘡乃上焦火郁、下焦虛寒所致,痤瘡初起漸成時以“火熱”偏重,日久難消時以“郁”為主[10]。誠如《素問·生氣通天論》言:“郁乃痤。”《醫碥》言:“蓋郁未有不為火者,火未有不由郁也。”腎為先天之臟,育陰潛陽,養沖任,腎水不足則命火難藏,變生龍雷之火,虛火夾沖任上擾,循經脈以布胸前、達唇下、繞口唇,致熱郁生瘡;火不歸原則下焦虛寒內生,胞宮失于溫煦,沖任之脈受寒而凝滯不通,致精卵不生,月水失調。故痤瘡的發生可間接反映女性生殖、內分泌功能狀況[11-12]。

2.3 水不布則胎難成 《素問·經脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經并行。”脾在人體物質代謝中發揮著重要作用,脾所散之精乃人體津液精微物質,富含營養,用途廣泛。有學者認為,“脾氣散精”功能是糖代謝的重要環節,所散之精水可維持機體血糖與糖調節激素之間的平衡[13]。若脾不散精,精微物質不能布散四周,機體血糖調節激素與血糖異常波動,易出現胰島素抵抗、閉經、糖脂代謝紊亂等[14]。婦人素體脾虛或嗜食肥甘之品,脾失健運,水津不布,聚濕成痰,聚濁成脂,此為痰礙經隧,常表現為痰多、肥胖、月經稀發甚或閉經,進而影響生育,即水病及血。祁冰等[15]認為痰瘀胞宮是PCOS所致不孕癥的關鍵病機,患者行陰道超聲檢查顯示卵巢多囊性改變,此為“病血”阻滯胞宮不下,久而成瘀化積,“血不利則為水”,“病血”還可化生痰濁,痰濁與瘀血結聚成塊,血水同病,終成癥瘕。《血證論》云:“水血調和,則胎孕無病,所以有病者,皆水與血不和之故。”痰瘀閉阻胞宮,血海不能如期溢滿,新血不生,陰陽不和,故婦人無子;痰、脂、濁邪等“病水”下聚胞宮,痰阻氣滯,血水不生,亦致婦人無子。研究指出,“痰濕”影響生殖激素水平、糖脂代謝功能,胰島素抵抗可持續干擾卵泡發育,體內激素的異常分泌會加速卵巢多囊性改變,最終導致不孕[16]。

3 “水火氣血”理論辨治多囊卵巢綜合征

3.1 血水同治以調經種子 溫經湯出自《金匱要略》,可有效糾正卵巢周期紊亂,改善卵巢局部血液供應,雙向調節雌激素水平,降低雄激素水平,調控孕激素水平,并促進卵泡的成熟及排出,常作為治療PCOS月經不調、不孕癥的基礎方[17-18]。方中當歸、白芍、川芎均入血分,其中當歸和血,白芍斂血,川芎活血;牡丹皮清血分之熱,因血由火生,即所謂“清火以補血”;人參滋脾生津,配合麥冬益胃生津;生姜、半夏性溫,避免水津遇寒成飲、遇熱成痰等問題;吳茱萸溫暖胞宮,桂枝溫陽化氣,以助血行。諸藥配合,活血散瘀,暖宮利水,溫利而不燥烈,祛瘀不傷正氣,血水同治。研究發現,在常規西藥治療基礎上加溫經湯治療PCOS患者,可更好地改善臨床癥狀及性激素水平[19];采用針刺配合溫經湯、以左歸丸治療PCOS所致不孕癥患者,左歸丸補腎壯水,以溫經湯溫經活血,可有效提高患者活產率、受孕率,其機制可能與中藥調控生殖激素、促進卵泡發育相關[20]。曾綺琪等[21]運用促排卵湯聯合西藥治療肥胖型PCOS患者,該方具有補腎活血、健脾祛濕之功,可調控炎性反應,促進脂質代謝,提高療效。歐陽霞等[22]發現當歸、川芎、白術、茯苓、陳皮、半夏為治療PCOS的高頻中藥,以方論治,上述中藥應用規律符合血水同治思想。

3.2 降火清氣以利毛竅 痤瘡在PCOS中最為常見,常作為PCOS 患者的首要就診原因[12]。PCOS 所致痤瘡的發生與上焦郁火相關,郁火不清,以降治之,郁火降則痤瘡漸消,胞宮溫暖,經血自調。半夏瀉心湯可治療下焦虛寒、上焦熱盛證,仝小林院士運用該方加蒲公英、薏苡仁、茯苓治療寒熱錯雜型痤瘡取得較好的療效[23]。黃芩、黃連苦寒,可降上焦已成之郁火;半夏降氣,助火下行;干姜溫守中陽,散下焦陰寒。臨證加減用藥,使上焦郁火得降、下焦虛寒得暖。研究發現,半夏瀉心湯加減方可提高胰島素敏感性,恢復PCOS患者生殖和內分泌功能穩態,降低睪酮分泌水平,促進患者自發排卵和自主月經,具有調節月經、消減痤瘡的作用[24-26]。

3.3 健脾利水、助脾散精以調節生殖內環境 PCOS的發生與脾虛密不可分,生殖激素、血糖、血脂代謝異常均與脾虛相關,故在臨床上通過檢測上述代謝指標有助于判斷脾虛[27]。研究發現,脾虛痰濕型PCOS患者有明顯的胰島素抵抗和糖代謝異常,且這與脂代謝有相關性[28]。因脾土為水火二臟交濟之樞紐,參與氣血津液化生,同時脾精參與激素、糖脂代謝的調節,故健運中州、助脾散精之“固脾”思想應貫穿治療始終,即使PCOS初期尚未出現脾虛癥狀仍需未病先防。脾氣散精功能可提高PCOS伴胰島素抵抗患者對胰島素的敏感性,故助脾散精法可糾正糖激素代謝、生殖內環境紊亂,并在治療上兼顧恢復卵巢功能[29]。研究發現,加減蒼附導痰湯具有健脾通絡、化痰除濕之功,可有效調節生殖激素水平及卵巢動脈血流,在改善PCOS所致的肥胖、閉經及不孕等方面有良好療效[30-31]。解成霞等[32]通過超聲技術觀察PCOS患者子宮動脈血流狀況,發現應用健脾化痰方可有效改善PCOS患者的子宮動脈血流,促進排卵,使其生殖內環境趨于穩態。

4 小結

PCOS臨床表現呈現高異質性,雖其病因尚不明確,然其病理過程不離氣、血、水、火的動態轉化,血由火生,水可化氣,氣、血、水、火在病機演變過程中的一方失衡,則四方為患,相互為病,在疾病的不同階段又各有側重。PCOS的發病重在脾虛,脾虛又為五臟功能失調的關鍵,故在調氣、治血、利水、降火之中,要兼顧中州,固護脾土。針對PCOS所致月經不調者,治以調經為主,血水同治;針對PCOS所致生殖內環境失調者,治以健脾為主,助脾散精,利水化濕;針對PCOS合并痤瘡者,先治其標,后固其本,令火降氣清,血下水布。臨證應用“水火氣血”理論辨治PCOS不必拘泥于某方,應重其法,一隅三反。此外,該理論還可應用于其他疾病,如出血性中風的辨治等。諸多疾病屬于“血證”范疇,基于《血證論》中“水火氣血”理論辨治,其療效及機制值得今后醫家進一步探究。