角色轉(zhuǎn)換視角下產(chǎn)后抑郁發(fā)生發(fā)展模型的解釋性案例研究

林宇萍，周天純，周慧欣，朱新麗，丁焱，Simone Schwank

1.200032 上海市，復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院

2.200090 上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院護理部

3.200090 上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科門診

4.17177 Sweden，Department of Clinical Science，Karolinska Institute

產(chǎn)后抑郁（postpartum depression，PPD）是全球產(chǎn)后女性常見的心理健康問題之一。Meta 分析顯示全球PPD 總體發(fā)病率為17.7%［1］，中國總檢出率為15%［2］。越來越多的研究表明，PPD 對女性及其后代身心健康甚至家庭環(huán)境均會產(chǎn)生深遠的不良影響［3-4］。WHO 也將PPD 定義為育齡期婦女的重大致殘性疾病，防治形勢嚴峻。有研究指出采取有效的預(yù)防干預(yù)措施能夠防止抑郁癥狀的出現(xiàn)或加重［5］，然而，傳統(tǒng)的預(yù)防干預(yù)是基于疾病的預(yù)防視角，將PPD 視為心理疾病或精神障礙，較難為產(chǎn)婦及其家庭所接受，導(dǎo)致干預(yù)動力不足、依從性差，削弱預(yù)防的有效性［6］。本研究團隊長期致力于圍生期心理保健的科學(xué)研究和實踐探索［7-10］，提出將“角色轉(zhuǎn)換”作為預(yù)防PPD 的新視角，并形成了初步的理論構(gòu)想，即通過改變傳統(tǒng)疾病視角，將“預(yù)防PPD這一心理疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皫椭a(chǎn)婦完成角色轉(zhuǎn)換任務(wù)”，這樣不僅易被產(chǎn)婦及其家庭所接受，還容易在預(yù)防干預(yù)過程中與產(chǎn)婦達成共識、形成合力，“潤物細無聲”地完成預(yù)防保健。本研究期望通過解釋性案例研究方法對此理論構(gòu)想加以驗證，同時為開發(fā)有效的PPD 預(yù)防措施找到敏感的干預(yù)靶點。

1 對象與方法

1.1 研究方法

案例研究（case study）是一種實證研究，適用于回答“怎么樣（how）、為什么（why）”的問題，用于深入探究現(xiàn)實生活環(huán)境中正在發(fā)生的現(xiàn)象，且研究者對該現(xiàn)象不能進行控制或僅能進行極低程度的控制［11］。案例研究屬于質(zhì)性研究的一種，包括描述性案例研究（descriptive case study）、解釋性案例研究（explanatory case study）和探索性案例研究（exploratory case study）。根據(jù)研究納入的案例數(shù)量又可分為單案例研究（single case study）和多案例研究（multiple case study）。案例則是研究中的分析單元，一個案例類似于圍繞同一問題設(shè)置的一個試驗，其中解釋性案例研究強調(diào)對研究資料進行因果關(guān)系的確認、分析和解釋［12］，通常在研究設(shè)計階段即需構(gòu)建理論假設(shè)，以指導(dǎo)資料的收集及案例的分析，再根據(jù)分析結(jié)果對原先的理論假設(shè)進行佐證、修改或擴展，或產(chǎn)生新的、更為恰當(dāng)?shù)睦碚摗１狙芯繑M應(yīng)用解釋性案例研究的方法，基于團隊前期理論假設(shè)，對經(jīng)歷過PPD 癥狀的產(chǎn)婦進行訪談，以深入了解其分娩后的經(jīng)歷和感受，從而分析癥狀產(chǎn)生的原因，根據(jù)分析結(jié)果驗證或修正理論假設(shè)。

1.2 理論假設(shè)

根據(jù)經(jīng)典的素質(zhì)-壓力模型，影響PPD 發(fā)生發(fā)展的兩個主要因素為“素質(zhì)”和“壓力”，且其不會單獨導(dǎo)致抑郁的出現(xiàn)，只有當(dāng)兩者結(jié)合時才會誘發(fā)個體的心境障礙［13］。“素質(zhì)”屬于遠端因素，即指發(fā)生PPD 的易感性，如人格特質(zhì)等；“壓力”屬于近端因素，即產(chǎn)婦所面臨的壓力。考慮到“素質(zhì)”源于遺傳或早年經(jīng)歷等，通常很難改變，故本研究團隊在前期研究中重點關(guān)注可干預(yù)、可改變的壓力端。基于前期的質(zhì)性和量性研究結(jié)果［9-10］，結(jié)合現(xiàn)有文獻和理論（人際理論、認知理論）進行分析和總結(jié)后發(fā)現(xiàn)：產(chǎn)后女性所經(jīng)歷的心理困擾，大部分和角色轉(zhuǎn)換直接或間接相關(guān)；產(chǎn)后女性的角色轉(zhuǎn)換是一個掙扎的過程，其壓力主要集中在自我和人際關(guān)系方面，本團隊將其歸納為“角色轉(zhuǎn)換視角下PPD 發(fā)生發(fā)展的自我-人際模型”，具體總結(jié)如下：“與自我的關(guān)系”主要來自產(chǎn)婦自己的康復(fù)情況、生理狀態(tài)，對角色轉(zhuǎn)換的認知和對社會支持的感知等。“與他人的關(guān)系”主要聚焦在以下3 個方面：（1）與嬰兒的關(guān)系：履行母親職責(zé)、照顧嬰兒方面的問題；（2）家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變以后，和配偶關(guān)系如何調(diào)整的問題；（3）與當(dāng)下重要他人（如婆婆、月嫂等）關(guān)系如何調(diào)整的問題。

1.3 案例選擇

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：選取2022 年11 月—2023年1 月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)門診進行產(chǎn)后常規(guī)檢查的分娩活產(chǎn)嬰兒的產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在中國文化背景下成長至成年；（2）年齡≥18 周歲；（3）產(chǎn)后半年內(nèi)任何時期確診為PPD（由精神科醫(yī)生根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》［14］進行診斷）或者經(jīng)歷了PPD 癥狀［愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分≥13 分］；（4）溝通表達流暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于精神疾病急性發(fā)作期和/或合并嚴重軀體疾病。本研究已通過復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會審查（倫審2019-51），所有產(chǎn)婦在受訪前已知情同意并自愿參加本研究。

1.3.2 選取方法：采用理論抽樣法，并遵循“復(fù)制法則”［11］，即選取的案例要么能產(chǎn)生相同的結(jié)果（即“逐項復(fù)制”），要么能由于可預(yù)知原因而產(chǎn)生與前一案例不同的結(jié)果（即“差別復(fù)制”）。案例數(shù)量以資料分析時資料達到飽和為原則，應(yīng)保證理論假設(shè)中的每方面壓力因素至少有2 個相互獨立的案例，這樣在同一壓力因素中可形成“逐項復(fù)制”，在不同壓力因素之間可形成“差別復(fù)制”。若分析案例結(jié)果出現(xiàn)新的壓力因素，則需要對原先的理論假設(shè)進行修訂，再至少運用另外2 個案例，對修訂后的理論假設(shè)進行檢驗。

1.4 資料收集

采用面對面、半結(jié)構(gòu)式個人深入訪談來收集資料。兩名研究者至產(chǎn)后康復(fù)門診的檢查診室門口，指導(dǎo)產(chǎn)婦填寫量表，并查看EPDS 填寫的結(jié)果。若產(chǎn)婦EPDS 評分≥13 分，則通過詢問“您最近一段時間的心情怎么樣呢？”來初步評估其是否為錯填或誤填，同時評估產(chǎn)婦的表達能力與配合程度，并初步判斷其可能的問題，隨后請符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦在完成全部產(chǎn)后檢查后至產(chǎn)后康復(fù)門診的某一獨立房間（2 號診室）。另1 名研究者則至2 號診室等待，負責(zé)訪談受訪產(chǎn)婦。其中有1 名研究者為本院孕產(chǎn)婦心理保健門診的專科護士，擁有心理治療師資質(zhì)，長期從事圍生期心理保健。另外2 名研究者均為復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院孕產(chǎn)婦保健方向的碩士研究生，接受過系統(tǒng)的質(zhì)性研究方法、專業(yè)的心理專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，同時在本院的孕產(chǎn)婦心理保健門診參加過實踐學(xué)習(xí)。

訪談室安靜舒適，不易受外界干擾，僅由1 名研究者對產(chǎn)婦進行一對一訪談。訪談前，首先向受訪產(chǎn)婦介紹自己，再詳細說明研究的目的、過程、所需時間及保密原則，在取得受訪者同意后請其簽署知情同意書，并對訪談過程需要錄音進行說明以征得同意。訪談時，以“請您談?wù)劮置浜蟮慕?jīng)歷和感受？”開頭，讓受訪者自由闡述，訪談?wù)邉t以傾聽為主，不輕易打斷發(fā)言，而是予以認可和鼓勵的回應(yīng)，同時穿插適當(dāng)?shù)淖穯栆垣@取更多的細節(jié)；訪談后期可對照自我和人際關(guān)系方面因素，對未提及的方面進行提問以補充。例如，若產(chǎn)婦未提及其與婆婆的相處情況，則可詢問“您和您婆婆的關(guān)系怎么樣？”。提問時避免誘導(dǎo)性問題，不對受訪者的言論進行價值判斷。訪談過程中應(yīng)觀察和記錄受訪者的面部表情、肢體動作等非語言信息，了解其情緒變化以確保語言信息的真實性，每次訪談時間為25～83 min，平均訪談時間約為44 min。無論受訪產(chǎn)婦是否接受訪談，均應(yīng)告知其后續(xù)尋求心理保健服務(wù)的必要性。

1.5 資料整理與分析

訪談結(jié)束后，于24 h 內(nèi)將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄為Word 文稿，同時標(biāo)注受訪者說話的語氣、停頓等非語言信息，模糊或存疑處則返回至訪談對象處征詢意見。運用Max QDA 2022 質(zhì)性資料分析軟件協(xié)助整理文本信息。采用建構(gòu)性解釋的分析方法［13，15］，將每個案例結(jié)果與預(yù)設(shè)的理論假設(shè)進行比較，從而驗證或者修正該理論，然后將案例的其他細節(jié)與修正后理論進行比較，再修正，再與其他案例比較，不斷重復(fù)該過程，每次重復(fù)均可以從新的角度分析資料。

2 結(jié)果

2.1 受訪者一般資料

本研究選取了20 名經(jīng)歷過PPD 癥狀的產(chǎn)婦，其中有5 名產(chǎn)婦拒絕受訪。最后訪談的15 名產(chǎn)婦處于產(chǎn)后38～97 d，年齡范圍23～38 歲，僅2 名產(chǎn)婦年齡≥35 歲，其中80%的受訪者文化程度在本科及以上，除了案例L外其余產(chǎn)婦均是初產(chǎn)婦；此外，大部分產(chǎn)婦分娩后于家中康復(fù)，婆婆是最常見的產(chǎn)后照顧者，其次是母親、月嫂。具體信息見表1。

表1 受訪者一般資料（n=15）Table 1 General information of respondents

2.2 案例分析結(jié)果

本研究中受訪產(chǎn)婦產(chǎn)生抑郁情緒的原因未超出原先理論假設(shè)中的自我和人際關(guān)系方面因素，進一步歸納為4 個方面的壓力因素：“不能照顧好自己”“不能照顧好嬰兒”“不能處理好與重要他人的關(guān)系”“不能處理好與配偶的關(guān)系”。具體分析結(jié)果見表2，各問題具體原因的分布情況見圖1，受訪者訪談原話情況掃描正文首頁二維碼查看附表1。

圖1 各問題具體原因的分布情況Figure 1 Distribution of the specific causes of each problem

表2 案例分析結(jié)果Table 2 The results of case analysis

在“不能照顧好自己”的問題中，產(chǎn)后睡眠不足是影響產(chǎn)婦自身康復(fù)最常見的原因，影響睡眠的原因包括：奶量少、寶寶哭鬧頻繁或害怕堵奶導(dǎo)致夜間頻繁喂奶或喂奶時間過長，而影響夜間睡眠（案例B、J、M），也有產(chǎn)婦自述產(chǎn)后早期無緣由失眠（案例D）。

“不能照顧好嬰兒”主要由產(chǎn)婦知識技能不足引起，且此部分產(chǎn)婦中大多數(shù)并不滿意重要家屬提供的支持，與其存在嬰兒照護理念不和的沖突（案例A、B、C、D、G、H、O）。

“不能處理好與重要他人的關(guān)系”是最常出現(xiàn)的問題，而影響產(chǎn)婦與重要他人關(guān)系最常見的原因則是嬰兒照護理念不和，婆婆則為其中最常發(fā)生沖突的重要他人，且大部分產(chǎn)婦與其婆婆均存在照護理念不和的矛盾（案例B、C、E、G、I、K、M、N）。

在“不能處理好與配偶的關(guān)系”問題中，若配偶未處理好產(chǎn)婦與重要他人之間的沖突則經(jīng)常會進一步影響產(chǎn)婦與配偶關(guān)系（案例E、F、G、I、K、N），這也是影響二者關(guān)系最常見的原因，具體情況包括偏向婆婆（案例E）、放任不管（案例N）、偏向產(chǎn)婦但處理無效（案例G）；部分產(chǎn)婦還會考慮到配偶的感受而減少傾訴，二人情感交流常也隨之減少（案例F、G、I）。

3 討論

本研究團隊前期基于素質(zhì)-壓力模型、人際理論、認知理論及既往相關(guān)研究結(jié)論提出了“角色轉(zhuǎn)換視角下PPD 發(fā)生發(fā)展的自我-人際模型”，該模型是針對素質(zhì)-壓力模型中的壓力端形成的中域理論，以期對PPD癥狀的發(fā)生發(fā)展做出解釋，找到“近端”的具體原因。解釋性案例研究是為數(shù)不多的能夠?qū)︻A(yù)先設(shè)定的理論假設(shè)進行檢驗或修訂的質(zhì)性研究方法［12］，本研究采用此方法，很好地驗證了角色轉(zhuǎn)換視角下PPD 發(fā)生發(fā)展的4個方面的壓力因素，并歸納為“不能照顧好自己”“不能照顧好嬰兒”“不能處理好與配偶的關(guān)系”及“不能處理好與重要他人的關(guān)系”，其相互影響，相互作用，一方未妥善處理就可能遷延另外一方面，從而引發(fā)抑郁情緒。

3.1 與自我的關(guān)系

本研究中產(chǎn)婦“不能照顧好自己”多來源于生理相關(guān)的原因，主要包括產(chǎn)后身體恢復(fù)不佳及睡眠不足。其中睡眠不足更為常見，大多由照護嬰兒引起，與劉璐［16］的研究結(jié)果相似。如因夜間喂奶致頻繁覺醒而引起正常睡眠周期紊亂，總體睡眠時間減少，產(chǎn)婦因此自感白天精力不足，內(nèi)心煩躁，甚至引起判斷力和記憶力的下降；另外，本研究還發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)婦產(chǎn)后早期并無特定原因而失眠，可能與其自身睡眠問題相關(guān)。此外，來源于心理社會方面的因素，如不能適應(yīng)產(chǎn)后改變、事業(yè)壓力大，這是由于產(chǎn)婦無法應(yīng)對新的母親身份與原來的自我身份及職業(yè)身份之間的沖突，而感到自我身份的喪失及職業(yè)身份的難以平衡，從而對未來生活失去了期待與向往，導(dǎo)致心情郁悶難以釋懷，而人際心理療法理論中就提到，無法適應(yīng)新舊角色的轉(zhuǎn)變確實會引發(fā)抑郁等負性情緒的產(chǎn)生［17］。

3.2 與嬰兒的關(guān)系

本研究中“不能照顧好嬰兒”主要的問題集中在嬰兒照護知識技能缺乏和主客觀支持不足方面。本研究訪談的產(chǎn)婦大部分初產(chǎn)婦，初為人母的產(chǎn)婦常缺乏照護經(jīng)驗，一項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦面對頻繁哭鬧、作息不規(guī)律的寶寶時會感到緊張焦慮，自身不嫻熟的照護方式又會讓其感到內(nèi)疚和自責(zé)［18］。此外，配偶與照顧者若未能提供充足、有效的嬰兒照護支持也會增加產(chǎn)婦的育兒壓力。KANG 等［19］研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后有人幫忙照顧嬰兒能夠降低PPD 的發(fā)生風(fēng)險，但需要注意的是，外界的育兒支持要適度，本研究發(fā)現(xiàn)若過多地代勞嬰兒照護事務(wù)會導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生依賴心理，對自己獨自照護嬰兒的能力喪失信心，感到焦慮萬分，從而引發(fā)不良情緒。根據(jù)MERCER［20］的母親角色達成理論，產(chǎn)婦分娩后逐漸發(fā)展照護嬰兒的能力，并與其建立起親密關(guān)系，即能夠達到角色認同階段，適應(yīng)母親角色并感到快樂和滿足。

3.3 與重要他人的關(guān)系

本研究中產(chǎn)婦分娩后的重要他人主要為產(chǎn)后照顧者，包括婆婆、母親及月嫂。其中，產(chǎn)婦與婆婆更容易發(fā)生人際沖突，二人矛盾大多體現(xiàn)在嬰兒照護理念不和方面，產(chǎn)婦認為婆婆的育兒觀念陳舊、照護方式隨意，婆婆則堅持己見或需產(chǎn)婦多次強調(diào)才做改變且經(jīng)常會恢復(fù)原狀。然而產(chǎn)婦很少會選擇正面沖突，通常由配偶代為轉(zhuǎn)達，或憋在心里導(dǎo)致苦悶心情得不到排解而加劇不良情緒的發(fā)展。既往有研究發(fā)現(xiàn)，婆婆經(jīng)常會在育兒等各方面干涉過多［21］，本研究借助家庭系統(tǒng)理論［22］中的概念，將此歸納為“邊界不清”，即產(chǎn)婦與其配偶組成的夫妻次系統(tǒng)和配偶與婆婆組成的母子次系統(tǒng)間的邊界模糊，婆婆對夫妻次系統(tǒng)干涉過多。而根據(jù)DUVALL［23］劃分的家庭生命周期，此時家庭發(fā)展的重點任務(wù)應(yīng)在于夫妻二人調(diào)整婚姻關(guān)系，適應(yīng)有孩子的生活，因此婆婆的過多干涉對整個家庭的健康發(fā)展是不利的。不過，盡管婆媳關(guān)系如此難以調(diào)和，很多產(chǎn)婦還是迫于現(xiàn)實的因素選擇與其長期居住，比如找不到其他合適的照顧者，聘請育兒嫂經(jīng)濟負擔(dān)太大。

3.4 與配偶的關(guān)系

而在本研究中，產(chǎn)婦與配偶的關(guān)系沖突則最常建立在產(chǎn)婦與婆婆的關(guān)系沖突之上，表現(xiàn)為“配偶未處理好產(chǎn)婦與婆婆的沖突”，與劉嫣等［24］的研究結(jié)果相似。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)盡管有的配偶會全力支持產(chǎn)婦，努力調(diào)解婆媳沖突，但調(diào)解無效的結(jié)果也會讓產(chǎn)婦逐漸遷怒于配偶，進而逐漸減少與配偶溝通。而配偶是產(chǎn)婦最核心的支持來源，且本研究發(fā)現(xiàn)相比于嬰兒照護的支持，產(chǎn)婦更希望得到配偶的情感支持，不過很多時候配偶并不能提供產(chǎn)婦想要的支持，NG 等［25］對PPD 女性配偶的經(jīng)歷進行探究后發(fā)現(xiàn)，大部分男性均無法意識到產(chǎn)婦不良情緒的嚴重程度。此外，在嬰兒照護方面，本研究中很少見到配偶參與的身影，主要是由于大部分產(chǎn)婦的配偶均需忙于工作。但很多產(chǎn)婦關(guān)注的并不是配偶的參與程度，而是配偶的積極程度，即其是否能夠主動去學(xué)習(xí)照護知識，主動去承擔(dān)一些力所能及的照護任務(wù)。

4 小結(jié)

本研究不僅驗證了角色轉(zhuǎn)換視角下PPD 發(fā)生發(fā)展模型的理論構(gòu)想，還具化了各個方面的常見類型，為PPD 預(yù)防實踐提供了具體的干預(yù)靶點，更為未來構(gòu)建預(yù)防性干預(yù)方案提供了豐富的信息，未來可基于這4 個方面的壓力因素進一步尋找有效的干預(yù)手段，幫助產(chǎn)婦順利度過產(chǎn)后心理問題高發(fā)期，從而預(yù)防PPD 的發(fā)生。此外，本研究中經(jīng)歷過PPD 癥狀的高齡產(chǎn)婦和或經(jīng)產(chǎn)婦的案例較少，并不明確此部分人群是否存在新的壓力因素，故今后研究還需對此部分產(chǎn)婦做進一步深入訪談，從而對PPD 發(fā)生發(fā)展模型進行補充、完善。

作者貢獻：林宇萍、周天純、周慧欣負責(zé)收集訪談資料；林宇萍、周天純負責(zé)資料轉(zhuǎn)錄與分析；朱新麗負責(zé)質(zhì)量控制；林宇萍、丁焱、Simone Schwank 負責(zé)提出研究命題；林宇萍、丁焱負責(zé)設(shè)計研究方案；林宇萍負責(zé)起草、修訂文章；丁焱負責(zé)文章的審查，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。