國外常用基層醫療服務質量評價工具及其對我國的啟示

劉力滴，廖曉陽*，趙茜，郭一銘，文雨琪，劉長明，方湘

1.610041 四川省成都市，四川大學華西醫院全科醫學中心

2.610041 四川省成都市第七人民醫院感染性疾病科

基層醫療服務（primary health care，PHC）是衛生服務體系的“網底”，其質量關系到分級診療制度建設［1］，也是建立可持續、可獲得和公平衛生系統的關鍵［2］，影響著居民健康水平［2］。國際上許多研究均證實良好的PHC 對改善健康結局有重要的促進作用［3］，不斷提高PHC 質量是國際優先事項［4］。準確而全面地評價PHC 質量是其質量提升的“基石”，但我國尚未形成統一標準化的PHC 質量評價體系［5］，國外雖然已經開發了許多評估PHC 質量的工具，但不同PHC 評價工具的評價內容及結果存在較大差異，了解各工具內容、應用情況、優勢及不足是合理選擇工具的基礎。因此，本文旨在對目前國際上常用的PHC質量評價工具起源、特點、內容、應用情況及不足進行綜述，以期為我國選擇和構建適宜的PHC 質量評價工具提供參考。

1 國外常用PHC 質量評價工具介紹及其應用

基于實際應用中評價側重點不同，可將目前國際上常用的PHC 質量評價工具分為四類，包括：一是基于PHC 內涵的質量評價工具，如質量和結果框架（quality and outcomes framework，QOF）［6］；二是強調PHC 功能特征的質量評價工具，如歐洲基層醫療服務質量和成本（Quality and Costs of Primary Care，QUALICOPC）［7］；三是基于需方和/或供方感知的PHC 質量評價工具，如全科醫生評估問卷（General Practice Assessment Questionnaire，GPAQ）［4］等；四是其他針對特定疾病的工具或指標體系，如全科醫學標準（Standards for General Practices）等。

1.1 基于PHC 內涵的質量評價工具——QOF

此類工具從PHC 內容出發，評價內容囊括了PHC和基本公共衛生服務，根據不同服務內容的特點和側重點進行質量評價。

1.1.1 簡介：QOF 是英國國家衛生局2004 年基于循證原則建立的按績效付費模型［6］，是目前世界上應用時間最久、影響力最大的基層醫療按績效付費模型［8］，也是一種獎勵為患者提供優質服務的全科醫生的制度。QOF 也是全科醫療服務合同的基本組成部分［8］，其本質是以信息技術為支撐，財務激勵為核心，將PHC 質量通過臨床、公共衛生和患者體驗等領域指標量化得分，并直接影響全科醫生績效獎勵，從而推動全科醫學質量改進［8］。各領域指標和分值（權重）會根據服務提供的實際需要定期更新，利益相關者參與指標測定，并對外征求意見，指標開發過程公開、透明。2004—2008年每兩年更新一次，2008 年后每年更新，目前已更新到QOF 2022/23 版［9］，患者體驗領域新增了質量改進類別。

1.1.2 內容：QOF 2022/23 版涉及臨床、公共衛生、患者體驗、信息記錄和系統四大領域55 個指標：臨床領域由13 種慢性病的初步診斷和/或連續管理指標，以及疫苗接種和臨終關懷2 類組成，共15 類42 個指標；公共衛生領域由宮頸癌篩查了1 類2 個指標組成；患者體驗領域由患者可及性和質量改進2 類6 個指標組成；信息記錄和系統5 個指標，主要涉及新型冠狀病毒感染疫情監測記錄上報、轉診數據和全科醫學智能平臺的使用等［9］。四大領域指標數據可通過支付計算分析系統（payment calculation and analysis system，PCAS）自動從電子病歷提取或手動輸入，PCAS 根據各指標權重及其達標百分比計算得分，從而進行PHC 質量評價及獎勵，分值越高代表全科醫生服務質量越好，則全科醫生得到的獎勵越高［10］。

1.1.3 應用和不足：QOF 指標可通過PCAS 系統自動提取，更新及時、高效，且避免了增加提供者負擔和成本。QOF 評價服務應用范圍廣泛，但其指標集中于管理過程和結果［9］，對服務提供必備的資源配置等結構指標關注較少，且大多研究選取某領域具體服務內容指標進行PHC 質量評價，如側重于臨床領域的常見慢性病指標或公共衛生服務領域的某1～2 個維度。此外，QOF 各領域指標及其權重或達標閾值均是基于英國實際需求制定的，可能不適用于其他國家。目前已經有大量研究分析了QOF 利弊，發現其對特定疾病診療質量有中短期提升作用，但在全科醫學領域存在局限性與“副作用”［11］，如其作為單一疾病指標無法滿足目前多種復雜問題患者的需求［12］，降低了臨床自主性［13］，可導致財政消耗巨大等，但若取消該制度，服務質量是否下降又將是巨大隱患，目前沒有證據證明QOF 較其他提高PHC 質量的方法更具成本效益［12］。2016 年起，蘇格蘭及英格蘭某些地區已不再使用QOF 評估系統，2019—2020 年QOF 在威爾士也被取代［10］。

1.2 基于PHC 功能特征的質量評價工具

該類工具強調PHC 基本特征的實現，如首診、可及性、連續性、協調性、綜合性。

1.2.1 基層醫療服務評估工具（Primary Care Assessment Tools，PCAT）

1.2.1.1 簡介：1998 年，美國約翰霍普金斯初級保健政策中心基于PHC 屬性和特征的理論框架及美國“醫療管理學之父” DONABEDIAN 提出的結構-過程-結果（structure process outcome，SPO）服務質量評估模型開發了PCAT，旨在衡量PHC 范圍和質量的實現情況［14］。

1.2.1.2 內容：PCAT衡量了首診（利用和可及性）、連續性、協調性（轉診和信息系統）及綜合性（可提供的服務和實際接受的服務）4 個核心維度，以及以人及家庭為中心、社區導向及文化背景勝任能力與交流3 個衍生維度［14］。目前，PCAT 有兒童版（55 個條目）、成人版（87 個條目，僅用于18 歲以上）及提供者版（77 個條目）版本，且均已被驗證具有有效性和可靠性，這些PCAT 版本能發現各種類型醫療機構在PHC 方面的差異［14］。

1.2.1.3 應用和不足：MALOUIN 等［15］比較當時主要的PHC 質量評價工具后認為，PCAT 更貼切國際公認的以功能為導向的PHC 定義，是目前較為系統、完善的PHC 質量評價工具。加拿大、中國、馬拉維等不同發展水平國家的學者將PCAT 本土化用于評價本國PHC 服務質量，均顯示了滿意的信效度，驗證了PCAT 跨文化使用的可靠性［14］。PCAT 可用于PHC 不同服務對象［16］或服務提供者［17］視角下PHC 服務質量評價，也可用于PHC 具體服務內容的質量評價，如兒童保健［18］、口腔健康［19］等，或基于PCAT 了解影響PHC 質量的因素［20］或與癌癥篩查［21］、疫苗接種［22］、住院［23］等服務利用的關系。2000 年，PCAT 被引入中國臺灣地區，PCAT 在我國本土化后進行供方（全科醫生）［24］及需方［25］視角評價均顯示出較好的信效度，整體模型可靠，個別維度（如首診）需要進一步修訂和驗證。我國學者已運用PCAT 對上海市［26］、廣東省［20］、吉林省［27］、山西省［28］等地區的PHC 質量進行評價，PCAT 在我國實踐經驗豐富。需要注意的是，PCAT 各版本指標皆多、評估時間長，本土化使用時需注意個別維度的適用性；使用PCAT 只能了解PHC 質量各維度及整體相對水平，由于PCAT 沒有規定界限閾值，不能對PHC 質量進行定性評價。

1.2.2 QUALICOPC

1.2.2.1 簡介：2010 年，為比較35 個國家的PHC 質量、成本和公平性，基于SPO 模型和已有的PHC 質量評價工具（包括PCAT）開發了QUALICOPC［7，29］；然后研究者又采用QUALICOPC 進行了分層橫斷面調查，該調查從每個國家隨機抽樣220 名全科醫生（每個機構只抽1 名）及該全科醫生的10 名患者（共2 200 名），然后進行大數據匯總、綜合分析比較35 個國家PHC 在質量、成本和公平性方面的表現［29］，QUALICOPC 該實證研究數據多源、信度高，證據質量高。

1.2.2.2 內容：QUALICOPC 考慮了各國醫療衛生背景的差異，將PHC 劃分為系統、服務提供、患者感受3個層面［7］，其內容包括全科醫生問卷、患者體驗問卷、患者價值觀問卷及機構特征問卷四部分，患者價值觀問卷即患者認為重要的方面，是對患者體驗問卷的補充，用以權衡后者的答案［29］。QUALICOPC 從7 個維度了解醫患對PHC 質量的評價——可及性、連續性、綜合性、協調性、質量、公平性、效率，全科醫生問卷主要集中在結構和服務過程評價，患者體驗問卷側重于服務過程和結果評價［29］。

1.2.2.3 應用和不足：QUALICOPC 覆蓋范圍比QOF 更廣，被廣泛用于不同國家（包括我國）患者和/或醫生視角下PHC 質量評價［30-33］，體現以人為中心、以需求為導向的服務理念，實現專業人員的“內行”評價，又可基于供需雙方雙重視角綜合評價，檢驗兩者對PHC功能特征評價的一致性。另外，基于QUALICOPC 中患者價值觀問卷和患者體驗問卷既可以識別患者認為重要的方面，又可基于“患者價值觀”調整“患者體驗”結果［33］，還可檢驗PHC 質量是否滿足患者期望及其滿足程度，發現其質量“短板”［34］。此外，還有研究基于QUALICOPC 分析PHC 質量影響因素［35］或與患者信任程度、患者自強能力［36］、醫療支出［37］等其他方面的關系。QUALICOPC 應用停留在初步的信息調查與分析階段，缺乏健康結果的客觀評價和質量改進［7，29］。QUALICOPC 指標多且答案多選較多［29］、評估時間長，近幾年開始在我國使用，需注意某些指標適應性問題［30］，如連續性、協調性指標中“患者出院后，通常需要多久你才會收到患者最常去醫院的出院報告”。QUALICOPC 只能了解各維度相對水平，沒有規定界限閾值，不能對PHC 整體質量進行定性評價。

1.2.3 世界衛生組織基層醫療服務評估工具（the WHO Primary Care Evaluation Tool，PCET）

1.2.3.1 簡介：為了解PHC 改革進展、提高整個PHC系統的性能和成本效益、使居民接近更適當和更具反應性（新衛生需求）的保健服務［38］，2010 年世界衛生組織基于衛生保健系統4 項功能（管理、資源、財政和服務提供）及良好的PHC 4 個關鍵特征（可及性、連續性、協調性和綜合性）構建了PCET［38］。

1.2.3.2 內容：PCET 由3 個獨立的問卷組成：關于國家PHC 政策和結構情況的問卷、全科醫生問卷和患者問卷［38］。國家問卷（54 個問題）包括PHC 政策優先事項、立法和規劃、專業人才數量和分布、培訓和教育、衛生籌資與協調，此外還包括一個附件，涉及人才供給、資金來源、衛生預算和支出等14 個數據統計問題。全科醫生問卷（54 個問題）包括全科醫生基本信息、診所覆蓋的患者范圍和人數、工作量和執業人員、可及性、質量改進和研究、就業和收入、協調和團隊合作等。患者問卷（25 個問題）包括患者基本信息、就診頻率和服務的連續性、服務付費，患者對PHC 可及性、響應性和質量評價，以及對PHC 提供者之間合作的看法。

1.2.3.3 應用和不足：土耳其、伊朗等國家（主要是衛生經濟轉型改革的發展中國家）應用PCET 對本國PHC 進行評價［39-40］。與PCAT 和QUALICOPC 相比，PCET 的優點在于考慮了質量改進，但同QUALICOPC和PCAT 一樣，PCET 也存在指標多、評估時間長、只能了解質量相對水平、本土化使用時存在適用性等問題。

1.3 基于需方和/或供方感知的質量評價工具

基于需方感知的質量評價工具強調以患者為中心的服務理念，基于供方感知的質量評價工具可實現專業“內行”評價，兩者聯合使用可進行綜合質量評價或洞察供方與需方的觀點及差異。雖然上述提到的PCAT、QUALICOPC 及PCET 也基于醫生和患者視角，但這只是其特點之一，其主要強調PHC 特征功能的實現，故未將其劃分到該類別。

1.3.1 全科醫生評估問卷（GPAQ）

1.3.1.1 簡介：GPAQ 是英國于1997 年基于當時世界上最佳的PHC 評價問卷——美國開發的基層醫療評估調查（Primary Care Assessment Survey，PCAS）逐步開發的。PCAS 衡量可及性、連續性、整合性、全面性（患者的背景知識、預防性咨詢）、臨床互動性（醫患溝通、體檢的徹底性）、人際治療和信任7 個領域，對評估不同衛生系統、不同人群［41］、不同醫生［42］的服務質量，患者依從性、滿意度、健康狀況等［43］及預測患者是否會更換基層醫療衛生機構［44］均靈敏。1997 年，英國與波士頓健康研究所合作，將PCAS 修改為從患者視角評價PHC 質量的簡易工具——全科醫學評估調查（General Practice Assessment Survey，GPAS），即GPAQ 第一版［45］，用于英國全科醫學服務質量評價。2002 年，GPAS 被推薦作為QOF 在患者體驗領域的補充，但因公認GPAS冗長，無法確保最佳響應，故將其修改為GPAQ［4］。2013 年，英國全科醫學委員會出臺了新法規，要求定期重新驗證GPAQ 的有效性，為滿足該要求及英國國家醫療服務體系其他調查要求的患者體驗（如預約難易程度等），開發了新版本GPAQ（GPAQ-Revalidation，GPAQ-R）。現在，每5 年重新進行一次患者調查以驗證GPAQ 的有效性，目前使用的是GPAQ-R2［46］。

1.3.1.2 內容：GPAQ 目的是評估患者在就診中和就診后對PHC 的感覺及其如何應對自己的問題或疾病，GPAQ 的評估內容包括服務可及性、接待員的幫助程度、服務連續性、醫生溝通技能、患者咨詢后對問題或疾病的認識和應對能力（自強能力），以及總體滿意度［47］。

1.3.1.3 應用和不足：GPAQ 已被廣泛用于全科醫療質量調查，被中國、泰國［47］、日本［48］等多個國家翻譯成本國語言，并驗證了GPAQ 可作為本國患者評價PHC質量的工具。GPAQ-R2 可能會減少全科醫生和機構為滿足各種監管要求而需進行的調查次數。GPAQ 側重于PHC 服務過程和結果評價，缺乏相關結構評價指標［46］。另外需要注意的是，GPAQ 單從患者視角評價PHC 質量，可能不夠全面、客觀。

1.3.2 歐洲全科醫生患者評估工作組件（European Task Force on Patient Evaluations of General Practice，EUROPEP）

1.3.2.1 簡介：為了能對歐洲不同醫療體系國家PHC 質量進行國際比較，也旨在為全科醫學、機構、政策制定者提供反饋，1995—1999 年由研究者和全科醫生組成的國際聯合會開發了EUROPEP［49］。

1.3.2.2 內容：EUROPEP 共23 個條目，包括3 個組成部分：（1）關鍵指標，包括關系和溝通、醫療服務、信息和支持、連續性與合作、服務組織（隨訪與設施設備）；（2）特定滿意度領域的指標，包括就診、預約和可及性、醫生特征、服務中心條件及所提供的服務；（3）患者信息，包括社會經濟和健康數據、態度［49］。1.3.2.3 應用和不足：EUROPEP 從專業和管理的角度補充了對PHC 專業業績的評估。目前，EUROPEP 已被翻譯成丹麥語、法語、意大利語、葡萄牙語等多種不同語言版本，并被驗證了跨文化使用的可靠性［49］。EUROPEP 主要用于了解患者對PHC 服務質量的滿意度及其與國家經濟實力、費用支出的關系［50］，還可用于特定疾病患者對PHC 服務質量的評價［51］，也有研究采用EUROPEP 評價衛生系統轉型前后患者滿意度的變化［52］。EUROPEP 常被用作患者滿意度測量工具，側重于評價主觀感知的滿意度，缺少客觀結果指標。

1.3.3 醫療衛生提供者和系統的患者評估（The Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，CAHPS）

1.3.3.1 簡介：CAHPS 是1995 年美國衛生保健研究與質量管理局為了解醫療服務方面的患者體驗而開發的，并逐漸擴展到為解決一系列衛生保健服務和環境問題，以滿足患者、服務購買者、健康計劃、提供者和政策制定者的不同需求，其主要被應用于全美范圍內［53］。

1.3.3.2 內容：CAHPS 包括患者對服務提供者（包括家庭醫療）的滿意度、特定健康狀況方面的體驗（如癌癥、精神衛生）、參加有關健康計劃（包括基于家庭和社區的服務）的體驗及特定機構體驗（如急診科、兒童醫院、透析中心等）共14 類調查項目。CAHPS 每5 年修訂一次，目前是第5 版（CAHPS V）。除延續既往CAHPS 工作外，CAHPS V還包括進一步了解患者在患者安全、服務協調、共同決策和患者參與方面的體驗［53］。

1.3.3.3 應用和不足：CAHPS 中的14 類調查均被廣泛運用。其中，有研究利用CAHPS 調查家庭醫療患者體驗，將患者體驗和過程措施作為對家庭醫療服務質量評價的內容，并分析家庭醫生特征對服務質量的影響［54］。也有研究利用CAHPS 調查患者在社區衛生中心就診過程中對臨床醫生及其團隊的滿意度［55］。CAHPS 的特點在于制定了標準化調查實施策略，每類調查均有相應的指南，其調查內容、格式、數據收集方案、統計分析及報告方法均是標準化的［56］，該方式確保了調查質量、一致性及可比性（縱向和橫向），有助于同類型機構的比較和改善醫療質量，同時調查結果是公開的，可供患者、購買者等評估和選擇，以及有利于政策制定者進行醫療質量優化。

1.4 其他質量評價工具

1.4.1 全科醫學標準：1991 年，澳大利亞皇家全科醫生學會開發了全科醫學標準第1 版［57］，其是在與全科醫生、護士、患者、管理者、技術專家及其他利益相關者進行“多輪利益相關者研討”，三輪公眾咨詢，三輪測試和試點調查后形成的［57］。目前最新版本為2022年2 月更新的第5 版，與全科醫生薪酬激勵機制掛鉤。澳大利亞皇家全科醫生學會對第5 版結構進行了修訂，修訂后的全科醫學標準聚焦結果和患者而不是過程，刪除了重復指標并合并了相似主題的指標，第5 版較第4 版減少了14 個評價指標，降低了質量評估成本和負擔［57］。全科醫學標準第5 版共有核心板塊、質量改進板塊和全科診療板塊3 個版塊，涵蓋了5 部分，即機構管理、物理因素，機構服務，患者權利和需求，安全，質量改進和教育［57］。全科醫學標準第5 版板塊化后方便單獨更新各版塊，也使得該標準適用于其他醫療環境（如核心和質量改進2 個版塊與所有醫療機構有關，全科診療板塊可以調整后適應其他醫療環境特定需求）。

1.4.2 針對注意力缺陷/多動障礙（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）的基層醫療服務提供者問卷（ADHD Questionnaire for Primary Care Providers，AQPCP）：2008 年，美國為評估PHC 提供者對參與ADHD 評估和治療相關的臨床活動在基層醫療中的適宜性和可行性的看法而開發了AQ-PCP，該問卷是在回顧了美國兒科醫師學會《多動癥治療指南》、有關PHC提供者在ADHD 兒童診療中的作用的研究及PHC 提供者焦點小組訪談基礎上形成的［58］，共24 個條目，各條目均涉及與ADHD 評估和治療相關的臨床活動。AQPCP 有特定使用場景，且需要對PHC 提供者進行額外培訓，還需要基于機構的資源以協助學校與精神衛生機構的溝通和合作［58］。

2 國外常用PHC 質量評價工具比較分析

國外常用PHC 服務質量評價工具各有異同，各有所長。總體上看，這些工具均是基于對當時國情和社會背景的考量，基于一定的PHC 與質量內涵理論框架而形成的。在評估內容方面，其指標總體上不外乎宏觀、中觀、微觀3 個層面，即PHC 服務提供所必備的資源配置等結構指標、提供PHC 服務的過程指標及其結果指標，如QUALICOPC 和PCAT。但并非所有PHC 質量評價工具均全面系統地基于SPO 指標，且其指標所體現的內容各有側重，如QOF 各指標主要體現PHC 服務內容的過程和結果。在評估視角方面，有突出以人為中心的患者視角，如GPAQ、EUROPEP；基于利益相關者多重視角的QUANLICOPC 和PCAT。在評估時長及可操作性方面，指標系統化、覆蓋全面的PHC 服務質量評價工具不可避免地會面臨評估時間較長、可操作性降低的問題，如QUALICOPC、PCAT 和PCET，實際應用時可根據研究目的進行平衡。此外，上述質量評價工具還有其他方面的特點，如考慮了質量改進的QOF、PCET和全科醫學標準，評價內容基于循證證據或實際需求調整和定期更新的QOF、CAHPS 及全科醫學標準，具有標準化調查實施策略的CAHPS，依托信息化技術自動提取指標數據的QOF（表1）。

表1 國外常用PHC 質量評價工具比較Table 1 Comparison of common foreign quality evaluation tools of primary health care

從工具的開發時間線來看，以上PHC 質量評價工具主要集中在兩個階段：第一個階段是1991—1999 年，第二個階段是2004—2010 年。在第一階段，工具開發更加密集，該階段開發的PHC 質量評價工具更側重于第三類——基于需方和/或供方感知的質量評價，美國、英國及歐洲多個國家均開發了相應的工具。更為重要的是美國在1998 年開發了首個強調PHC 功能特征的質量評價工具——PCAT。在第二階段，工具種類多樣化，基本囊括了四類，近期熱點側重于強調PHC 功能特征和基于利益相關者多重視角的質量評價工具——QUALICOPC、PCET。從工具的開發國家和地區來看，美國、英國及歐洲在這兩個階段均做出了很多貢獻，尤其是美國，既有基于需方和/或供方感知的質量評價工具，又有強調PHC 功能特征的質量評價工具，還有針對特定疾病的質量評價工具。

3 對我國構建PHC 質量評價體系的啟示

我國關于PHC 質量評價的研究暫處于初期探索階段，尚未形成統一的、標準化的PHC 質量評價體系［5］。構建適宜的PHC 質量評價體系是開展PHC 質量評價研究的前提，也是進行質量控制和提升的“基石”。本文在借鑒國際經驗的基礎上，就我國構建PHC 質量評價體系提出以下參考意見。

3.1 PHC 質量概念與內涵的界定

PHC 和質量本身內涵豐富，涉及多層次、多維度，目前學界對于PHC和質量的內涵沒有達成一致的結論。研究顯示這種對PHC 質量理解的差異也是造成PHC 質量評價指標和方法不同的主要原因之一［59］。國際上更加公認PHC 核心維度特征的定義，認為國家初級衛生保健系統的實力取決于其衛生體系背景下PHC 核心維度的綜合發展程度［60］。我國PHC 強調服務內容范圍的同時，也越來越重視其特征功能的實現。因此，在構建我國PHC 質量評價工具時應注意這種內涵的轉變。但不論基于何種內涵，構建指標時均應清楚描述所使用的定義及理由，便于后續研究比較。

3.2 基于科學合理的質量評價模型

目前，SPO 模型是較為經典的醫療質量評價模型，且研究表明SPO 模型適用于PHC 系統［60］。將PHC 分解為結構、過程和結果三層次：結構層次是PHC 良好運作的基本條件，包括相關政策法規和財力、人力、物力等指標；過程層次指PHC 服務過程相關特征，包括可及性、連續性、協調性和綜合性；結果層次是PHC產生的結果，如滿意度、健康狀態、醫療費用等［61］。我國研究者自行設計的評價指標較碎片化，缺乏系統性，更關注達標率、控制率等結果指標［5］，而結構、過程指標關注不足，且不說結構和過程指標也是服務質量的內容，結果指標也受結構和過程指標的影響［62］，如受限于專業人員、基本設備設施、基本藥物供應等軟硬件條件，無法為患者提供疾病篩查、診療隨訪等，導致PHC 首診、可及性、連續性、綜合性受損，如基層醫療衛生機構缺乏眼科、耳鼻喉科專業人才和設備，導致此類患者只能就診于上級綜合醫院［5］。因此，未來我國可以考慮借鑒國際經驗，基于SPO 模型加強結構、過程指標的評估。

3.3 科學構建質量評價指標體系

我國可基于前述的PHC 質量內涵理論框架和科學合理的質量評價模型，結合我國特色醫療服務，如中醫中藥，構建統一、系統、標準化的PHC 質量評價體系。另外，還需結合不同地區PHC 服務水平，因地制宜調整指標以適用于本地區。此外，為全面、客觀評估PHC質量應從多視角評價。研究發現醫患雙方對PHC 質量評價不一致［30］，提示僅從單一視角評估PHC 質量是不全面和不客觀的。根據利益相關者理論，評價PHC 質量應考慮患者、PHC 專業人員和管理者［7，29］。其中，患者視角體現了以人為中心、以需求為導向的PHC 理念，而全科醫生作為PHC 主要提供者和直接觀察者，能提供有關PHC 內容和功能特征的更直觀、可靠的信息［63］。多層面、多視角評估PHC 質量能更好地揭示不同層面間的關系，并能洞察不同利益相關者的觀點。不難看出，基于上述過程構建的PHC 質量評價指標體系龐大，這就要求在實際應用時注意根據研究目的平衡指標評價的系統性、全面性與評估時長、可操作性。

3.4 引入質量改進方法學

評估不是最終目的，主要目的是“以評促建、以評促改”，旨在因地制宜地提升PHC 質量的具體改進環節。目前，我國PHC 質量評價較少涉及質量改進，且質量評價指標構建過程未基于嚴謹的質量改進方法學。提示，未來我國此類研究有必要引入質量改進方法學模型。

3.5 動態調整，定期更新

PHC 質量評價內容應根據PHC 內容及范圍的變化而調整，如高血壓管理相關指標及權重應根據循證證據的調整而更新。此外，具體指標細節內容及權重還應根據其質量評估結果及“以評促建、以評促改”后再評結果動態調整，如評價結果顯示結構層面基本藥物基本達標，則基本藥物指標權重可適當降低。

3.6 制訂標準化實施策略

制訂標準化的調查實施策略，涉及樣本量、抽樣方法、數據收集方法、數據管理、數據分析方法和報告指南等，可在確保調查質量的同時，保證質量評價結論的一致性及可比性，便于推廣及后續研究。

3.7 加強信息化建設

加強信息系統化建設，如基于基層醫療衛生系統電子病歷、人工智能、云計算等［64］，自動收集數據、評價質量，減少自我報告的需求，不僅可保證數據收集及時、高效，也可避免自我報告偏倚，減輕基層醫生或研究者工作負擔，使基層醫生可以更專注于臨床診療，為患者提供更優質的服務。同時，此項工作也存在巨大的挑戰，如其依賴于系統完善且同質化的電子病歷系統，這也是未來我國基層醫療衛生系統信息化建設努力的方向［64］。

綜上所述，PHC 質量評價體系的構建不是一蹴而就的事，需要基于當前PHC 質量內涵和科學合理的質量評價模型，考慮患者、PHC 專業人員、管理者、政策制定者等利益相關者的觀點，引入質量改進方法學，構建標準化PHC 質量評價體系，并結合目前醫療服務實際情況和循證證據動態調整和更新。同時，不同地區應注意結合本地PHC 服務水平調整指標，在實際應用時應根據研究目的平衡評價指標的系統性、全面性與可操作性。此外，為了保證評價結果的質量和可比性，可以制定標準化的實施策略和報告方法。更重要的是，加強衛生系統信息化建設，實現自動化提取相關指標數據進行質量評價，從而減少偏倚、負擔和成本。

作者貢獻：劉力滴負責文章的構思與設計、資料收集與整理分析、論文撰寫與修訂，對文章整體負責；郭一銘參與資料收集與整理；趙茜、文雨琪、劉長明、方湘參與論文修訂；廖曉陽進行文章的可行性分析、參與論文修訂、負責監督管理與文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。