人才發(fā)展機(jī)制視角下我國(guó)基層全科醫(yī)生崗位吸引力困境研究

武寧，黨媛，曾程，史穆然，李宗友*，王小源，常鴻飛

1.100600 北京市，國(guó)家中醫(yī)藥管理局監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)中心

2.100191 北京市，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

3.330004 江西省南昌市，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院

4.100069 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

5.102202 北京市，北京化工大學(xué)宏德書院

黨的二十大報(bào)告指出“人才是第一資源、要深入實(shí)施人才強(qiáng)國(guó)戰(zhàn)略，培養(yǎng)造就德才兼?zhèn)涞母咚刭|(zhì)人才”。近年來，我國(guó)先后出臺(tái)了一系列政策支持和引導(dǎo)全科醫(yī)生的發(fā)展?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出“以基層為重點(diǎn)”的重要原則；《“十四五”衛(wèi)生健康人才發(fā)展規(guī)劃》中強(qiáng)調(diào)“促進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)，人才是關(guān)鍵”，并提出我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量到2025 年預(yù)計(jì)達(dá)到55萬人，每萬人口數(shù)有全科醫(yī)生3.93人［1-2］。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的骨干和協(xié)調(diào)者，是未來滿足基層人民群眾醫(yī)療需求和健康管理的重要人力資源。相較于其他臨床專科醫(yī)生將“治病”作為工作重心，全科醫(yī)生致力于對(duì)慢性病、傳染病進(jìn)行全周期的防治，長(zhǎng)期開展常見病、多發(fā)病的診療和健康管理工作，并著重關(guān)注社群的健康危險(xiǎn)因素［3］。此外，圍繞“健康中國(guó)”的總體目標(biāo)和主要任務(wù)，全科醫(yī)生是加強(qiáng)重大新發(fā)、突發(fā)傳染病防治，遏制結(jié)核病、艾滋病蔓延，降低乙型肝炎發(fā)病率，擴(kuò)大慢性病、精神障礙性疾病的防控覆蓋面，提高高血壓、糖尿病等慢性病的知曉率、規(guī)范管理率和控制率的核心與關(guān)鍵所在，也是我國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療制度的必備力量。

在政策支持下，我國(guó)完成相關(guān)培訓(xùn)和注冊(cè)的全科醫(yī)生人數(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng)［4］。2012—2021 年，全科醫(yī)生總數(shù)增長(zhǎng)了2.96 倍，2021 年注冊(cè)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生數(shù)量為43.49 萬人，占所有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的10.1%。經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織（OECD）官網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，截至2019 年，OECD 中32 個(gè)成員國(guó)全科醫(yī)生占所有醫(yī)生的平均比例為23%，我國(guó)全科醫(yī)生相對(duì)數(shù)量仍舊不足。全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)受多種要素影響，其中全科醫(yī)生崗位吸引力弱是主要的影響因素之一［5-6］。基于此背景，本文采用文獻(xiàn)分析法從人才發(fā)展的角度，針對(duì)提高基層全科醫(yī)生崗位吸引力進(jìn)行系統(tǒng)和深入討論，為加強(qiáng)基層全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)提供借鑒。

1 基層全科醫(yī)生崗位吸引力研究進(jìn)展

崗位吸引力是基于個(gè)體對(duì)崗位的認(rèn)可，與崗位形成一種和諧的、可持續(xù)發(fā)展的、相互吸引與支持的關(guān)系，提升崗位吸引力根本上是為了實(shí)現(xiàn)人與崗位的整體配合。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)基層全科醫(yī)生崗位吸引力的研究較少，且主要集中于崗位的薪酬待遇、工作量等外部因素對(duì)基層全科醫(yī)生工作滿意度、職業(yè)倦怠感、離職意愿的影響研究，但目前從全科醫(yī)生的人才發(fā)展機(jī)制角度展開崗位勝任力的相關(guān)研究較少。

在職業(yè)選擇上，多項(xiàng)研究提示醫(yī)學(xué)生和年長(zhǎng)的基層全科醫(yī)生對(duì)工作量、收入、工作場(chǎng)所和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)靈活性有著相同的期望［7］，職業(yè)選擇主要取決于內(nèi)在因素［8］，例如樂于助人的價(jià)值觀、社會(huì)親屬的認(rèn)可和尊重、良好醫(yī)患關(guān)系和職業(yè)獲得感，以及工作與生活相平衡的支持因素［9］。然而，由于對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健工作感興趣的醫(yī)學(xué)生越來越少，基層全科醫(yī)生短缺的危機(jī)已在瑞士、德國(guó)、美國(guó)和加拿大等多個(gè)國(guó)家出現(xiàn)。關(guān)于全科醫(yī)學(xué)對(duì)學(xué)生吸引力的文獻(xiàn)揭示了醫(yī)學(xué)生就業(yè)的影響因素。瑞士的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)即使是短期的全科實(shí)習(xí)經(jīng)歷也會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生從事全科醫(yī)療工作產(chǎn)生積極的影響，且醫(yī)學(xué)生對(duì)帶教師資的滿意度和實(shí)習(xí)的滿意度均與學(xué)生是否希望成為基層全科醫(yī)生相關(guān)［10］；劉子妍等［11］對(duì)天津市醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的職業(yè)意愿調(diào)查結(jié)果顯示有56.7%的學(xué)生有到基層從事全科醫(yī)生職業(yè)的意愿，但晉升前景差、工作壓力大是影響其到基層從事全科醫(yī)學(xué)的主要影響因素。

在職業(yè)發(fā)展上，楊偉［12］對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)基層全科醫(yī)生的工作滿意度明顯低于?？漆t(yī)生，社會(huì)地位、薪酬待遇、工作條件和成就是造成這種差異的主要因素。盡管提高經(jīng)濟(jì)報(bào)酬是提高崗位吸引力的方法之一，但常伴隨著隱性成本的增加。為探索更經(jīng)濟(jì)、高效、可持續(xù)的解決方案，有學(xué)者應(yīng)用組織行為理論分析提出可通過減少行政文件處理的要求，在診療過程中減少對(duì)專科醫(yī)生的依賴等方法［13］為全科醫(yī)生提供滿足個(gè)人成就的深層需求激勵(lì)［14］；此外，在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，工作使命感和單位文化可對(duì)提高基層全科醫(yī)生崗位吸引力和工作滿意度起到重要作用［15］。國(guó)內(nèi)的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，新型冠狀病毒感染（COVID-19）疫情期間大多數(shù)基層全科醫(yī)生均受到了一線榜樣和同事的啟發(fā)，且其對(duì)疫情期間的工作和職責(zé)有了更深刻的理解，并萌生出了提升自我的意愿，尤其是在公共衛(wèi)生領(lǐng)域［13］。

上述研究均提示應(yīng)從人才發(fā)展機(jī)制角度深入探究基層全科醫(yī)生的發(fā)展歷程，將研究重點(diǎn)由“崗位”轉(zhuǎn)移到“個(gè)人”的發(fā)展上。因此，本研究全面深入地探析了基層全科醫(yī)生發(fā)展過程中影響崗位吸引力的相關(guān)困境，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

2 以人才發(fā)展機(jī)制為導(dǎo)向的“基層全科醫(yī)生-崗位吸引力”模型構(gòu)建

人是社會(huì)的人，也是一切社會(huì)關(guān)系的總和，因此應(yīng)從“社會(huì)人”的角度探索社會(huì)全面發(fā)展與個(gè)人全面發(fā)展的有機(jī)互動(dòng)和系統(tǒng)優(yōu)化。全科醫(yī)學(xué)是知識(shí)和勞動(dòng)密集型行業(yè)，只有通過創(chuàng)新制度和完善機(jī)制，提升人才動(dòng)能，才能提高基層全科醫(yī)生的自我身份認(rèn)同及醫(yī)學(xué)界和社會(huì)公眾對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)可，才能真正實(shí)現(xiàn)人與社會(huì)的全面發(fā)展?；谝陨辖Y(jié)論，本研究立足全科醫(yī)生自身，探析基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)、使用和發(fā)展，以破除人才發(fā)展的障礙為導(dǎo)向，遵循基層全科醫(yī)生“認(rèn)識(shí)-教育-招聘-使用-激勵(lì)-評(píng)價(jià)-發(fā)展-支撐”的人才發(fā)展階段和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，構(gòu)建以人才發(fā)展機(jī)制為導(dǎo)向的“基層全科醫(yī)生-崗位吸引力”模型（圖1）。

圖1 以人才發(fā)展機(jī)制為導(dǎo)向的“基層全科醫(yī)生-崗位吸引力”模型框架Figure 1 The framework of the “Primary General Practitioner-Position Attractiveness” model oriented by the talent development mechanism

3 基層全科醫(yī)生崗位吸引力現(xiàn)狀

3.1 全科醫(yī)學(xué)理念的社會(huì)認(rèn)同度較低（認(rèn)識(shí)）

全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是將臨床醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科進(jìn)行整合，采用生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式，以人為中心，以家庭為基本單位，以健康促進(jìn)為目標(biāo)。由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)在實(shí)踐上的功能定位尚不明晰，并缺乏與健康結(jié)果的明確關(guān)聯(lián)，因此難以獲得全社會(huì)的信任。社會(huì)層面的低認(rèn)可度使得基層全科醫(yī)生培養(yǎng)發(fā)展陷入“社會(huì)認(rèn)可低—職業(yè)吸引力不足—隊(duì)伍建設(shè)緩慢—服務(wù)質(zhì)量下降”的惡性循環(huán)中，患者長(zhǎng)期以來認(rèn)為基層全科醫(yī)生是“差醫(yī)生”的刻板印象導(dǎo)致了患者對(duì)其缺乏信任，患者在慢性病和常見病就診時(shí)仍優(yōu)先選擇大醫(yī)院［16］。在醫(yī)療衛(wèi)生體系中，同一機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生地位常低于?？漆t(yī)生。

3.2 基層全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)體系尚不完善（教育）

一是基層全科醫(yī)生培養(yǎng)體系不完善。高等醫(yī)學(xué)院的全科醫(yī)學(xué)平臺(tái)、師資隊(duì)伍、專業(yè)課程的建設(shè)是推動(dòng)學(xué)科發(fā)展的重要支柱，但目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校仍未普遍建立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)組織，專職師資占比較低，有部分高校沒有開設(shè)任何全科醫(yī)學(xué)課程，且教學(xué)方法和考試形式比較單一。有研究對(duì)全國(guó)189 所高等醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查表明，僅有25.7%的高校建立了全科醫(yī)學(xué)系，61.1%的高校建立了全科醫(yī)學(xué)教研室，70.9%的醫(yī)學(xué)院校在附屬醫(yī)院建立了全科醫(yī)學(xué)科，61.7%的高校建立了本科生基層實(shí)踐教學(xué)基地［17］。尚有部分全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地未建立獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，基地管理仍依附于其他科室（如老年科、急診科、大內(nèi)科等），缺乏符合全科教學(xué)要求的門診診療及技能操作培養(yǎng)的條件。此外，部分住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地未設(shè)立全科醫(yī)學(xué)教研室，也不利于全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)管理。

二是基層全科醫(yī)生準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一?？紤]到我國(guó)基層全科醫(yī)生缺口較大與全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)周期較長(zhǎng)之間的矛盾，我國(guó)鼓勵(lì)多層次、多形式全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。目前我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式主要包括院校教育（全科醫(yī)學(xué)方向）、畢業(yè)后教育（“5+3”模式、“3+2”模式）、繼續(xù)教育（轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)）。其中，院校教育的學(xué)生來源主要是根據(jù)高考成績(jī)錄取的醫(yī)學(xué)生；畢業(yè)后教育以“5+3”模式為主，“3+2”為輔［18］。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是針對(duì)符合條件的醫(yī)師進(jìn)行的1～2 年的全科（助理）醫(yī)師培訓(xùn)［19］。由于準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和培養(yǎng)模式的不同，基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量也參差不齊。

三是基層全科醫(yī)生培訓(xùn)大綱有待完善。西方發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展較早，已形成了符合全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)的教學(xué)體系，但由于國(guó)外將全科醫(yī)學(xué)作為基礎(chǔ)，實(shí)行先全科后?？频慕逃Ｊ?，且培訓(xùn)和考試較為嚴(yán)格，現(xiàn)有培養(yǎng)體系和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)下我國(guó)完全照搬西方培訓(xùn)模式顯然不合適，需要在先進(jìn)的教育理論指導(dǎo)下編撰具有中國(guó)特色的全科醫(yī)生培訓(xùn)大綱。目前我國(guó)的全科培訓(xùn)大綱只對(duì)內(nèi)容有所要求，各高校和基地對(duì)于全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)理念和培訓(xùn)方法并未達(dá)成共識(shí)。部分醫(yī)學(xué)院缺乏完善的全科醫(yī)學(xué)課程體系和分層分級(jí)培訓(xùn)體系設(shè)置。例如：“5+3”模式下的教學(xué)設(shè)計(jì)與傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程相似度高，并沒有體現(xiàn)出全科醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)的側(cè)重點(diǎn)；“3+2”助理全科醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)間2 年，但臨床培訓(xùn)階段，輪轉(zhuǎn)科室較多，學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)難以掌握相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。

四是全科考核評(píng)價(jià)機(jī)制不完善。從考核評(píng)價(jià)體系看，我國(guó)目前仍尚未形成規(guī)范化、同質(zhì)化的基層全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。從考核評(píng)價(jià)工具看，當(dāng)前學(xué)生考核多采用紙筆考試或表格評(píng)價(jià)的方式。雖然也在不斷借鑒國(guó)外的多種評(píng)價(jià)方式，多角度考查學(xué)生的臨床操作能力，如采用標(biāo)準(zhǔn)化病人考核、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核等方式，但目前仍處于探索完善階段。值得注意的是，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的管理和評(píng)價(jià)對(duì)于培養(yǎng)高質(zhì)量的基層全科醫(yī)生同樣重要。當(dāng)前全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地均由以綜合醫(yī)院為主體的臨床培訓(xùn)基地和基層實(shí)踐基地（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)）共同組成，但缺乏良好的準(zhǔn)入和再認(rèn)證評(píng)價(jià)機(jī)制，這導(dǎo)致部分住院醫(yī)師的教學(xué)資源不能得到很好的保障，包括培訓(xùn)大綱要求的疾病、技能種類與數(shù)量，帶教教師資源，教學(xué)實(shí)施設(shè)備及管理資源等。

五是基層全科醫(yī)生師資隊(duì)伍建設(shè)不足。在全科服務(wù)環(huán)境下及全科師資的指導(dǎo)下，從實(shí)踐中學(xué)習(xí)、由全科醫(yī)生培養(yǎng)全科醫(yī)生是基層全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要方式。現(xiàn)階段兼?zhèn)淙平虒W(xué)理念和高水平臨床專業(yè)知識(shí)、技能的全科師資隊(duì)伍匱乏是阻礙全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的原因之一。目前我國(guó)全科師資主要由?？漆t(yī)生、社區(qū)教學(xué)基地醫(yī)生及綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的全科醫(yī)生三類構(gòu)成，這三類師資各具特點(diǎn)：綜合性醫(yī)院各臨床專業(yè)專科師資整體素質(zhì)高，但其多缺乏全科醫(yī)學(xué)理念及診療思維，易偏離培養(yǎng)目標(biāo)；社區(qū)教學(xué)基地師資具備較好的全科醫(yī)學(xué)理念，但學(xué)歷參差不齊，醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能、帶教經(jīng)驗(yàn)與綜合醫(yī)院相對(duì)欠缺；三級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生具備較高的診療技能及科研能力，且可與二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)形成醫(yī)聯(lián)體，最具有成為全科醫(yī)學(xué)師資骨干的潛質(zhì)。目前缺乏配套的師資管理和激勵(lì)機(jī)制導(dǎo)致師資水平參差不齊，工作積極性普遍不高［20］。

3.3 基層全科醫(yī)生聘任方式有待完善（招聘）

聘任方式不完善導(dǎo)致了基層全科醫(yī)生隊(duì)伍整體的工作滿意度與留職意愿偏低，崗位吸引力不足。一是招聘方式有待完善，目前基層全科醫(yī)生多通過人社部門進(jìn)行招聘，招聘考核內(nèi)容中行政能力測(cè)試占比較高；二是聘用方式有待完善，當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制內(nèi)與編制外人員工資收入差距較大，編制是影響基層人員能否留用的關(guān)鍵因素之一，但目前基層編制外用人比例仍舊較高，影響人員在基層留用。

3.4 基層全科醫(yī)生定位和使用方式有待完善（使用）

全科醫(yī)生本質(zhì)上是醫(yī)生，個(gè)性化的健康教育、慢性病管理等預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)應(yīng)在核心診療工作的基礎(chǔ)上根據(jù)患者實(shí)際需要提供而非為滿足硬性指標(biāo)要求去完成。盡管國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)文件對(duì)基層全科醫(yī)生的崗位職責(zé)及服務(wù)范圍有原則性界定，但并沒有頒布細(xì)化服務(wù)范圍和服務(wù)規(guī)范的指南，也沒有在執(zhí)行層建立對(duì)服務(wù)范圍的監(jiān)督和問責(zé)機(jī)制。實(shí)際工作中基層全科醫(yī)生主要承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩大類工作，但日常還承擔(dān)了大量的公共衛(wèi)生和管理性質(zhì)工作，不相匹配的工作量與薪酬是導(dǎo)致基層全科醫(yī)生人才流失的原因之一［21］。

3.5 基層全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制尚需進(jìn)一步完善（激勵(lì)）

一方面，基層薪酬水平較低，難以吸引更多高素質(zhì)人才從事基層全科醫(yī)生工作。我國(guó)基層醫(yī)務(wù)人員與公立醫(yī)院的工資水平仍存在較大差距。研究顯示，日本等國(guó)基層全科醫(yī)生的收入早在20 世紀(jì)90 年代時(shí)已至少是?？漆t(yī)生的2 倍［22］。另一方面，雖然物質(zhì)激勵(lì)的手段短期內(nèi)可使基層全科醫(yī)生留任崗位，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，無法反映其真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)個(gè)人勞動(dòng)價(jià)值，導(dǎo)致個(gè)人成就感降低，容易造成基層全科醫(yī)生職業(yè)倦怠，難以營(yíng)造良好的激勵(lì)氛圍［23］。

3.6 基層全科醫(yī)生職稱評(píng)價(jià)機(jī)制不完善（評(píng)價(jià)）

職稱評(píng)聘在人才隊(duì)伍建設(shè)中具有導(dǎo)向性和杠桿的作用［24］。全科醫(yī)學(xué)提供全流程的衛(wèi)生服務(wù)通常不作為一種高精尖醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新學(xué)科。雖然國(guó)家層面一系列的政策文件已明確提出以全科醫(yī)生臨床技能、服務(wù)質(zhì)量、業(yè)績(jī)等作為專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審的方向，全科醫(yī)生申報(bào)高級(jí)職稱實(shí)行單獨(dú)評(píng)審、單獨(dú)分組。然而，能夠體現(xiàn)專業(yè)技術(shù)水平的條件常不易衡量，目前仍缺乏科學(xué)有效和標(biāo)準(zhǔn)化的全科醫(yī)生評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和要求，且由于基層中高級(jí)崗位有限，受聘崗位與職稱不相當(dāng)?shù)默F(xiàn)象較多。

3.7 基層全科醫(yī)生發(fā)展機(jī)會(huì)有限（發(fā)展）

工作滿意度對(duì)職業(yè)倦怠和離職意愿有顯著的負(fù)向影響，職業(yè)倦怠對(duì)離職意愿有正向影響［25］。發(fā)展機(jī)會(huì)有限是影響基層全科醫(yī)生工作滿意度的重要因素。目前基層高水平培訓(xùn)不足，人才流動(dòng)機(jī)制尚不成熟。全科醫(yī)生隊(duì)伍缺少持續(xù)性的職業(yè)發(fā)展路徑，職業(yè)發(fā)展空間不大，晉升職稱和提升崗位的機(jī)會(huì)受限。同時(shí)，基層全科醫(yī)生缺乏分段式的目標(biāo)管理促進(jìn)計(jì)劃。研究表明，持續(xù)性地學(xué)習(xí)有利于激發(fā)全科醫(yī)生對(duì)學(xué)科保持好奇心，也有助于全科醫(yī)生反思回顧臨床實(shí)踐進(jìn)而精進(jìn)診療水平［26］。但是由于醫(yī)療衛(wèi)生資源地域分配的不均衡，農(nóng)村與偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層全科醫(yī)生缺乏高水平的專業(yè)知識(shí)與臨床技能學(xué)習(xí)渠道，這不僅限制了醫(yī)生的個(gè)人發(fā)展，降低了日常工作的積極性，也不利于滿足當(dāng)?shù)鼗颊呓】敌枨?。同時(shí)，基層全科醫(yī)生“工學(xué)矛盾”突出，采用脫產(chǎn)培訓(xùn)、外出進(jìn)修的方式并不現(xiàn)實(shí)。

3.8 基層全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)支持有待完善（支持）

公共政策具有價(jià)值取向，雖然在各級(jí)政府的支持下，我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)、縣域統(tǒng)籌、對(duì)口幫扶等各項(xiàng)政策已形成了一定的集合效應(yīng)，但是配套的社會(huì)宣傳、編制支持、執(zhí)業(yè)支撐等各方政策支持力度還有提升空間，并且尚未通過立法保障政策的權(quán)威性和穩(wěn)定性。

總體來看，目前我國(guó)基層全科醫(yī)生崗位吸引力明顯不足，尤其是相比于同機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生，全科醫(yī)生?！坝貌簧稀薄傲舨蛔　薄皼]發(fā)展”，諸多調(diào)查表明我國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生從事全科醫(yī)療工作的意愿較低，社會(huì)大眾對(duì)基層全科醫(yī)生的認(rèn)可度不高，并且在職基層全科醫(yī)生的工作滿意度不高，多出現(xiàn)職業(yè)倦怠與離職意愿等現(xiàn)象。

4 對(duì)策建議

4.1 多方合力共創(chuàng)全科醫(yī)學(xué)理念推廣和學(xué)科發(fā)展的新路徑（認(rèn)識(shí)）

國(guó)際上，全科醫(yī)學(xué)正以一種更廣泛的方式看待健康，從心理、社會(huì)、文化和存在主義的角度處理健康問題［27］。當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)所面臨的來自外部社會(huì)環(huán)境的挑戰(zhàn)僅靠衛(wèi)生健康行業(yè)的努力并不能完全解決，還需要“以人為本、以家庭為單位、促進(jìn)全人群健康”的全科醫(yī)學(xué)理念真正成為全社會(huì)擁護(hù)的發(fā)展共識(shí)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，報(bào)考基層全科醫(yī)生崗位的原因如果是志愿服務(wù)基層人民、向往醫(yī)學(xué)及醫(yī)生職業(yè)或曾經(jīng)的就醫(yī)經(jīng)歷鼓舞，則對(duì)履約期滿留在基層有正向影響［28］。因此，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科理念及價(jià)值的宣傳，將正面宣傳覆蓋至群眾、醫(yī)務(wù)人員與相關(guān)機(jī)構(gòu)和院校，有利于提升人民群眾對(duì)基層全科醫(yī)生的認(rèn)知水平與信任度。為此，有關(guān)部門和行業(yè)組織（學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)）等應(yīng)以更加開放的姿態(tài)探索科學(xué)、民主、多元、高效的議事機(jī)制，例如召集國(guó)內(nèi)的全科醫(yī)學(xué)專家及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各方的利益相關(guān)者進(jìn)行圓桌會(huì)議，從全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的供需雙方及管理者、教育者的角度共同尋找創(chuàng)新解決方案，舉全社會(huì)之力促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展［29］。

4.2 進(jìn)一步完善全科醫(yī)學(xué)教育與研究體系（教育）

在專業(yè)建設(shè)上，應(yīng)大力推進(jìn)全科與?？浦g的專業(yè)化分工，使全科醫(yī)學(xué)自身的獨(dú)特性得以更好地發(fā)展［30］。對(duì)于基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)來說，理論知識(shí)和臨床實(shí)操技能是基層全科醫(yī)生的“地基”，而全科醫(yī)學(xué)理念則是助力基層全科醫(yī)生上升的“階梯”。全科醫(yī)生作為患者健康的“守門人”，要具備投身于基層的大愛精神和主動(dòng)開展持續(xù)性照顧的工匠精神。在培養(yǎng)體系建設(shè)上，可以在明確基層全科醫(yī)生工作定位和特點(diǎn)的基礎(chǔ)上開展培養(yǎng)需求調(diào)查，有針對(duì)性地設(shè)置課程并及時(shí)調(diào)整，使得對(duì)基層全科醫(yī)生的教育以需求為導(dǎo)向，形成分層遞進(jìn)的多維度培養(yǎng)體系，逐步實(shí)現(xiàn)基層全科醫(yī)生的同質(zhì)化培養(yǎng)。在學(xué)歷教育上，醫(yī)學(xué)生是未來全科醫(yī)學(xué)研究發(fā)展的主力軍，應(yīng)使醫(yī)學(xué)生盡早接觸全科醫(yī)學(xué)，在教學(xué)中滲透對(duì)學(xué)生全科思維、操作技術(shù)和科學(xué)研究能力的培養(yǎng)，并增加溝通技巧、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)德教育等人文素質(zhì)類和醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)的課程，此外還應(yīng)在院校教育中加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)生心理狀態(tài)的關(guān)注［31］，例如設(shè)立心理疏導(dǎo)課或訴求反饋平臺(tái)，提升其在實(shí)踐中的抗壓能力并保持良好的心理狀態(tài)，幫助其完善自我角色定位和職業(yè)認(rèn)同。在畢業(yè)后教育上，一方面需加強(qiáng)對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)；另一方面，帶教師資教學(xué)能力和研究素質(zhì)的建設(shè)還需加強(qiáng)。建議充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的評(píng)估認(rèn)證職能，形成常態(tài)化基地評(píng)估認(rèn)證機(jī)制和全國(guó)統(tǒng)一基地認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行，從而培養(yǎng)具備崗位勝任力的師資力量。

4.3 進(jìn)一步完善基層全科醫(yī)生聘用和編制管理方式（聘任）

基層機(jī)構(gòu)可以實(shí)行員額管理，根據(jù)編制床位、業(yè)務(wù)量等動(dòng)態(tài)調(diào)整員額總量，建立編制周轉(zhuǎn)池，將事業(yè)單位的閑置空余編制集中后，向基層全科醫(yī)生崗位定向定量投放。引導(dǎo)編制保障方式以保“人”向保“崗”、?！柏?zé)任”轉(zhuǎn)變。同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理人員要適時(shí)轉(zhuǎn)變?nèi)瞬庞^念，應(yīng)看到非編制人員作為中堅(jiān)力量，發(fā)揮著與正式在編人員同樣重要的作用，公平對(duì)待正式在編人員與非編制人員。努力縮小正式在編人員與非編制人員在薪資報(bào)酬和晉升機(jī)會(huì)等方面的差距，采用“競(jìng)爭(zhēng)上崗”“同崗?fù)辍钡确绞綖榉蔷幹迫藛T創(chuàng)造更好的機(jī)會(huì)和發(fā)展空間。

4.4 進(jìn)一步明確基層全科醫(yī)生職業(yè)定位（使用）

基層全科醫(yī)生不只是患者健康的“守門人”，也是醫(yī)?？刭M(fèi)“守門人”。研究表明，提升基層全科醫(yī)生的質(zhì)量對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的上漲具有抑制作用，反之，如果全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)范和水平欠佳，則可能導(dǎo)致更多醫(yī)療資源的消耗，產(chǎn)生更多的衛(wèi)生費(fèi)用。例如英國(guó)的全科醫(yī)生通過遵守英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)（NHS）的相關(guān)政策和規(guī)定來負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買與費(fèi)用管理，其優(yōu)勢(shì)在于：（1）全科醫(yī)生在一線工作，最了解患者需求以及可獲取的服務(wù)；（2）全科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)使得其能夠?qū)ζ渌t(yī)生的服務(wù)提出挑戰(zhàn)和疑問；（3）臨床醫(yī)生和管理者的共生關(guān)系使得全科醫(yī)生和管理者的工作效率遠(yuǎn)超過各自獨(dú)立工作［32］。一方面，可進(jìn)一步探索基層全科醫(yī)生的職業(yè)定位和服務(wù)模式，嘗試引入醫(yī)療保險(xiǎn)政策作為撬動(dòng)基層全科醫(yī)生職業(yè)吸引力提升的杠桿。另一方面，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，全科醫(yī)學(xué)整合了以患者為中心的臨床醫(yī)學(xué)、精神和社會(huì)援護(hù)，包含健康咨詢、疾病的早期發(fā)現(xiàn)及慢性病的處理、康復(fù)措施的引進(jìn)等，應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)政策，明確基層全科醫(yī)生工作的功能定位，通過對(duì)服務(wù)內(nèi)容的分層規(guī)范給予基層全科醫(yī)生以患者需求為導(dǎo)向、彈性擴(kuò)展公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的權(quán)利。

4.5 進(jìn)一步完善基層全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制（激勵(lì)）

可通過上浮基層績(jī)效工資的基準(zhǔn)線，或?yàn)樵谄h(yuǎn)地區(qū)工作的全科醫(yī)生提供額外工資補(bǔ)貼、安置補(bǔ)助和年度獎(jiǎng)金等，保證全科醫(yī)生平均收入穩(wěn)步提升，并與縣（市）級(jí)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師收入相銜接。應(yīng)持續(xù)改善農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的生活條件，確保各有關(guān)部門共同合作，綜合考慮基層全科醫(yī)生生活當(dāng)中的子女教育、衛(wèi)生、電力、住房、通信保障和支持，以滿足基層全科醫(yī)生的工作和生活平衡需要［33］。建議允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在完成基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生任務(wù)目標(biāo)后，經(jīng)考核合格，將所需費(fèi)用扣減后的結(jié)余用于激勵(lì)基層全科醫(yī)生，建立符合我國(guó)基層全科醫(yī)生服務(wù)現(xiàn)狀的激勵(lì)機(jī)制，以減少其職業(yè)倦怠。

4.6 完善基層全科醫(yī)療醫(yī)生職稱評(píng)審機(jī)制（評(píng)價(jià)）

隨著我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的完善及教育水平的提高，基層全科醫(yī)生更應(yīng)重視其職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。職業(yè)發(fā)展是吸引醫(yī)學(xué)人才加入基層全科醫(yī)生隊(duì)伍的主要原因，是提高基層全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的核心因素［34］，而職稱則是衡量基層全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)的直接指標(biāo)［35］?；鶎尤漆t(yī)生的崗位職責(zé)與專科醫(yī)生崗位職責(zé)有較大差異性，因此，政府或衛(wèi)生行政部門在完善基層全科醫(yī)生職稱評(píng)定制度時(shí)，應(yīng)明確基層全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的區(qū)別，在職稱評(píng)審環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)其工作性質(zhì)與工作內(nèi)容做相應(yīng)的調(diào)整。評(píng)聘指標(biāo)的設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)基層全科醫(yī)生崗位特征單獨(dú)設(shè)定，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)課題、論文等科研指標(biāo)，指標(biāo)設(shè)計(jì)更多地向醫(yī)療服務(wù)傾斜，體現(xiàn)指引性，包含數(shù)量指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)，兼顧過程與結(jié)果，如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度、家庭醫(yī)生簽約率等。并建議同等職稱基層全科醫(yī)生與專科醫(yī)生享有一致待遇。增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中、高級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位比例，保障基層全科醫(yī)生能獲得與自身水平相匹配的學(xué)習(xí)和交流進(jìn)修機(jī)會(huì)，穩(wěn)步提升自身綜合素質(zhì)，優(yōu)化職業(yè)發(fā)展，改善基層全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景。

4.7 加大高水平繼續(xù)教育的提供力度（發(fā)展）

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏壓力和有效競(jìng)爭(zhēng)的工作環(huán)境，容易滋生惰性并造成厭工情緒和低成就感，不利于基層全科醫(yī)生個(gè)人成長(zhǎng)與發(fā)展，從而產(chǎn)生離職傾向［36］。因此，應(yīng)加大繼續(xù)教育力度，進(jìn)一步提高在崗基層全科醫(yī)生的診療水平和工作規(guī)范性。一是持續(xù)的職業(yè)發(fā)展，可以考慮建立農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)臨時(shí)帶班計(jì)劃，聘請(qǐng)其他醫(yī)生到該地區(qū)進(jìn)行短期工作，保證當(dāng)?shù)蒯t(yī)生參與繼續(xù)教育培訓(xùn)的時(shí)間或是以線上及線下相結(jié)合的學(xué)習(xí)方式幫助基層全科醫(yī)生提高其執(zhí)業(yè)能力；二是人才的動(dòng)態(tài)管理，考慮到醫(yī)生的職業(yè)生涯發(fā)展期望和規(guī)律，可以對(duì)畢業(yè)后的全科醫(yī)生開放學(xué)術(shù)兼職崗位為其職業(yè)發(fā)展提供有效通道；三是團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)建設(shè)，通過建立學(xué)習(xí)型組織、拓展區(qū)域間合作可以為基層全科醫(yī)生創(chuàng)造自我提升的機(jī)會(huì)，以鼓勵(lì)其階段性發(fā)展個(gè)人臨床和研究興趣。

4.8 監(jiān)督多方政策落地并做好可持續(xù)的政策評(píng)估與完善（支持）

招聘、激勵(lì)、使用、評(píng)價(jià)等方面的政策優(yōu)惠雖然是吸引人才、影響人才選擇全科醫(yī)學(xué)崗位的重要抓手，但想要真正留住人才，必須保證這些優(yōu)惠政策能真正落到實(shí)處，并建立評(píng)估機(jī)制為政策的提升指引方向。澳大利亞全科醫(yī)療激勵(lì)計(jì)劃（PIP）由全民醫(yī)療保險(xiǎn)代表衛(wèi)生部門實(shí)施監(jiān)管，設(shè)立第三方獨(dú)立監(jiān)管組織統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)以提升基層全科醫(yī)生待遇水平［37］，從而落實(shí)激勵(lì)政策，提高基層全科醫(yī)生的工作滿意度及積極性，降低其離職意愿。針對(duì)政策的可持續(xù)發(fā)展，可以根據(jù)評(píng)估機(jī)制確定評(píng)估實(shí)施方案并善用系列優(yōu)惠政策的評(píng)估結(jié)果，堅(jiān)持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向不斷提升基層全科醫(yī)生優(yōu)惠政策的實(shí)效性。

5 討論與展望

本文構(gòu)建的以人才發(fā)展機(jī)制為導(dǎo)向的“基層全科醫(yī)生—崗位吸引力”模型內(nèi)容完整，結(jié)構(gòu)合理，并充分與“認(rèn)可-選擇-留用”崗位設(shè)計(jì)路徑相匹配（圖2）。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)崗位吸引力的定義主要體現(xiàn)在心理意愿和行為表現(xiàn)兩方面，即“吸引”和“留住”人才。“吸引”人才是指外部求職者主動(dòng)選擇該崗位的過程；“留住”人才則指在崗職工感受到的崗位滿足自身需求的實(shí)際水平從而留在崗位［38］。個(gè)體對(duì)某一崗位的認(rèn)同程度應(yīng)是崗位吸引力的前期體現(xiàn)，更是個(gè)人選擇該崗位的前置條件，對(duì)從事職業(yè)和崗位的認(rèn)可能使員工的工作投入和主動(dòng)性增強(qiáng)［39］。因此，本研究圍繞人才發(fā)展階段“認(rèn)識(shí)-教育-招聘-使用-激勵(lì)-評(píng)價(jià)-發(fā)展-支持”8 個(gè)維度構(gòu)建的“基層全科醫(yī)生-崗位吸引力”模型可以進(jìn)一步劃分為以下3 個(gè)階段：一是認(rèn)可崗位，認(rèn)可崗位取決于個(gè)人對(duì)該崗位的職業(yè)認(rèn)同感，是個(gè)人職業(yè)發(fā)展的起點(diǎn)，更是決定其能否可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力源；二是選擇崗位，這取決于在薪酬福利與職業(yè)發(fā)展方面獲得的保障；三是留任崗位，這取決于崗位是否能夠保持、激勵(lì)和發(fā)展在職全科醫(yī)生［40］。選擇崗位取決于個(gè)體在薪酬福利、職業(yè)發(fā)展等方面所能獲得的保障，表現(xiàn)為全科醫(yī)生愿意選擇到基層醫(yī)療崗位中的行為。由于個(gè)體普遍傾向于選擇那些與其特質(zhì)相匹配的職業(yè)［41］。因此，選擇崗位是基層全科醫(yī)生在認(rèn)可崗位后做出的行為延伸，是崗位吸引力的中期表現(xiàn)；基層全科醫(yī)生留任取決于崗位是否能夠保持、激勵(lì)和發(fā)展在職全科醫(yī)生，是崗位吸引力的后期表現(xiàn)，也是對(duì)認(rèn)可與選擇的絕對(duì)肯定。本研究突破了以往從基層全科醫(yī)生的崗位滿意度和勝任力角度研究其崗位發(fā)展的局限，充分考慮了人才所處的各發(fā)展階段特點(diǎn)，通過階段性現(xiàn)狀分析提出了提升基層全科醫(yī)生崗位吸引力的具體路徑，在后續(xù)的研究中將采用問卷調(diào)查、半結(jié)構(gòu)化訪談等實(shí)證性研究方法對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，并進(jìn)一步探索“基層全科醫(yī)生-崗位吸引力”模型要素之間的影響機(jī)制。

作者貢獻(xiàn)：武寧提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，全程參與研究，對(duì)論文負(fù)責(zé)；黨媛參與研究，撰寫研究論文，負(fù)責(zé)最終版本修訂；曾程參與研究，負(fù)責(zé)論文起草；史穆然負(fù)責(zé)核實(shí)數(shù)據(jù)；王小源負(fù)責(zé)圖片的編輯、整理；常鴻飛負(fù)責(zé)研究資料的收集與整理；李宗友對(duì)研究思路提出建議，修改、完善研究方案，對(duì)文章進(jìn)行修改、完善。

本文無利益沖突。